Introducción

El embarazo es para la mujer el periodo de máxima vulnerabilidad, por lo que se requieren cuidados integrales, ya que estos repercuten en el desenlace del embarazo y en la salud futura del recién nacido¹. El diagnóstico de depresión perinatal frecuentemente es desestimado por los profesionales de la salud y pocas veces es tomado en cuenta en la planeación de políticas en salud¹. Por ello, realizar una revisión sustancial de la evidencia epidemiológica existente sobre depresión perinatal puede sensibilizar en el tema.

Definición de depresión perinatal

La depresión perinatal es un problema de salud pública que es necesario atender para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal asociada a este padecimiento². Se encuentran algunas referencias ya en los escritos de Hipócrates (469-337 a.C.), de Joao Rodrigues de Castelo Branco (1511-1568) y de Luis de Mercado (1531-1611)³-⁶. Durante los siglos XVI-XVII, la depresión perinatal se asoció a filicidio³,⁷, y para principios del siglo XX ya se diferenciaba claramente si los síntomas depresivos se presentaban antes, durante o posterior al embarazo.

Durante el siglo XX, la tristeza, la psicosis y la melancolía se consideraban parte de la depresión posparto. Sin embargo, hoy se consideran afecciones diferentes y forman parte del diagnóstico diferencial⁸. A finales del siglo XX, con el desarrollo de la salud mental como campo de estudio, fue necesario recolectar datos estadísticos para homogenizar las definiciones de los trastornos. Así, en 1952 se publicó el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la American Psychiatric Association, como complemento de la sexta edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-6), la cual corresponde a la versión en español de la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) publicada por la Organización Mundial de la Salud y que tuvo su origen en la Lista de causas de muerte de 1893.

En cuanto a los trastornos depresivos, el DSM-IV TR no hacía una clara definición de la depresión perinatal y se utilizaban los mismos criterios para definir el trastorno depresivo mayor (TDM) de la población general. El TDM presentó muy pocos cambios con respecto al DSM-5, el cual lo define según los siguientes criterios:

Aún en la actualidad, la depresión perinatal se describe con diferentes nombres, dependiendo del momento en que se presenta: depresión prenatal y depresión posparto. Sin embargo, el término «depresión perinatal» hace referencia a ambos periodos. La depresión perinatal se define como la ocurrencia de un TDM durante el embarazo o después del nacimiento o de la adopción de un bebé¹³. Hasta el DSM-5 se describió como «TDM con inicio en el periparto», haciendo énfasis en que el 50% de los trastornos depresivos posnatales en realidad tienen su inicio durante el periodo antenatal, por lo que utilizar el término «periparto» sería lo más adecuado. Por ello, el diagnóstico debe ser considerado desde el inicio del embarazo y hasta 1 año posterior al parto⁹,¹³.

En cuanto a la CIE-10, la depresión perinatal se clasifica en dos grandes categorías:

Distribución poblacional de la depresión perinatal

La depresión perinatal es multifactorial y afecta cualquier tipo de parto y número de gestación¹¹. Las estadísticas son heterogéneas y dependen del país, la institución y el autor que las publica. Ello puede deberse a la diversidad de criterios utilizados, al momento y la ventana de tiempo que evalúan, al subdiagnóstico o a una falta de sensibilización y capacitación de los profesionales de la salud y de educación para la salud en la población general. En todo el mundo, la prevalencia de depresión antenatal va del 7-15% en los países con altos ingresos económicos al 19-25% en aquellos con bajos a medianos ingresos económicos¹⁵. En cuanto a la depresión posnatal, su prevalencia en los países con altos ingresos es del 10-15%, de aproximadamente el 20% en los de bajos a medianos ingresos y tan alta como del 30% en los países asiáticos¹⁵-¹⁷. En México, se estima que un 30.7% de las mujeres sufren depresión en algún momento del embarazo y hasta 1 año después del parto¹⁸,¹⁹. Habitualmente, la sintomatología se inicia a las 6-12 semanas posparto y tiene una duración de 7 meses⁸,²⁰. Hasta en el 50% de estas mujeres se identifica algún trastorno del sueño²⁰,²¹.

Langan y Goodberg²² identificaron los siguientes factores de riesgo: antecedente de depresión (odds ratio [OR]: 29.0), miedo al parto (OR: 3.8), tabaquismo (OR: 3.25), adolescencia (OR: 3.14), ser madre soltera (OR: 2.86), bajo nivel socioeconómico (OR: 2.59), edad ≥ 40 años (OR: 1.41), violencia doméstica (OR: 3.1), ansiedad materna (OR: 2.7), embarazo no deseado (OR: 1.41) y diabetes gestacional (OR: 2.29). Por su parte, Blom et al²³ identificaron otros factores de riesgo: preeclampsia (OR: 2.58), hospitalización durante el embarazo (OR: 2.25), cesárea de emergencia (OR: 1.53) y complicaciones neonatales (OR: 1.56). Y en mujeres mexicanas se han identificado, además de los anteriores: educación secundaria (OR: 5.61), desempleo (OR: 3.57), abortos (OR: 2.56), bajo apoyo social (OR: 5.76), eventos vitales estresantes (OR: 3.95), depresión prenatal (OR: 2.84), baja resiliencia (OR: 3.05)²⁴; violencia (OR: 3.9)²⁵; recién nacido mujer (OR: 2.38), miedo al parto (OR: 2.11)²⁶; estrés prenatal (OR: 5.80), estrés durante el parto (OR: 7.71), mala relación de pareja (OR: 7.03)²⁷; y número de embarazos (OR: 2.3)²⁸.

Rochat et al.²⁹ describieron como sintomatología depresiva prevalente: estado de ánimo deprimido o pérdida del interés o del placer (21.10%), estado de ánimo deprimido más pérdida del interés o del placer (50.46%), cambios en el apetito o en el peso corporal (97.5%), fatiga (63.3%), cambios en la capacidad de concentrarse (54.13%), trastornos del sueño (53.21%), culpa excesiva o inapropiada (53.21%), agitación o retraso psicomotor (41.28%) e ideación suicida (27.52%).

Los primeros 3 meses posparto son el periodo de mayor vulnerabilidad en la mujer³⁰, por lo que se recomienda atención en los siguientes síntomas de alarma: quejas psicosomáticas, cansancio, dolores diversos, solicitud repetida de ayuda, tristeza y preocupación constante, o miedo³¹,³².

Carga de enfermedad por depresión perinatal

En la actualidad, no existen métricas específicas para la depresión perinatal, pues estas se incluyen en las correspondientes a la población general. En 1990, los trastornos depresivos fueron la cuarta causa de discapacidad en el mundo, ascendiendo al tercer lugar en 2017³³. En el año 2000 se reportaron 6582 muertes secundarias a trastornos depresivos. En cuanto a las métricas comparadas de 1990 con respecto a 2000, se observó un incremento en la estimación de años vividos con discapacidad del 10.7% al 12.1%, además de un incremento en los años de vida ajustados por discapacidad del 3.7% al 4.46%. Del mismo modo, existen diferencias epidemiológicas por regiones, pues la carga por trastornos depresivos en África es tan baja como el 1.2% y en América Latina tan alta como del 8.9%. En los países con bajos a medianos ingresos económicos, los años de vida ajustados por discapacidad son del 4.1%³⁴.

La depresión perinatal produce un costo social elevado por los gastos en salud que representa y por el desempleo, el ausentismo laboral y la pérdida de productividad global que conlleva. Para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, el gasto en salud por trastornos mentales puede llegar hasta el 4% del producto interior bruto nacional. El retraso en su atención puede llevar al infanticidio o al suicidio, siendo esta la principal causa de muerte materna durante el primer año posparto¹⁵,³⁵. Otros factores que pueden incrementar los gastos en salud son el aborto espontáneo, la prematuridad, la preeclampsia, las complicaciones obstétricas, el bajo peso al nacer y las complicaciones neonatales³⁶-³⁹. El TDM frecuentemente afecta el vínculo madre-hijo³⁷. También, los hijos de madres deprimidas tienen mayor riesgo de desarrollar problemas emocionales o trastornos mentales en la infancia y la vida adulta¹²,⁴⁰,⁴¹.

Determinantes sociales y depresión perinatal

Los determinantes de la salud mental favorecen o afectan de manera directa o indirecta la salud mental materna⁴². Por ello, el medio ambiente adverso, la contaminación, la pobreza, la malnutrición, el consumo de drogas, el estrés o el excesivo trabajo físico pueden afectar negativamente la salud mental y física de la mujer y del feto⁴³. Fisher et al.⁴⁴ identificaron como factores protectores la educación superior (OR: 0.5), tener una pareja con empleo (OR: 0.3) y los cuidados posparto por un familiar o persona de confianza (OR: 0.4). Dentro de los determinantes sociales se identificaron el bajo acceso a los servicios de salud, los bajos ingresos y las dificultades financieras (OR: 2.1), pertenecer a una minoría étnica o religiosa (OR: 2.1), la adicción en la pareja (OR: 1.96), la violencia intrafamiliar (OR: 1.1), la unión polígama (OR: 7.7), el insuficiente apoyo social o familiar (OR: 2.8) y vivir en un área rural (OR: 2.1)⁴⁴. En la literatura nacional se describen, además, la minimización de la sintomatología por la paciente, la familia o el personal de salud, el abandono de la pareja por separación o divorcio, la falta de redes de apoyo, el antecedente de abuso físico, emocional o sexual, la mala relación familiar y la dificultad para el cuidado de otros hijos³¹,⁴⁴-⁴⁶.

Estrategias de prevención

Para disminuir la morbimortalidad por depresión perinatal es fundamental³¹:

Se han descrito buenos resultados con las siguientes estrategias: creación de áreas especializadas en salud mental perinatal (OR: 0.30)⁴⁷, visitas domiciliarias (OR: 0.71), seguimiento telefónico (OR: 0.36), coaching interactivo (OR: 0.41), psicoterapia individual y grupal cognitivo-conductual (OR: 0.51), intervenciones psicoeducativas madre-hijo (OR: 0.47) y realización de actividad física (OR: 0.49)²,²²,⁴⁸.

En México, a pesar de que se cuenta con la guía Prevención, diagnóstico y manejo de la depresión prenatal y posparto en el primero y segundo niveles de atención (2014), ésta no especifica los mecanismos para su implementación y, desafortunadamente, su utilidad para la planeación de recursos y la implementación de las estrategias necesarias es limitada. Hasta el momento, la única estrategia global es la educación en todos los niveles¹⁸.

Conclusiones

En México, la prevalencia de depresión perinatal sólo es conocida por las investigaciones realizadas por diversos autores, principalmente en instituciones de salud mental, y la mayoría de los hospitales gineco-obstétricos no cuentan con áreas para la atención de la salud mental perinatal. Por lo tanto, el problema podría ser más grave en comparación con lo que se publica⁴⁹. Los estudios reflejan métricas limitadas y poco representativas de la población general. Para mejorar el flujo de información es necesario eficientar el sistema de referencia-contrarreferencia entre instituciones que brindan atención obstétrica e instituciones especializadas en salud mental, además de la optimización del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica para la creación de estrategias y acciones que permitan producir información epidemiológica útil para la salud mental pública.

Uno de los primeros pasos que podría considerarse es la inclusión de sistemas activos de detección de depresión perinatal, en particular en unidades maternofetales, neonatales y de consulta externa obstétrica. Se recomienda el uso de instrumentos de tamizaje validados previamente, como la Edinburgh Postnatal Depression Scale⁵⁰. Así, no sólo se identificaría oportunamente el trastorno mental, sino que, al anexarse el resultado en los expedientes clínicos, mejorarían las estadísticas hospitalarias.