Introducción

La cirugía refractiva ha tenido una evolución continua en los últimos años con el propósito de obtener mejores resultados y la menor probabilidad de complicaciones, como ojo seco¹, ² o ectasias corneales posoperatorias³-⁵.

Una de las técnicas más novedosas en cirugía refractiva es la SMILE (Small Incision Lenticule Extraction), que ofrece las ventajas de disminuir el riesgo de las complicaciones antes mencionadas⁶,⁷.

El propósito del presente estudio es evaluar los hallazgos mediante microscopía confocal en pacientes operados de SMILE y determinar la exactitud del espesor del lentículo estromal y la profundidad de la interfaz estromal planeados en comparación con los medidos.

Método

Treinta ojos de 15 pacientes (8 mujeres y 7 hombres) fueron sometidos bajo consentimiento informado a cirugía refractiva mediante la técnica SMILE. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que fueran candidatos a cirugía refractiva con la técnica de SMILE⁶, y se excluyeron los no candidatos para la técnica y aquellos con cirugía ocular previa. El promedio de edad fue de 29.1 ± 5.1 años (rango: 21-37) y el promedio del equivalente esférico preoperatorio fue de −7.16 ± 2.58 dioptrías. El procedimiento se realizó con el sistema de láser de femtosegundos (VisuMax^®, Zeiss, Oberkochen, Germany) y con la técnica habitual de SMILE⁷. El tratamiento posoperatorio consistió en tobramicina más dexametasona tópica (Tobradex^®, Alcon, Texas, USA) a razón de una gota cuatro veces al día por 2 semanas y lubricante (Systane^®, Alcon, Texas, USA) cada 2 horas por 1 mes.

El promedio planeado para la creación de espesor del lentículo estromal fue de 102.3 ± 25.7 mm y el promedio de la profundidad planeada de la interfaz corneal para la creación del lentículo por el sistema de láser de femtosegundos fue de 113.7 ± 8.2 mm.

Se realizó examen de microscopía confocal in vivo a todas las córneas de todos los pacientes antes la cirugía de SMILE y al mes del posoperatorio con microscopio confocal de hendidura (Confoscan 4, Fortune Technologies, Vigonza, Italy). En cada examen de microscopía confocal se obtuvo una secuencia de imágenes digitalizadas (JPEG) mediante cuatro rastreos consecutivos del espesor corneal total, siendo un rastreo equivalente a la obtención de imágenes de endotelio a epitelio, es decir, de posterior a anterior. Se utilizó el dispositivo de anillo Z (Confoscan, Fortune Technologies, Italy), que mantiene el contacto con la córnea, para así poder obtener mediciones de espesor confiables, evitando el movimiento anteroposterior del globo ocular.

Las imágenes fueron capturadas automáticamente en el disco duro de una computadora para su análisis.

Se evaluaron los hallazgos morfológicos en el posoperatorio de las estructuras corneales y se compararon con los del preoperatorio.

Se midió la diferencia entre el espesor del lentículo planeado y el espesor del lentículo medido en el posoperatorio mediante la resta del espesor total corneal preoperatorio y postoperatorio con el programa Navis v. 3.5.0. (NIDEK, Multi-Instrument Diagnostic System, Japan).

Se comparó la profundidad de la interfaz corneal para la creación del lentículo planeada con la profundidad obtenida de esta, mediante la localización de dicha interfaz estromal, identificada por la presencia de partículas hiperreflécticas en el estroma corneal, mediante el programa Navis v. 3.5.0.

Resultados

En todos los pacientes fue posible realizar la microscopía confocal antes y después de la cirugía. El epitelio y el endotelio corneales fueron de características morfológicas normales en el posoperatorio en todas las córneas evaluadas (Fig. 1).

Figura 1 A: fotografía de microscopía confocal del endotelio corneal al mes del postoperatorio de SMILE, en la cual se observan características morfológicas normales (340 × 255 μm). B: fotografía de microscopía confocal del epitelio superficial al mes del posoperatorio de SMILE, en la cual se observan características morfológicas normales (340 × 255 μm). 

En cuanto al plexo nervioso subepitelial, se encontró ausente en todas las córneas operadas (Fig. 2).

Figura 2 A: fotografía de microscopía confocal del plexo nervioso subepitelial de la córnea previa a la cirugía de SMILE, en la cual se observan características morfológicas normales (340 × 255 μm). B: fotografía de microscopía confocal del plexo nervioso subepitelial de la córnea al mes del posoperatorio de SMILE, en la cual se evidencia su ausencia (340 × 255 μm). 

En todos los casos fue posible localizar y evaluar la interfaz del lentículo estromal, al encontrar partículas hiperreflécticas en esa porción del estroma corneal. Dichas partículas se apreciaron en cantidad abundante y de múltiples dimensiones (Fig. 3).

Figura 3 Fotografía de microscopía confocal de la interfaz estromal de la córnea al mes del posoperatorio de SMILE, en la cual se observan abundantes partículas hiperreflécticas de diferentes dimensiones (340 × 255 μm). 

Se encontraron queratocitos activados tanto en la porción inmediatamente anterior a la interfaz estromal como en la porción justo posterior a esta en la profundidad del estroma corneal (Fig. 4).

Figura 4 Fotografía de microscopia confocal de la porción justo posterior a la interfaz estromal en la profundidad del estroma de la cornea, en la que se observan múltiples queratocitos activados (340 x 255 μm). 

El lentículo planeado fue de 102.3 ± 25.7 mm y el lentículo medido en el posoperatorio fue de 104.2 ± 29.9 mm en promedio; la diferencia entre ambos no fue estadísticamente significativa (p = 0.73, prueba t de Student).

La profundidad planeada en la córnea de la interfaz para la creación del lentículo por el sistema de láser de femtosegundos fue de 113.7 ± 8.2 mm, y la profundidad medida en el posoperatorio fue de 120.5 ± 17.3 mm en promedio; la diferencia entre ambas tampoco resultó estadísticamente significativa (p = 0.058, prueba t de Student).

Discusión

En el presente estudio se encontró que el epitelio y el endotelio corneales son de características morfológicas normales después del procedimiento de SMILE, lo que coincide con otras técnicas de cirugía refractiva, como LASIK (Laser in Situ Keratomileusis)⁸.

Por otra parte, la técnica de cirugía refractiva SMILE ofrece la expectativa de producir menos complicaciones de ojo seco, debido a una menor disminución transitoria del plexo nervioso subepitelial en comparación con la que se ha reportado para técnicas anteriores, como PRK (Photorefractive Keratectomy) y LASIK⁸-¹⁰. En contraste, la técnica de SMILE sustenta que al ser más profunda la interfaz en el estroma corneal, comparada con LASIK, dicha disminución transitoria del plexo nervioso subepitelial es menor¹¹,¹². En referencia a lo anterior, estudios previos mediante microscopía confocal han reportado que existe una mejor recuperación en la densidad del plexo nervioso subepitelial en los pacientes operados con SMILE que en los operados con LASIK, en seguimientos de hasta 3 meses¹³,¹⁴. En el presente estudio encontramos la ausencia del plexo nervioso subepitelial en el posoperatorio de SMILE, de forma muy semejante a lo ya ampliamente reportado para PRK y LASIK⁸-¹⁰,¹⁵; no obstante, esto puede deberse a que solo se hizo una evaluación mediante microscopía confocal al mes del posoperatorio de SMILE.

La presencia de activación de queratocitos es un hallazgo constante en cirugía refractiva con PRK, LASIK, Epi-LASIK y SMILE, debido a la cicatrización que presenta el estroma corneal, ya sea por el efecto del corte de la interfaz corneal como por la respuesta a la ablación del estroma mediante el láser excímer⁸,⁹,¹⁵-¹⁸; por tal motivo, es de esperar el hallazgo de activación de queratocitos en las porciones anterior y posterior a la interfaz corneal con la técnica de SMILE.

En cuanto al riesgo de aparición de ectasias secundarias como complicación de la cirugía refractiva en todas sus variantes, es ampliamente conocido que depende, en buena parte, tanto del espesor corneal que se pierde por la ablación corneal (como sucede en PRK y en LASIK) como de la profundidad de la interfaz corneal que se crea (como sucede en LASIK)⁴,¹⁹,²⁰. En el caso de la técnica de SMILE existen los dos factores: se genera una interfaz a determinada profundidad y se pierde espesor de estroma mediante la extracción del lentículo estromal⁶,⁷. Por ello, es esencial conocer a qué profundidad del estroma corneal se crea la interfaz y el espesor del lentículo estromal que se extrae. En el presente estudio se encontró que no existe diferencia estadísticamente significativa en la profundidad planeada de la interfaz corneal comparada con la que se encontró mediante microscopía confocal en el postoperatorio, y tampoco en el espesor del lentículo estromal planeado en comparación con el medido. La técnica de SMILE resultó ser exacta y los valores preoperatorios que establece el sistema de femtosegundos fueron confiables.

Conclusiones

El presente estudio provee evidencia sobre la semejanza de los hallazgos por microscopía confocal entre las técnicas SMILE, LASIK y PRK en cuanto a la denervación transitoria del plexo nervioso subepitelial y la activación de queratocitos, así como respecto a la interfaz en el estroma corneal. También se pudo demostrar la exactitud de las mediciones del espesor de lentículo estromal y de la profundidad de la interfaz estromal en SMILE.