Introducción

La fuga anastomótica (FA) es una de las complicaciones más temidas en cirugía digestiva. A pesar de los avances en las técnicas anastomóticas, la monitorización posoperatoria y el diagnóstico, su incidencia y sus consecuencias no han cambiado durante los últimos 50 años. La FA puede tener repercusiones en los pacientes en cuanto a mortalidad y morbilidad a corto y largo plazo. Muchos cirujanos consideran que la FA es el mayor desafío en la cirugía digestiva¹.

Desde 1991 se han introducido más de 50 definiciones de fuga (dehiscencia) anastomótica, sin que haya una ampliamente aceptada. En 2015, un grupo internacional de expertos en cirugía gastrointestinal, denominado International Multispecialty Anastomotic Leak Global Improvement Exchange (IMAGInE), definió en consenso la fuga anastomótica en cualquier parte del tracto digestivo como un «defecto de la integridad en una unión quirúrgica entre dos vísceras huecas con comunicación entre el compartimiento intraluminal y extraluminal», clasificándola en A, B o C según las necesidades terapéuticas de la FA¹,².

La incidencia de FA es variable (1-24%) dependiendo del tipo de anastomosis realizada y a qué nivel del tracto digestivo³.

Dentro de su fisiopatología se menciona con frecuencia la disminución del flujo sanguíneo, ya que ocasiona una perfusión intestinal deficiente, aunque no ha sido probado debido a que la detección de una perfusión inadecuada en el transcurso de la cirugía es complicada⁴.

El diagnóstico es sencillo al observar la salida de material intestinal a través del drenaje o de la herida quirúrgica; sin embargo, puede ser un signo tardío y es de gran importancia tener un diagnóstico temprano para un tratamiento exitoso y así disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad⁵. La capacidad del cirujano de predecir una fuga antes o poco después de la cirugía es muy baja (sensibilidad del 38-62% y especificidad del 46-52%)⁶, por lo que se han buscado marcadores bioquímicos para su diagnóstico temprano, antes de la aparición de signos sistémicos del paciente, incluso antes de la leucocitosis, como la proteína C reactiva y la procalcitonina; sin embargo, tienen altos valores predictivos negativos (89-97%), baja sensibilidad y bajos valores predictivos positivos².

La tomografía computarizada contrastada con medio hidrosoluble es el estudio de imagen más usado para el diagnóstico de FA, pero la literatura no es concluyente en cuanto a que sea lo mejor (sensibilidad del 74,3% frente al 68% sin contraste)⁷.

Hay estudios, la gran mayoría en pacientes con cirugía colorrectal, que han descrito múltiples factores de riesgo para que se presente una FA, como los relacionados con el paciente, el entorno hospitalario, la experiencia del cirujano y la técnica quirúrgica, entre otros⁸.

El propósito de este estudio fue analizar los factores de riesgo que llevaron a los pacientes a presentar una FA en cirugía electiva en nuestro centro hospitalario.

Método

Se realizó un estudio observacional y retrospectivo en el que se recabaron los expedientes de los pacientes que fueron sometidos a una anastomosis intestinal de manera electiva en un hospital de segundo nivel en un periodo de 10 años, de enero de 2007 a enero de 2017. Se incluyeron en forma consecutiva todos los pacientes a partir de 18 años de edad, sin distinción de sexo, que fueron intervenidos quirúrgicamente de anastomosis intestinal mecánica o manual, con y sin FA, que contaban con expediente clínico completo para la extracción de las variables de interés. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años, con cirugía de urgencia y los sometidos a una anastomosis intestinal con expediente clínico que no presentaba todas las variables de interés.

Se hicieron dos grupos, uno con los pacientes que no presentaron FA y otro con los que sí la presentaron. Se siguió la definición de FA del grupo IMAGInE. Las variables categóricas y sus definiciones fueron la edad en años desde el nacimiento hasta el momento de la cirugía; el sexo, conforme a los caracteres sexuales externos para su atribución fenotípica como masculino o femenino; las toxicomanías, por referencia del paciente de ser usuario de compuestos químicos adictivos y nocivos para la salud (específicamente tabaco, alcohol o drogas como cocaína y otras); la comorbilidad, por la presencia de otras afecciones que pudieran condicionar o agravar la patología (neumopatía, nefropatía, hepatopatía, cardiopatía, neoplasia, diabetes o hipertensión); la causa, determinada por la patología que originó la intervención para realizar la anastomosis (trauma, neoplasia o patología benigna abdominal); la localización, conforme a la situación anatómica donde se realizó la anastomosis, considerada como alta o baja; la técnica, manual o mecánica, del procedimiento quirúrgico realizado para la anastomosis; la preparación intestinal, determinada por la utilización de Macrogol/NaHCO3/HCl/KCl, enema de fosfato sódico, enema jabonoso, picosulfato de sodio o desconocido; y el drenaje, condicionado por la utilización al término de la cirugía de anastomosis de Penrose, drenaje de silicón con presión negativa baja, drenaje de plástico con presión negativa alta o ninguno.

Para comparar las variables categóricas se utilizó la prueba χ² y se estimó la razón de momios (RM), con intervalo de confianza del 95%. Se utilizó la prueba t de Student para las variables numéricas.

Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS v25 y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron 64 pacientes que cumplieron los criterios, de los cuales 7 (10.9%) presentaron FA, con una edad media de 49.3 ± 9 años, y 57 (89.1%) no tuvieron fuga, con una edad media de 44.2 ± 18 años. No se encontró diferencia significativa en cuanto a sexo (p = 0.109) y edad (p = 0.463).

Los factores de riesgo asociados a fuga anastomótica fueron el uso de cocaína (RM: 22.4; p = 0.030), alcohol (RM: 0.19; p = 0.096), neoplasia (RM: 20.63; p = 0.008) y terapia neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia para cáncer de recto (RM: 42; p = 0.003). En cuanto a la preparación mecánica intestinal, el uso de picosulfato de sodio con ácido cítrico y óxido de magnesio tuvo significancia estadística (RM: 89.4; p = 0.001). La localización de la anastomosis colorrectal baja (cuando se realizó a 8 cm o menos del margen anal) resultó ser un factor de riesgo (RM: 2.47; p = 0.410), pero no significativo; el tipo de anastomosis término-terminal fue un mayor factor de riesgo (RM: 9.55; p = 0.037). El uso de drenaje cerrado de aspiración leve también fue un factor de riesgo, aunque no significativo (RM: 2.55; p = 0.662) (Tabla 1).

Los pacientes que presentaron FA tuvieron en promedio 8.2 más días de estancia hospitalaria, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001).

En cuanto a la mortalidad, falleció un paciente (14.3%) con FA (RM: 26.54; p = 0.109) y ninguno de los que no tuvieron FA.

Discusión

La anastomosis intestinal es un procedimiento quirúrgico que se realiza frecuentemente por el cirujano, y la FA es una de las complicaciones más temidas por sus altas tasas de morbimortalidad. Generalmente se presenta durante los primeros 7 días después de la cirugía, pero existen reportes de que puede ocurrir hasta 30 días después de la realización de una anastomosis².

En nuestro estudio, de los 64 pacientes que se sometieron a anastomosis intestinal, 7 (10.9%) presentaron FA; resultados similares a los del estudio de Pacheco et al.⁹, en el que encontraron una tasa de FA del 10.7%. Sin embargo, contrastan con el estudio de Konishi et al.¹⁰, quienes reportan un porcentaje de fuga del 2.8%. En nuestra revisión de la literatura vemos que estos porcentajes varían del 1% al 24%³.

De los factores de riesgo, la neoplasia fue la etiología más común asociada a FA (p = 0.008), y aún más cuando los pacientes fueron sometidos a terapia neoadyuvante (p = 0.003); desafortunadamente, en el estudio no se documentó el tiempo transcurrido entre la finalización de este tratamiento y la realización de la cirugía. Nuestros resultados estuvieron acorde con los del estudio de Konishi et al.¹⁰, quienes mencionan que la cirugía oncológica se asocia directamente con el desenlace de la FA, así como con el pronóstico de los pacientes que presentan esta complicación con esta patología como etiología primaria en cuanto a recurrencia local de la enfermedad tumoral.

Respecto a las toxicomanías como factor de riesgo, 2 (28.6%) pacientes con FA presentaban tabaquismo, resultado que concuerda con el estudio de Midura et al.¹¹, en el que de 13,684 pacientes 520 (3.8%) presentaron FA, y de estos el 27.3% eran fumadores crónicos. Dentro de las toxicomanías como factor de riesgo, en nuestro estudio se encontró el uso de cocaína en 2 (28.6%) pacientes que presentaron FA. En nuestra revisión de la literatura no encontramos ningún estudio que lo relacione como factor de riesgo, pero está comprobada la alteración que ocasiona la cocaína en la circulación mesentérica, como infartos viscerales, isquemia intestinal y colitis isquémica desde 3 hasta 48 horas después de su uso, además de los efectos de vasoconstricción en las membranas del endotelio y el incremento en la agregación plaquetaria que lleva a la formación de trombos arteriolares en la circulación intestinal¹². Ante esta aseveración es indudable que el uso crónico de cocaína puede considerarse como factor de riesgo por la disminución del aporte sanguíneo en el sitio de la anastomosis, produciendo alteración en la cicatrización y la consiguiente fuga anastomótica. Ahora bien, si hacemos hincapié en el estudio de Peacock et al.¹³, en el que encontraron una prevalencia global de un 0.35% (0.27-0.46) de personas de 15 a 64 años de edad que consumieron cocaína durante 12 meses antes del estudio realizado, representando un número considerable, tomando en cuenta que, al ser ilegal, no todas las personas declaran su uso, siendo esta prevalencia subregistrada, por lo que habrá que poner énfasis en este dato.

La preparación intestinal como factor de riesgo estadísticamente significativo (p = 0.001 con picosulfato de sodio) tiene similitud con lo publicado por Kumar et al.¹⁴, que a la vez comentan que la preparación mecánica del colon repercute directamente en la anastomosis por realizarse con agentes osmóticos que acumulan líquido en la zona, provocando edema de asas intestinales, por lo que recomiendan solamente la preparación con antibióticos intraluminales.

En adición, en nuestro estudio se evidenció que los pacientes con FA muestran una clara diferencia estadísticamente significativa en cuanto a prolongación de la estancia hospitalaria (p < 0.001), aumentando los costos del paciente, así como el riesgo de infecciones. Estos resultados son similares a los del estudio de Gessler et al.¹⁵, quienes manifiestan que los pacientes con FA tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada, incrementando así la mortalidad asociada hasta el 5%, comparada con el 0.6% en los pacientes sin FA.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sexo, edad y localización de la anastomosis, aunque las anastomosis bajas fueron mas susceptibles de presentar FA: de 24 pacientes a quienes se realizó anastomosis baja, 4 presentaron FA, representando el 57.1% de los 7 que presentaron FA, y en cambio, de 28 pacientes a quienes se realizó una anastomosis término-terminal, 6 presentaron FA, representando la gran mayoría (85.7%), con significancia estadística (p = 0.037). Estos datos guardan relación con los resultados de los estudios de Trencheva et al.¹⁶ y Bannura et al.¹⁷, quienes reportaron que la localización de las anastomosis, principalmente las bajas y las término-terminales, son un factor de riesgo para dehiscencia. En su estudio, Park et al.¹⁸ obtuvieron resultados similares a los nuestros, aunque ellos encontraron que el sexo masculino tuvo mayor riesgo de FA con significancia estadística, lo cual atribuyen a la dificultad en el manejo del intestino por la estrechez pélvica en este sexo, por lo que proponen efectuar una desfuncionalización selectiva en ciertos pacientes con una ostomía de protección, estableciéndose en los últimos años como un factor independiente de riesgo de FA, y agregándolo en su score preoperatorio predictivo para FA colorrectales.

En nuestro estudio no se evaluó como factor de riesgo el estado nutricional del paciente, ya que el universo de estudio fueron los pacientes programados con cirugía electiva, por lo que todos contaban con un perfil nutricional dentro de parámetros normales, aunque estudios como el de Silva-Godínez et al.³ y el de Gutiérrez-Rangel et al.¹⁹ han demostrado que la hipoalbuminemia y un índice de masa corporal bajo no se asocian de manera estadísticamente significativa con el desarrollo de FA.

Nuestro estudio, a pesar de ser de un periodo de 10 años, tuvo sus limitaciones por ser retrospectivo y unicéntrico; sin embargo, los resultados obtenidos son comparables con los de la literatura internacional, llamando la atención el uso de cocaína como factor de riesgo estadísticamente significativo.

Conclusiones

Los factores de riesgo asociados a la presencia de FA encontrados en este estudio concuerdan con los reportados en la literatura mundial, sobresaliendo la cirugía oncológica, el tratamiento neoadyuvante y la preparación mecánica. Un factor de riesgo que se debe tomar en cuenta en estudios posteriores es el uso de cocaína, de preferencia prospectivos y multicéntricos, pues si bien el número de casos en nuestro estudio fue pequeño, tuvo significancia estadística, y el número de consumidores en todo el mundo es considerable.