Introducción

Las masas anexiales (tumoraciones de ovario, de tubas uterinas y de tejido adyacente a los anexos) son un problema ginecológico común que puede presentarse en todas las edades. En los Estados Unidos de Norteamérica se estima un riesgo del 5-10% de presentar una masa anexial en el transcurso de la vida de una mujer¹. En un estudio observacional de 335 mujeres asintomáticas de 25 a 40 años de edad, se halló una prevalencia de masa anexial del 7.8 %². En otra serie de 8794 mujeres posmenopáusicas asintomáticas, el 2.5% presentaron un quiste unilocular simple³.

El abordaje de la masa anexial se enfoca en determinar la probable etiología basándose en la localización anatómica, la edad y el estado reproductivo. Estas masas pueden ser sintomáticas o no, y la importancia de su estudio en todas las edades es determinar si se trata de una patología que requiere atención de urgencia (embarazo ectópico o quiste ovárico torcido) o descartar la presencia de una tumoración maligna. Aquí cobra importancia el abordaje adecuado, ya que en la actualidad el cáncer de ovario es una enfermedad de incidencia creciente en el mundo y de alta letalidad, debido a que las manifestaciones clínicas que motivan la búsqueda de atención medica se presentan en estadios avanzados.

El cáncer de ovario es de las neoplasias con mayor incidencia en las mujeres. En todo el mundo sigue ocupando el quinto lugar, y el tercero en México, correspondiendo a un 3.9%. Por grupos de edad, ocupa el primer lugar en menores de 19 años y de 20-29 años, para luego descender al tercer lugar a los 30-69 años. En todo el mundo, es la causa más común de muerte por cáncer en las mujeres⁴. Actualmente, de acuerdo con las estadísticas de la International Agency for Research on Cancer (IARC) reportadas en 2018 (GLOBOCAN), el cáncer de ovario en México representa el 2.5% (4759 casos ) de los casos nuevos, y el 3.3% de las muertes por cáncer (2765 muertes) en México⁵.

Según el Instituto Nacional de Cancerología de México, durante el periodo de 2000 a 2004 el cáncer de ovario representÓ el 3.9% de las neoplasias malignas en mujeres, solo precedido por los cánceres de mama (17.5%) y de cuello uterino (14.7%)⁶,⁷.

En Oaxaca, de acuerdo con lo reportado por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI), en 2009 hubo 1691 defunciones por cáncer epitelial de ovario (2.4% del total de muertes por cáncer)⁸.

La mayoría de las mujeres con cáncer de ovario no tienen ningún factor de riesgo asociado ni síntomas en estadios tempranos. En la actualidad, las intervenciones de tamizaje son limitadas y no presentan un nivel de evidencia sustentable para aplicarlas a la población abierta. Dado que el cáncer epitelial de ovario es la estirpe histológica más frecuente, hasta en el 95% de los casos⁹, gran parte de las investigaciones se centran en el desarrollo de marcadores o métodos de cribado capaces de detectarlo en estadios tempranos o confinados a la pelvis. Se dispone de distintos marcadores de bajas sensibilidad y especificidad, pero se han desarrollado herramientas que combinan diversos marcadores bioquímicos, así como factores de riesgo, que aumentan la sensibilidad y la especificidad globales¹⁰. El Índice de Riesgo de Malignidad (IRM II) es una escala que permite elevar la sospecha de malignidad en masas anexiales mediante los hallazgos del ultrasonido transvaginal, la concentración sérica de antígeno para cáncer 125 (CA-125) y el estado menopaúsico de la paciente (Tabla 1). Este índice se usa de forma convencional en la población europea (National Institute for Health and Care Excellence guidelines), pero se cuentan con escasos estudios sobre su utilidad en población mexicana.

Método

Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y analítico de tipo prueba diagnóstica en 100 mujeres con diagnóstico de masa anexial entre enero de 2015 y enero de 2017.

Para el desarrollo del estudio se obtuvieron datos demográficos, estado menopaúsico, resultados de laboratorio (concentraciones séricas de CA-125) y de ultrasonografía (tamaño de la masa) y hallazgos del análisis histopatológico de la masa anexial (estándar).

Se realizó un análisis descriptivo de las variables con medición de la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la exactitud de la prueba de diagnóstico del resultado del IRM II en comparación con el estándar (resultado histopatológico de la masa anexial) en una tabla 2 × 2. (Tabla 2).

Resultados

Se analizaron 100 mujeres con diagnóstico de masa anexial en un periodo de 2 años en un hospital de tercer nivel. Respecto a las variables demográficas, la mediana de edad fue de 48.6 ± 17.5 años. El síntoma de inicio más frecuente en el 57% de las pacientes fue el dolor abdominal, seguido del aumento del perímetro abdominal en el 28% (Tabla 3). La media del diámetro mayor del tumor fue directamente proporcional al resultado histopatológico de malignidad, con una media de 70.9 mm para resultados malignos y 43 mm para reportes histopatológicos benignos.

El desempeño diagnóstico de la prueba en nuestra población arrojó una sensibilidad del 73.1%, una especificidad del 70.8%, un valor predictivo positivo del 73.2% y un valor predictivo negativo del 70.8%. La exactitud diagnóstica fue del 72% (Tabla 2).

Discusión

Se calcula que un 1-2% de las mujeres desarrollarán cáncer de ovario a lo largo de su vida¹¹,¹², pero la letalidad asociada a esta enfermedad es elevada. Los síntomas se manifiestan en etapas avanzadas y resultan inespecíficos; se ha reportado que hasta el 75% de los casos se diagnostican en estadios avanzados¹³. El abordaje para descartar malignidad se efectúa en dos pasos secuenciales: la sospecha clínica establecida mediante medidas de cribado y la exploración quirúrgica que ofrece el diagnóstico definitivo¹⁴. La sospecha clínica se establece mediante estudios de imagen, la edad, el estado menopaúsico, los factores de riesgo y los estudios bioquímicos¹⁵. Cada uno de estos por separado tiene unas bajas sensibilidad y especificidad que no ofrecen ventajas que mejoren la sospecha clínica, por lo que las investigaciones actuales se centran en obtener una herramienta que tenga la suficiente exactitud diagnóstica para poder elevar la sospecha de malignidad en las mujeres que presentan una masa anexial basándose en los diferentes marcadores bioquímicos, clínicos y de gabinete de los que se dispone¹⁶.

En 1990, Jacobs, et al.¹⁷,¹⁸ diseñaron el IRM, un método de cribado que evalúa el estado menopaúsico de las pacientes, los hallazgos del ultrasonido y la concentración sérica de CA-125¹⁷,¹⁸. Posteriormente, en un afán por mejorar su sensibilidad y especificidad, Tingulstad, et al.¹⁹ crearon una nueva versión, el IRM II (Tabla 1), en el que se modificó el puntaje obtenido por las imágenes del ultrasonido, que producen un total de 4 puntos cuando al menos dos características por este método están presentes. Cuando el resultado de la multiplicación es ≥ 200, la sospecha de que la masa anexial sea de origen maligno es muy elevada y la paciente debe ser referida a un centro especializado para su abordaje y tratamiento precoz. Existen ya distintas series en el mundo sobre el uso de este índice de malignidad, que le otorgan sensibilidades del 89% al 96% según la población estudiada, y especificidades que oscilan desde el 86.2% hasta el 91% (un poco mayor que la obtenida en nuestro estudio)²⁰-²³.

En México, la evidencia sobre el uso de este índice y su utilidad en la discriminación de las masas anexiales es escasa y la mayoría procede de estudios restrospectivos, como es el caso de este trabajo. En este sentido, cabe mencionar el estudio retrospectivo de Treviño-Báez, et al.²⁴, en el que encontraron una sensibilidad del 86.7% y una especificidad del 94.9%, con una exactitud diagnostica del 81.9% para detectar pacientes con una neoplasia anexial maligna. En el año 2009, Yamamoto, et al.²⁵ relacionaron el tamaño del tumor con el riesgo de malignidad, y hallaron una relación directamente proporcional. En nuestro estudio se encuentra una media para el diámetro mayor del tumor de 43 mm para resultado histopatológico benigno y una media de 70.9 para resultado patológico maligno.

Las ventajas clínicas y de costo-beneficio son evidentes, y esto abre la posibilidad de instaurar el uso de este índice de forma sistemática en los servicios de urgencias y las consultas externas para identificar las pacientes que requieren una evaluación especializada, ya que se ha observado que en algunas poblaciones el IRM II tiene una adecuada eficiencia en la clasificación de mujeres posmenopáusicas con tumor anexial, tanto benigno como maligno, y de esta forma poder ofrecer alguna de las modalidades de tratamiento mínimamente invasivo, que es seguro y con mejores resultados²⁶.

Conclusiones

El cáncer de ovario es una gran amenaza para la salud de las mujeres en el Estado de Oaxaca, en México y en todo el mundo por sus altas incidencia y prevalencia, así como por las complicaciones asociadas y el retraso en el diagnóstico debido a sus signos y síntomas poco específicos, que generan altos costos para el país y que son deletéreas para los indicadores en salud.

El presente estudio nos permite saber que el IRM II, como herramienta de discriminación de masas anexiales malignas y benignas, es mejor en precisión que muchos parámetros clínicos o de gabinete o laboratorio solos, de sencilla aplicación, a bajo costo y con disponibilidad en cualquier centro de segundo y tercer nivel. El IRM II presenta una sensibilidad, una especificidad, un valor predictivo negativo, un valor predictivo positivo y una exactitud diagnostica que, aunque inferior a la obtenida por Jacobs, et al.¹⁷,¹⁸, es aceptable (exactitud diagnostica del 72%) en nuestras pacientes, por lo que se puede poner en práctica su utilización sistemática en nuestra unidad para las pacientes con diagnóstico de masa anexial.