Introducción

La cirugía de tiroides representa una de las cirugías electivas más frecuentes alrededor del mundo; tan solo en Alemania se realizan cerca de 60,000 tiroidectomías anuales¹. A pesar de que las complicaciones transoperatorias son bajas y la mortalidad es casi nula, el hipoparatiroidismo posoperatorio (PoSH, post-surgical hypoparathyroidism) es la complicación posoperatoria más frecuente de la tiroidectomía total².

Actualmente no existe un consenso internacional para la definición de PoSH, por lo que establecer una incidencia precisa resulta complejo. En una revisión sistemática de 115 estudios se obtuvo una incidencia de PoSH temporal del 27%³, y del 23.6% en el año 2017 según la British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons (BAETS), que propone la definición de PoSH como un valor de calcio sérico < 8.4 mg/dl al primer día de posoperatorio⁴, la cual será utilizada para fines de este estudio.

En el año 2010, la Thyroid Cancer Alliance reportó un seguimiento a 1,995 pacientes posoperados de tiroidectomía, de los cuales hasta el 39% cursaron con PoSH transitorio, con una progresión a permanente en el 14%⁵.

El origen del PoSH es principalmente una lesión directa de las glándulas paratiroides o de su vascularización durante la tiroidectomía, lo cual condiciona hipoxia de una o más glándulas paratiroideas, fenómeno conocido como aturdimiento o stunning, provocando que se produzca una disminución en las concentraciones séricas de hormona paratiroidea (PTH), calcio, fósforo y magnesio⁶.

Es bien sabido que la hipocalcemia suele tener un retraso de hasta 24 horas en comparación con el descenso de la PTH, por la fisiología del calcio y su unión a las proteínas, y por lo tanto se han propuesto estrategias predictivas para el reconocimiento temprano (determinación de PTH intacta sérica, indicando que un descenso por debajo de 10 pg/ml a las 4 horas de posoperatorio predice positivamente la aparición de PoSH con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%)⁷.

El objetivo de este estudio es la búsqueda de predictores tempranos de bajo costo siguiendo el principio fisiológico de la acción renal de la PTH para inducir una mayor expresión de los receptores transitorios de calcio de la superficie celular subfamilia V, miembros 5 y 6 (TRPV5 y TRPV6) altamente sensibles al calcio⁸, permitiendo una entrada pasiva a la célula por gradiente. El calcio debe pasar al líquido peritubular a través de la membrana basolateral por el antitransportador Na⁺/Ca⁺⁺ (NCX1) y la ATPasa de Ca⁺⁺ (PMCA), las cuales a su vez se activan por acción indirecta de la PTH⁹.

La ausencia del estímulo hormonal previamente mencionado en el contexto de PoSH condiciona una disminución de captación de calcio en el túbulo distal, dejando de ocurrir el intercambio Na⁺/Ca⁺⁺ en la membrana basolateral de la célula y ocasionando una baja concentración intracelular de sodio, por lo tanto, una menor fuerza oncótica intracelular en el túbulo distal y, finalmente, una menor absorción de agua y un incremento en el gasto urinario.

Método

Resultados

Se recabaron expedientes de 73 pacientes que se sometieron a tiroidectomía total durante el año 2018 en The American British Cowdray Medical Center I.A.P., de los cuales se obtuvieron 47 que cumplieran con los criterios de inclusión: el 40% integraron el grupo con hipocalcemia posoperatoria y el 59.5% el grupo sin hipocalcemia posoperatoria.

En ambos grupos, el sexo predominante fue el femenino: 79% en el grupo de hipocalcemia posoperatoria y 78% en el grupo sin hipocalcemia posoperatoria.

La media de edad en el grupo de pacientes con hipocalcemia posoperatoria fue menor (45 años) que la del grupo sin hipocalcemia (50 años), sin presentar diferencia significativa (p = 0.332) para ser tomada como factor de riesgo. Del mismo modo, el grupo etario con mayor prevalencia de hipocalcemia posoperatoria fue el de 41-60 años (41%).

La media de gasto urinario en las primeras 8 horas de posoperatorio fue mayor en el grupo de hipocalcemia posoperatoria (1.61 ± 0.25 ml/kg/h) que en el grupo sin hipocalcemia (1.21 ± 0.13 ml/kg/h) (Fig. 1); sin embargo, no fue una diferencia significativa (p = 0.392). En el gasto urinario de las primeras 16 horas tampoco se identificó una diferencia significativa (p = 0.435).

Figura 1 Comparación del gasto urinario a las 8 horas de la tiroidectomía total en pacientes con y sin hipocalcemia posoperatoria (p = 0.392). 

Del mismo modo, el gasto urinario de 24 horas fue mayor en el grupo de hipocalcemia posoperatoria (2.07 ± 0.32 ml/kg/h) que en el grupo sin hipocalcemia (1.87 ± 0.20 ml/kg/h), pero de nuevo la diferencia no fue significativa (p = 0.501) (Fig. 2).

Figura 2 Comparación del gasto urinario a las 24 horas de la tiroidectomía total en pacientes con y sin hipocalcemia posoperatoria (p = 0.501). 

Entre ambos grupos, el 36.1% (17) de los pacientes recibieron suplementación con calcio dentro de las primeras horas de posoperatorio, de los cuales el 41% cursó con hipocalcemia posoperatoria a pesar de ello, mientras que en el grupo sin hipocalcemia posoperatoria el 64.2% (18) de los pacientes no recibieron suplementación de calcio. Por lo tanto, no se logró obtener una correlación positiva entre la suplementación de calcio y la prevención de la hipocalcemia posoperatoria (p = 0.938).

La media de estancia hospitalaria fue mayor en el grupo con hipocalcemia posoperatoria, con 2.68 días de promedio, frente a 1.82 días en el grupo sin hipocalcemia posoperatoria, siendo esta diferencia significativa (p = 0.020).

Discusión

Actualmente no existe un consenso aceptado internacionalmente acerca de la definición de PoSH. La variabilidad en definiciones es tal que Mehanna, et al.¹⁰ encontraron unas tasas de incidencia del 0% al 46% en una misma cohorte de pacientes dependiendo de la definición utilizada.

Lorente-Poch, et al.¹¹ adoptaron el término «falla paratiroidea» para incluir tres síndromes; para fines de este estudio, se utilizó el primero como parámetro: la hipocalcemia posoperatoria (calcio sérico < 8 mg/dl dentro de las primeras 24 horas posquirúrgicas, requiriendo suplementación de calcio al momento del alta hospitalaria).

La importancia de este fenómeno radica en la importante incidencia, la morbilidad que conlleva, tomando como ejemplo los altos costos implicados: la estancia intrahospitalaria de nuestro estudio superó las 24 horas (p = 0.20). En un estudio se realizó una encuesta a 374 pacientes con PoSH permanente, de los cuales 75% cursan actualmente con sintomatología a pesar de recibir tratamiento adecuado, 80% había acudido al servicio de urgencias o sido hospitalizado al menos una vez a consecuencia del PoSH, por lo que notamos la importante inversión que se continúa realizando a largo plazo a consecuencia de la patología¹¹.

Mokrysheva, et al.¹² dieron seguimiento a 76 pacientes con PoSH permanente durante 2 años (2017-2019) y encontraron que las complicaciones más frecuentes fueron nefrolitiasis en el 22%, disminución de la tasa de filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1.73 m² en el 11%, arritmias y prolongación del QT corregido en 5 pacientes (6.5%), así como síndrome de Fahr (6.5%) caracterizado por calcificaciones en el sistema nervioso central.

Entre los intentos de predecir este fenómeno, Barczyński, et al.¹³ reportaron que el descenso en la PTH intacta al momento del cierre de la piel y a las 4 horas (< 10 pg/ml) de posoperatorio se correlaciona de manera significativa con la aparición de hipocalcemia posoperatoria a las 24 horas, con un valor predictivo positivo del 90%. Posteriormente este hecho fue corroborado por distintos autores¹⁴,¹⁵. Sieniawski et al.,¹⁶ por su parte, en un estudio prospectivo de 142 pacientes sometidos a tiroidectomía total por enfermedad benigna, concluyeron que el factor con un valor predictivo positivo más alto era un descenso de la PTH a las 6 horas de más del 65% del valor basal (p = 0.001).

En el año 2014, en un análisis sistemático se observó que la ausencia de descenso de la concentración de calcio en tomas seriadas en 24 horas tiene un valor predictivo pobre para predecir la hipocalcemia transitoria¹⁷.

Por su parte, nuestro estudio buscó identificar el incremento del gasto urinario como predictor de PoSH. Se encontró que el gasto urinario del grupo con PoSH fue mayor en todas las mediciones (6, 8 y 24 horas), pero no se halló una diferencia significativa en ninguna de las mediciones.

Se considera que un factor importante es la técnica quirúrgica, ya que parece influir en la probabilidad de presentar PoSH. En el año 2017, Chen, et al.¹⁸ publicaron un estudio en el que analizaron la incidencia acumulativa de PoSH a 9 años, evaluando seis procedimientos distintos de tiroidectomía en 9315 pacientes y demostrando que la tiroidectomía subtotal bilateral cursó con la mayor incidencia de PoSH (13.5%), mientras que la tiroidectomía subtotal unilateral presentó la menor incidencia (1.2%), lo que indica que la agresividad del procedimiento se correlaciona con la aparición de PoSH.

En el contexto del hipoparatiroidismo prolongado se ha visto que los factores predictores que se asocian con mayor precisión son la dosis de calcio o de calcitriol recibida al momento del alta hospitalaria y la presencia de valores altos de calcio sérico con valores bajos detectables de PTH intacta al mes de posoperatorio¹⁹.

Del mismo modo, no se logró hallar una correlación significativa entre la edad y el desarrollo de PoSH, tal como ha sido reportado por otros autores²⁰; sin embargo, se apreció que el grupo de edad con mayor incidencia de PoSH en nuestro estudio fue el de 41-60 años.

Tal como se ha descrito en la literatura internacional, en nuestra muestra el sexo femenino fue predominante, pero debido a la cantidad de casos de sexo masculino existe un sesgo para determinar si el sexo del paciente pudiera correlacionarse significativamente con la tasa de hipocalcemia posoperatoria en nuestro estudio.

Se han estudiado anteriormente los efectos de la utilización de calcio, vitamina D y PTH en el manejo del PoSH. Edafe, et al.²¹ realizaron una revisión de 1751 publicaciones para examinar los efectos de la administración de estos elementos; sin embargo, se concluyó que no existe evidencia de alta calidad para el manejo de hipoparatiroidismo a corto y largo plazo posterior a una tiroidectomía total, por lo que no se pudo llevar a cabo un análisis, y los autores concluyeron que no existe evidencia de alta calidad para la prevención del PoSH con estas medidas. En nuestro estudio, la suplementación con vitamina D y calcio en el posoperatorio inmediato no reflejó una diferencia significativa en la incidencia de hipocalcemia posoperatoria.

Conclusiones

La falla paratiroidea representa un verdadero desafío para el cirujano. A pesar de los distintos predictores que se han propuesto para el manejo oportuno de la hipocalcemia posoperatoria, se debe hacer énfasis en llevar a cabo una técnica quirúrgica de manera sistemática, haciendo hincapié en la disección subcapsular y la identificación de la arteria tiroidea inferior, con el fin de mejorar en la preservación in situ de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía total.

El incremento del gasto urinario en nuestro estudio no se correlacionó significativamente con el grupo de hipocalcemia posoperatoria, a pesar de haberse documentado que, en efecto, el gasto urinario del grupo con hipocalcemia posoperatoria fue mayor. Hace falta realizar estudios con una muestra de mayor tamaño y con un diseño metodológico más fuerte para determinar si en realidad esta diferencia puede fungir como predictor.