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Cirugía y cirujanos

versión On-line ISSN 2444-054Xversión impresa ISSN 0009-7411

Cir. cir. vol.89 no.4 Ciudad de México jul./ago. 2021  Epub 03-Nov-2021

https://doi.org/10.24875/ciru.21000017 

Cartas al editor

Alteraciones de la coagulación y marcadores de trombofilia en un paciente con SARS-CoV-2, diabetes tipo 2, hipotiroidismo y flebitis de miembro pélvico izquierdo

Coagulation disorders and thrombophilia markers in a patient with SARS-CoV-2, type 2 diabetes, hypothyroidism and phlebitis of the left pelvic limb

Sergio A. Ramírez-García1 

Diana García-Cruz2 

Nory O. Dávalos-Rodriguez2 

Sabina López-Toledo1 

Santiago Landeta-Velázquez3 

José Domínguez-Rodas4 

Luis J. Flores-Alvarado2 

Melecio H. Juárez-Pérez1 

Carlos E. Cabrera-Pivaral5  * 

1Instituto de Nutrición, Universidad de la Sierra Sur, Sistema de Universidades Estatales de Oaxaca (SUNEO), Miahuatlán de Porfirio Díaz, Oaxaca. México

2Departamento de Biología Molecular y Genómica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco. México

3Laboratorio Estatal de Salud Pública, Servicios de Salud del Estado de Oaxaca, Oaxaca. México

4Servicios Médicos Profesionales, A.C. Miahuatlán de Porfirio Díaz, Oaxaca. México

5Departamento de Salud Pública, CUCS, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco. México


Al editor:

Retomamos con gran interés el trabajo de Carrillo-Esper R, et al.1 en el cual se hace una revisión de las alteraciones de la coagulación en los pacientes con SARS-CoV-2. En el manejo del paciente con diabetes tipo 2 cobra importancia por la resistencia a la insulina, que conduce a un estado proinflamatorio y protrombótico, potenciando la tormenta de citocinas, así como la inmunotrombosis, a través de una resistencia endocrina múltiple2. En este sentido, presentamos el caso de un varón de 55 años, normotenso, con diabetes tipo 2 de 8 años de evolución, originario de la región de la Sierra Sur, Oaxaca, que desarrolló neumonía por SARS-CoV-2 (confirmado por reacción en cadena de la polimerasa y secuenciación; variante▲382 en ORF1a). Presentaba obesidad de grado I e hipotiroidismo por dishormonogénesis, y fue hospitalizado con fenotipo clínico tipo 1 y saturación de oxígeno del 86%. Durante su estancia hospitalaria, se le detectó en el ultrasonograma Doppler de miembro pélvico un trombo superficial en la rama dorsal lateral de la vena safena externa izquierda, con sistema venoso profundo permeable. Se determinaron los biomarcadores para diabetes, inflamación y trombosis (Tabla 1). Su manejo se inició con control de la glucemia con insulina de acción rápida hasta normalizarla en valores de 70-100 mg/dl, y se mantuvo posteriormente con insulina glargina (40 UI por la mañana) y lispro (10 UI por la mañana y por la noche). El hipotiroidismo se controló con levotiroxina (100 mg/24 h). La neumonía se manejó con ivermectina (6 mg/8 h) los primeros 3 días y durante 14 días adicionalmente con dexametasona (8 mg/24 h), azitromicina (500 mg/24 h), hidroxicloroquina (400 mg/12 h de inicio, dos dosis, y posteriormente 200 mg/12 h) y nitazoxanida (500 mg/12 h). Se instaló nefrocardioprotección y tromboprofilaxis con dapagliflozina (10 mg/24 h), ácido acetilsalicílico (100 mg/24 h) y enoxaparina sódica (60 mg/24 h, subcutánea). El paciente se dio de alta a los 18 días con saturación de oxígeno del 96%, temperatura de 36.5 °C y ARN del SARS-CoV-2 negativo. El paciente ciertamente tiene carga genética para diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina, con genotipos heterocigotos para los SNV en ELMO1 y ATM y VNTR's en ATXN2 y ATXN33, que conducen a coagulopatía, estado proinflamatorio vascular, hiperfibrinólisis (Fig. 1)4, potenciada por el genotipo I/D de la enzima convertidora de angiotensina y protrombina 20210 homocigoto A, obesidad, dislipidemia, valores elevados del factor de Von Willebrand y fibrinógeno, que explican en conjunto la aparición de la trombosis superficial de la safena, no descrito en pacientes con SARS-CoV-2. Consideramos que, además del dímero D, la interleucina 6 y la ferritina (por debajo del punto de corte en el paciente) que reportan Carrillo-Esper R, et al1 como biomarcadores de la coagulopatía, son complementarios los marcadores genéticos de trombofilia y de inflamación analizados, así como las variantes en los genes CBS, VKORC1 y SERPING1, ya que por docking tienen alta afinidad por ORF7a del SARS-CoV-24,5. La respuesta al tratamiento del paciente radicó en el manejo inicial del control glucémico y del hipotiroidismo, y en que es portador de un genotipo viral con menor afinidad por la hemoglobina.

Tabla 1 Marcadores genéticos y bioquímicos al ingreso del paciente con SARS-CoV-2 

Marcadores genéticos Genotipo Riesgo
Mutación en el factor V Leiden, F5 G1691A G/G Normal
Polimorfismo de protrombina en 20210, F2 G20210A A/A Riesgo de hipercoagulabilidad
Polimorfismo MTHFR C677T C/T Normal
Polimorfismo MTHFR A1298C A/A Normal
Polimorfismo Ins/del intrón 16 del gen para la enzima convertidora de angiotensina I (ECA-1 I/D) I/D Riesgo secundario, proinflamatorio vascular, condicionante de hiperfibrinólisis, aumenta ECA-1, ECA-2 y la angiotensina II en plasma
Polimorfismo (CAG) n en el exón 1 del gen para la ataxina 2 (ATXN2). 22/25 Los alelos largos (>22) o cortos (<22) están ligados a resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, incremento del número de eritrocitos y del volumen corpuscular medio. así como hipercoagulabilidad
Polimorfismo (CAG) n en el exón 10 del gen para la ataxina 3 (ATXN3) 25/30 La ataxina 3 participa en la respuesta ante infecciones virales Los alelos largos (12-44) se asocian a hiperinsulinemia, diabetes tipo 2 y valores elevados de factor de crecimiento insulínico tipo 1
Polimorfismo SNV rs11212617 del gen ATM, T>G T/G El estado heterocigoto se asocia con resistencia a la insulina, desarrollo de diabetes tipo 2 e inadecuada reparación vascular El estado homocigoto T se vincula a la respuesta al tratamiento con metformina
Polimorfismo SNV rs1345365 del gen ELMO1, G>A G/A El estado heterocigoto se asocia con rasgos del síndrome metabólico y es proinflamatorio vascular El estado homocigoto AA es protector contra el desarrollo de diabetes tipo 2
Estudios de laboratorio y bioquímicos Nivel Interpretación
Proteína C 109.42% Normal (testigo 102.4)
Antitrombina III 96.12% Normal (testigo 94.56)
Factor VII 144.60% Normal (testigo 132.6%)
Factor de Von Willebrand 189.74% Incrementado (testigo 125.6)
Tiempo parcial de tromboplastina tisular 26/31.3 s Normal, radio 0.89
Tiempo de protrombina 11.8/11.8 s Normal, radio 0.96
Dímero D 1001 mg/l Incrementado, aumento de la gravedad
Fibrinógeno 1001 mg/dl Incrementado
Ferritina 931 ng/ml Incrementada
Interleucina 6 36 pg/ml Normal
Colesterol total basal en ayuno de 8 h. 227 mg/dl Incrementados (normal 100-240)
Triglicéridos totales en ayuno de 8 h 399 mg/dl Incrementados (normal 35-160)
Glucosa sérica basal en ayuno de 8 h 270 mg/dl Incrementada (normal<100 mg/dl)
Hemoglobina glucosilada 10.5% Buen control metabólico 5.5-6-8%, medio 6.8-7.1% y pobre>7.6%
Aspartato aminotransferasa 72 UI/l Incrementada
Alanina aminotransferasa 98 UI/l Incrementada
Lactato deshidrogenasa 121 UI/l Normal
Lactato sérico 1.28 mg/dl Normal
Bilirrubina total 0.8 mg/dl Normal
Bilirrubina indirecta 0.2 mg/dl Normal
Bilirrubina directa 0.6 mg/dl Normal
Biometría hemática:
Leucocitos 6.68 Normal
Eritrocitos millones/mm3 Normal
Linfocitos 4.85 miles/ml Ligeramente aumentados
Hemoglobina 8.7% Normal
Hematocrito 13.4 mg/dl Normal
Plaquetas 42.1% 383,000 miles/ml Normal
Gasometría:
pH 7.47 Alcalosis respiratoria compensada
pCO2 28.1 mmol/l
pO2 60.9
HCO3 20 mEq/l−3
Déficit de base
Azoados séricos:
Urea 28.1 mg/dl Normales
Nitrógeno ureico 13 mg/dl
Creatinina 0.8 mg/dl
Electrolitos séricos:
Sodio 136 mEq/l Normales
Potasio 4.7 mEq/l

Figura 1 Participación de los marcadores genéticos analizados en la coagulopatía por SARS-CoV-2 en el paciente con diabetes tipo 2. ATM: gen de la ataxia telangiectasia; ATXN2: gen de la ataxina 2; ATXN3: gen de la ataxina 3; CID: coagulación intravascular diseminada; ELMO1: gen dedicador de la citocinesis y alargamiento celular tipo 1; EVC: enfermedad vascular cerebral; IFN-g: interferón gamma; IL: interleucina; MTHFR: gen de la metilentetrahidrofolato reductasa; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; TVS: trombosis venosa superficial. 

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Fundación Mexicana de Enfermedades Genéticas y Medicina Genómica, AC y al Laboratorio Estatal de Salud Pública, Servicios de Salud, Oaxaca, por el financiamiento de los estudios del paciente.

Bibliografía

1. Carrillo-Esper R, Melgar-Bieberach RE, Jacinto SA, Tapia M, Campa AN. Alteraciones de la coagulación en COVID-19. Cir Cir. 2020;88:787-93. [ Links ]

2. Godínez SA, Valerdi L. Obesidad:resistencia endocrina múltiple. Revista de Endocrinología y Nutrición. 2012;20:152-68. [ Links ]

3. Feng Q, Miao Y, Ge J, Yuan Y, Zuo Y, Qian L, et al. ATXN3 positively regulates type I IFN antiviral response by deubiquitinating and stabilizing HDAC3. J Immunol. 2018;201:675-87. [ Links ]

4. Flores LJ, Ramirez-Garcia SA, Candelario G. Acute pyelonephritis:the clot unfolds, evidence than supports complex nature of the renal vein thrombosis;therapeutical implications. Brain Disord Ther. 2015;4:168. [ Links ]

5. Holcomb D, Alexaki A, Hernandez N, Laurie K, Kames J, Hamasaki-Katagiri N, et al. Potential impact on coagulopathy of gene variants of coagulation related proteins that interact with SARS-CoV-2. bioRxiv. 2020;2020.09.08.272328. [ Links ]

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

FinanciamientoFundación Mexicana de Enfermedades Genéticas y Medicina Genómica, AC, y Laboratorio Estatal de Salud Pública, Servicios de Salud, Oaxaca.

Recibido: 08 de Enero de 2021; Aprobado: 03 de Febrero de 2021

* Correspondencia: Carlos E. Cabrera-Pivaral Sierra Mojada 950 Col. Independencia C.P. 44340, Guadalajara, Jal., México E-mail: cabrerapivaral@prodigy.net.mx

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Creative Commons License Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Published by Permanyer. This is an open ccess article under the CC BY-NC-ND license