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Introducción
La enfermedad cerebral aneurismática tiene especial importancia en la morbimortalidad internacional. La incidencia mundial es de aproximadamente el 6%, siendo mayor en población asiática. De los pacientes que sufren una rotura aneurismática, aproximadamente el 30% fallecerán, el 30% tendrán secuelas neurológicas importantes y el 30% serán socialmente funcionales. Los aneurismas paraclinoideos ocupan un importante lugar debido a la dificultad técnica, por lo cual se han buscado opciones terapéuticas, entre ellas el manejo endovascular y el abordaje transnasal endoscópico1; este último solo se recomienda en casos bien seleccionados y que por medio de otras técnicas tengan un mayor riesgo de complicaciones.
Caso clínico
Mujer de 43 años con cefalea progresiva de 2 semanas de evolución asociada a galactorrea y unos valores de prolactina de 32.5 ng/ml. En la exploración física no se observan datos de focalidad neurológica. Se realizó una angiotomografía (Fig. 1) y por los hallazgos se realizó una angiografía cerebral, que fue diagnóstica (Fig. 2). Se programó para clipaje de aneurisma con abordaje endonasal endoscópico y se utilizó un clip recto de 7 mm (Fig. 3) con controles angiográficos transquirúrgicos (Fig. 4), así como control proximal con balón a nivel de la arteria carótida petrosa. Presentó una elevación transquirúrgica de los volúmenes urinarios con respuesta adecuada a la desmopresina. Se realizó control angiográfico posquirúrgico que mostró la exclusión total de la lesión vascular (Fig. 5). La paciente continuó con una evolución favorable y sin complicaciones posquirúrgicas.
Figura 1 Angiotomografía de cráneo. A: corte coronal. B: corte axial. Se observa una imagen sacular con dimensiones de 6.4 × 4.9 mm en el segmento paraclinoideo de la arteria carótida interna derecha.
Figura 2 Angiografía preoperatoria en proyección anteroposterior y reconstrucción de 360°, que muestra una lesión vascular (flecha) en el segmento paraclinoideo.
Figura 3 Vista endoscópica que muestra la lesión vascular en el centro de la imagen y el quiasma óptico en la parte superior, así como la posición del clip y la exclusión del aneurisma.
Discusión
Con el auge de los procedimientos endovasculares se han buscado opciones alternativas para las lesiones vasculares de díficil acceso2. El clipaje endonasal requiere amplios conocimientos anatómicos y habilidades quirúrgicas excepcionales por la dificultad del control proximal que se requiere para ofrecer una cirugía segura. Se considera este abordaje como mínima invasión y su ventaja con respecto a otros abordajes es la exposición total del domo del aneurisma, así como de su cuello y, sobre todo, las arterias perforantes adyacentes; además, permite la manipulación cerebral transquirúrgica y una recuperación clínica más «cómoda»3.
Los aneurismas paraclinoideos cobran importancia quirúrgica debido a su complejidad técnica y difícil acceso por abordaje abierto4. En los aneurismas localizados en segmentos paraclinoideos (oftálmicos inferiores, hipofisarios y segmento cavernoso) y cuando la disposición del domo sea medial puede ser mejor opción el abordaje endonasal, al contrario que en los aneurismas en la circulación posterior, que pueden presentar mayor dificultad quirúrgica5.
Conclusiones
La anatomía de las arterias hipofisarias superiores es compleja y su intervención se favorece con la visualización directa asistida por abordajes endoscópicos endonasales para una adecuada exposición de la zona periquiasmática, y es primordial el control vascular para mantener la adecuada perfusión de los tejidos6. El abordaje endonasal para el manejo de los aneurismas paraclinoideos es una opción adecuada en caso de lesiones que por otras vías de acceso sean difíciles de manipular y se incremente el riesgo de rotura transquirúrgica; sin embargo, es necesario un entrenamiento especializado para ofrecer un manejo quirúrgico seguro.
