Introducción

Las lesiones quísticas esplénicas son raras, con una incidencia reportada del 0.07%¹. Según su etiología y sus características histológicas se clasifican en tipo 1, quistes primarios (verdaderos) con componente epitelial, y tipo 2, quistes secundarios (pseudoquistes) sin componente epitelial²,³. Los quistes verdaderos pueden dividirse en parasitarios (clásicamente por Echinococcus granulosus) y no parasitarios. Morgenstern realizó la subdivisión de los no parasitarios en neoplásicos (hemangioma y linfangioma) y congénitos (epidermoide, dermoide y endodermoide)⁴. Los de tipo 2, con la denominación de pseudoquistes, constituyen el 80% de todos los quistes esplénicos, y se originan por trauma, absceso, hemorragia, infarto, degeneración o inflamación⁵. Los cambios hormonales en el embarazo contribuyen a los infartos esplénicos⁶. Clínicamente su presentación es asintomática en la mayoría de los casos; por otra parte, puede haber síntomas inespecíficos o menores relacionados con el efecto de masa, como dolor de abdomen superior, saciedad temprana, náusea y vómito⁷.

En el presente trabajo realizamos la descripción del primer caso de pseudoquiste esplénico masivo en una paciente embarazada reportado en México, su diagnóstico y su tratamiento.

Caso clínico

Mujer de 26 años con embarazo de evolución normal, de 16 semanas de gestación, quien se presentó en el servicio de cirugía del Hospital General de Zacatecas Luz González Cosió con antecedente de hipotiroidismo diagnosticado desde la infancia, gesta 2, cesáreas 1, asintomática, sin antecedente de traumatismo, con hallazgo incidental durante un ultrasonido de una lesión quística de grandes dimensiones dependiente del bazo. En la exploración física se observó aumento de volumen en el hipocondrio izquierdo, esplenomegalia de 13 cm por debajo del reborde costal, y el resto del abdomen blando y no doloroso. Se realizó una resonancia magnética de abdomen en la que se evidencio una lesión intraparenquimatosa quística dependiente del bazo, de 25 × 18 × 10 cm, con alta intensidad en T2 (Fig. 1). Las pruebas de laboratorio reportaron trombocitopenia leve (132,000 plaquetas/ml) por hiperesplenismo. Un equipo multidisciplinario integrado por ginecólogos, hematólogos y cirujanos generales discutieron su manejo. Se decidió cirugía electiva por tratarse de una lesión de gran tamaño, y por parte de hematología se indicó la vacunación para encapsulados 2 semanas previas al evento quirúrgico. Se realizó una esplenectomía abierta mediante incisión subcostal izquierda y se encontró un quiste esplénico de grandes dimensiones (26 × 19 × 11 cm), violáceo, con adherencias firmes al diafragma, el duodeno, el estómago y el colon (Fig. 2). El tiempo quirúrgico total fue de 1 hora y 20 minutos. La evolución posoperatoria fue satisfactoria, sin complicaciones. Se realizó un ultrasonido obstétrico posquirúrgico para evaluar el bienestar fetal. Fue dada de alta al día siguiente del evento quirúrgico. El examen histológico reveló un pseudoquiste esplénico (Figs. 3-4).

Figura 1 Resonancia magnetica del bazo en la que se observa una imagen de características quísticas en T2. A: corte coronal. B: corte axial. 

Figura 2 Imagen macroscópica del bazo: ovoide, violáceo, de superficie lisa despulida con áreas amarillentas, de 26 × 19 × 11 cm y un peso de 2,960 g. 

Figura 3 Vista panorámica: se aprecian la serosa (flecha), una zona de aspecto colagenizado (*), el bazo residual con áreas hemorrágicas (**), una zona fibrosa colagenizada (***) y una capa de elementos inflamatorios de tipo histiocitoide (****). 

Figura 4 Zona interna del pseudoquiste con elementos de tipo histiocitoide que tiñen de color marrón en su citoplasma y corresponden a hemosiderina; estas células se denominan hemosiderófagos. No muestra revestimiento epitelial (Vista a 40 ×). 

Discusión

Hasta la actualidad se han reportado en la literatura médica mundial 14 casos de quistes esplénicos en pacientes embarazadas⁸-²¹. En México solo hay tres reportes de pseudoquistes esplénicos: el primero de Rodríguez Paz y Carreón²² en 2004, el segundo de Beauregard-Ponce²³ en 2006 y el tercero de Grube-Pagola, et al.²⁴ en 2010. No existe ningún caso reportado en México de una paciente embarazada. Demográficamente prevalece la presentación en mujeres²⁵. La mayoría de los pacientes son asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos, como dolor abdominal, bazo palpable, náusea y vómito⁷. El diagnóstico es incidental, la mayoría de las veces durante un ultrasonido en el que se observa una imagen quística bien definida sin reforzamiento interno. El diagnóstico puede ser complementado por resonancia magnética, en la que se observa una intensidad igual a la del agua en la modalidad T2. En las mujeres embarazadas son los estudios de imagen de elección recomendados²⁶. La tomografía computarizada puede reservarse como alternativa; la exposición a radiación ionizante se puede reducir a < 50 mGy, de modo que los efectos sobre el feto sean insignificantes²⁷. El examen histológico sigue siendo el método de elección para determinar su etiología²⁶.

Clásicamente, el abordaje quirúrgico de referencia para los quistes esplénicos ha sido la esplenectomía abierta, debido a la creciente comprensión de las funciones hematológicas e inmunológicas del bazo. Se han desarrollado otras técnicas: fenestración, marsupialización y cistectomía parcial, y cistectomía total con esplenectomía parcial²⁸. Las vacunas preoperatorias para la neumonía por Streptococcus, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae son cruciales, así como una estricta cobertura antibiótica posoperatoria para las esplenectomías totales²⁹.

Este es el primer caso reportado en México de una paciente embarazada con diagnóstico de pseudoquiste esplénico probablemente secundario a infarto en gesta previa, que se abordó de forma multidisciplinaria, valorada por ginecología y hematología, y que fue sometida a esplenectomía abierta de manera exitosa.

Conclusiones

Los pseudoquistes esplénicos son lesiones infre cuentes cuyo interés radica en lo excepcional de su aparición. Deben considerarse en el diagnóstico diferencial de las tumoraciones en el hipocondrio izquierdo. Los hallazgos histopatológicos son fundamentales para el diagnóstico definitivo. Enfatizamos la importancia del manejo multidisciplinario de los pacientes.