Introducción

El bazo errante se define como un bazo fuera de su posición habitual o en un estado ptósico, generalmente hacia el abdomen inferior¹, debido a anomalías congénitas en los ligamentos suspensores esplénicos. Tiene una incidencia inferior al 0.2% en pacientes sometidos a esplenectomía¹. Su complicación más frecuente es la torsión del hilio esplénico, con la consecuente isquemia que lleva a infarto esplénico. El vólvulo pancreático se produce cuando el tejido pancreático gira sobre el ligamento esplenorrenal durante la torsión esplénica. Son pocos los casos de bazo errante asociado a vólvulo pancreático publicados en la literatura y ninguno asociado a una hernia lumbar¹-⁴.

Describimos el caso de un bazo errante que se presentó como infarto esplénico y vólvulo pancreático, en asociación con una hernia de Grynfelt-Lesshaft y antecedente de traumatismo abdominal.

Caso clínico

Mujer de 43 años con antecedente de laparoscopia diagnóstica 5 años antes debido a un accidente automovilístico, en la que se evidenció una lesión hepática de grado II. Acude a consulta de urgencias por dolor abdominal de 1 semana de evolución. Se encontró taquicárdica, con una tumoración palpable en el mesogastrio de 20 cm, móvil, dolorosa, sólida. También se evidenció aumento de volumen en la región lumbar derecha, reducible, la cual refiere apareció semanas después del traumatismo sufrido 5 años antes. La tomografía computarizada contrastada muestra el bazo migrado al mesogastrio, con esplenomegalia, torsión del hilio esplénico hacia el lado izquierdo, datos de infarto esplénico, vólvulo pancreático y una hernia lumbar del triángulo superior derecho de contenido intestinal sin datos de complicación (Fig. 1). Se realiza laparotomía exploradora, en la que se observa un bazo de gran tamaño, con doble rotación sobre el hilio y el ligamento gastroesplénico, causando un vólvulo de la porción distal de la cola del páncreas que condiciona isquemia. Se realizaron esplenectomía, pancreatectomía distal y herniorrafia con puntos simples, cerrando el defecto de la fascia transversal, afrontando el oblicuo interno y el cuadrado lumbar, y se colocó una malla de polipropileno con recubrimiento de hidrogel bioabsorbible intraperitoneal (Fig. 2). La paciente curso el posoperatorio sin complicaciones.

Figura 1 A: bazo de gran tamaño en posición anterior, con áreas hipodensas sugestivas de infarto. Defecto herniario en el triángulo lumbar superior con contenido intestinal, sin datos de complicación. B: corte coronal en el que se aprecia una hernia lumbar. C: vólvulo de la cola del páncreas. D: «signo del giro», patognomónico de torsión de hilio esplénico. 

Figura 2 A-B: se aprecian el bazo, el hilio esplénico y el ligamento gastroesplénico con doble rotación hacia la izquierda. C-D: defecto herniario lumbar antes y después de la reparación. 

Discusión

La presentación clínica del bazo errante varía desde un hallazgo incidental, una tumoración abdominal y hasta un abdomen agudo⁵,⁶. El 67% de los pacientes se presentan con una masa abdominal en la exploración física⁷. El dolor abdominal puede ser crónico intermitente o agudo intenso, debido a la torsión del pedículo esplénico que causa congestión esplénica, tensión capsular e isquemia, hasta progresar al infarto esplénico⁷,⁸. La tomografía computarizada contrastada es el estudio de elección, pues permite visualizar la posición del bazo y evidenciar el «signo de giro» (Fig. 1 D), específico de la torsión del hilio esplénico⁹. También detecta si hay compromiso de estructuras adyacentes, como en este caso, en el que se apreció un vólvulo pancreático (Fig. 1 C), y de igual manera afecciones asociadas o de otros órganos, como la hernia lumbar concomitante (Fig. 1 A y B). El tratamiento quirúrgico del bazo errante depende del contexto clínico y puede variar desde solo esplenopexia hasta esplenectomía en caso de infarto esplénico. Si existe compromiso de la cola del páncreas, la pancreatectomía distal es el procedimiento de elección¹,³,⁸,¹⁰,¹¹. La asociación de bazo errante infartado con afección de otras estructuras es inusual, por lo que encontrar un vólvulo pancreático es sumamente raro¹⁰,¹¹. La estrecha relación del hilio esplénico y el páncreas facilita que la torsión del bazo sobre su eje vascular condicione movilización de la cola del páncreas, tal como ocurrió en este caso, en el que el ligamento gastroesplénico giró sobre el eje vascular atrapando junto a los vasos esplénicos un segmento de la cola del páncreas, causando el vólvulo pancreático, el infarto de la cola pancreática y el infarto esplénico, con necesidad de realizar una resección parcial de la cola del páncreas y una esplenectomía.

La hernia de Grynfelt-Lesshaft se define como una protrusión de los contenidos intraperitoneales o extraperitoneales a través de un defecto en la pared abdominal posterolateral en el triángulo lumbar superior, y fue descrita por Lesshaft en 1870 y Grynfelt en 1886. Se han reportado alrededor de 300 casos en la literatura¹². En lo que respecta a su tratamiento, se recomienda realizar plastia con cierre del defecto herniario y colocación de algún tipo de malla¹²,¹³. En nuestro caso, la plastia se realizó por vía transabdominal, con el cierre del defecto y la colocación de la malla de doble capa en el mismo tiempo quirúrgico, lo cual no es la conducta habitual, pero dado el caso y la realización de una laparotomía media para resolver el bazo errante se optó por hacerlo a través de este mismo abordaje, obteniendo buenos resultados y sin necesidad de realizar un segundo tiempo quirúrgico. Únicamente se han reportado dos casos de bazo errante con vólvulo pancreático en los que se realizó resección de la cola del páncreas¹¹,¹⁴. Es evidente la relación que existe entre el traumatismo y la aparición de la hernia, pero no está tan clara la relación entre el bazo errante y el traumatismo previo o el procedimiento quirúrgico. Es importante un alto índice de sospecha en pacientes con esta afección para brindar un tratamiento adecuado según la presentación clínica.