Introducción

El aprendizaje de la cirugía sigue el modelo clásico de William Halsted, que consiste en mirar, hacer y enseñar un procedimiento quirúrgico. En los últimos años ha habido un debate intenso por buscar mejores herramientas de enseñanza-aprendizaje para la cirugía¹. La simulación es una herramienta educativa que pone al aprendiz en un escenario que imita la realidad, lo que ha permitido el entrenamiento seguro para el paciente². En diferentes partes del mundo se ofertan cursos de entrenamiento quirúrgico basado en simulación, que permiten la adquisición de habilidades y destrezas en cirugía tanto abierta como laparoscópica³.

Para el entrenamiento de la cirugía vascular se han utilizado modelos de impresiones tridimensionales, de cadáver y de animales, todos con resultados que impactan positivamente en el aprendizaje de los participantes⁴,⁵. Sin embargo, la principal limitación de estos modelos es la falta de sangrado⁶. A pesar de ello, han demostrado proporcionar habilidades y destrezas iniciales o básicas en cirugía vascular⁶.

En el Perú, la cirugía vascular la practican los cirujanos de tórax y cardiovascular, y en menor medida de otras especialidades como parte de grupos muy especializados (cirugía de trasplante, cirugía oncológica y cirugía general). Sin embargo, las emergencias vasculares cada vez se vuelven más frecuentes, sea por trauma o incidentales, y son necesarios un correcto control y una adecuada reparación vascular, ya que el pronóstico dependerá del tratamiento otorgado⁷,⁸. A pesar de ello, en la mayoría de los servicios de emergencia del Perú, las emergencias vasculares son resueltas por el cirujano general o el ginecólogo de guardia.

El Instituto de Cirugía Experimental de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos tiene una política de capacitación mediante la oferta de cursos curriculares y extracurriculares para el perfeccionamiento de habilidades y destrezas quirúrgicas; en tal sentido, se planificó y ejecutó un curso intensivo de entrenamiento en cirugía vascular para cirujanos no vasculares. El objetivo de este estudio es compartir los resultados de este curso y el nivel de satisfacción de los alumnos.

Método

Estudio de tipo cuasiexperimental. El curso tuvo una duración de 5 días y se desarrolló en cinco sesiones teóricas de conceptos básicos de técnica operatoria vascular y 10 horas de entrenamiento quirúrgico. El primer día de práctica se reconoció el instrumental vascular y se realizó sutura en un modelo de tela. El segundo día, el entrenamiento se realizó en arteria aorta de cabra (Capra aegagrus hircus) conservada en glutaraldehído al 2%. El tercer día se suturó en una arteria de silicona. El cuarto día se realizó una anastomosis entre una arteria de silicona y una prótesis de poliéster (dacrón). El quinto día se disecó, seccionó y anastomosó una arteria femoral principal de cerdo (Sus scrofa domestica) (Fig. 1). Las sesiones teóricas y prácticas fueron impartidas por dos cirujanos vasculares expertos.

Figura 1 A y B: modelos de simulación, anastomosis en arteria de silicona. C: anastomosis silicona-dacrón. D: disección de arteria femoral de cerdo. 

La obtención del modelo animal se realizó respetando la Declaración Universal de los Derechos de los Animales (UNESCO, 1989) y la Ley N.° 27265, Ley de protección a los animales domésticos y a los animales silvestres mantenidos en cautiverio, y la Ley de Protección y Bienestar animal 30220 vigentes en nuestro país.

Se realizó una evaluación al finalizar el curso mediante la escala OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills) (Tabla 1). Además, se midió el tiempo en minutos para la realización de la anastomosis en la arteria femoral de cerdo. Para valorar la permeabilidad y la fuga de la anastomosis se conectó el cabo proximal de la arteria femoral a una sonda de alimentación n.º 12, la cual a su vez estaba conectada a cloruro de sodio teñido con aseptil rojo al 5%⁹. Se definió como fuga la mínima extravasación de cloruro de sodio a través de la sutura anastomótica, y como permeabilidad la ausencia de obstrucción a nivel de la anastomosis.

Una vez concluido el curso se aplicó una encuesta de satisfacción mediante un cuestionario de «Percepción de las prácticas de simulación». La encuesta incluye siete aseveraciones y cada una de ellas se puede responder según una escala de Likert de 5 puntos (1: completamente en desacuerdo; 2: desacuerdo; 3: no está seguro o no tiene opinión, 4: de acuerdo; 5: completamente de acuerdo), obteniendo un puntaje mínimo de 7 y máximo de 35 en cuanto al grado de satisfacción².

Resultados

En el curso de entrenamiento vascular intensivo para el cirujano no vascular participaron 12 alumnos, de los cuales ocho cumplieron los criterios de inclusión para ser considerados en el estudio (Tabla 2). Ninguno de los alumnos había realizado entrenamiento vascular previo. El mayor puntaje obtenido aplicando la escala OSATS fue de 21 y el menor tiempo para realizar la anastomosis arterial termino-terminal fue de 11 minutos. Tres alumnos (37.5%) lograron nota aprobatoria en la escala OSATS (21 puntos) (Tabla 3). El punto de corte Angoff para la puntuación OSATS global se estableció en 21 puntos (de 25, equivalente a 84%). El coeficiente de correlación intraclase entre evaluadores fue de 0.82 (casi perfecto).

El grado de satisfacción del curso fue de 31.05 (88.7%); todas las prácticas tuvieron un promedio (media) de calificación > 30. La práctica del quinto día, disección y anastomosis en arteria de cerdo, fue la que obtuvo la mayor satisfacción (Tabla 4). No hubo diferencias significativas entre el grado de satisfacción con las diferentes prácticas de entrenamiento (p = 0.85) (Tabla 5). El alfa de Cronbach obtenido para el total de las preguntas de la encuesta de satisfacción fue de 0.96 (excelente).

Discusión

Este estudio se realizó con el objetivo de compartir los resultados del curso intensivo de entrenamiento vascular para cirujanos no vasculares y evaluar el grado de satisfacción de los alumnos.

El curso se caracteriza por ser intensivo y secuencial; intensivo, porque concentra un gran volumen de entrenamiento en pocos días, y secuencial porque está constituido por diferentes escenarios de simulación quirúrgica que distribuidos cronológicamente buscan mejorar el proceso enseñanza-aprendizaje de la cirugía vascular, yendo de menor a mayor grado de complejidad. Con respecto a las habilidades y destrezas medidas al final del curso con la escala OSATS, nuestros alumnos obtuvieron una media general por debajo de la necesaria para aprobar el curso (19 de 21puntos); sin embargo, al disgregar estos resultados observamos que tres alumnos sí lograron aprobar. Estos resultados podrían explicarse en cierta medida debido a que la evaluación final exige contar con habilidades y destrezas avanzadas; no obstante, los cursos intensivos han mostrado mayor efectividad en la adquisición de habilidades básicas o simples¹⁰. Consideramos que, a pesar de ello, los resultados son satisfactorios, ya que la ausencia de fuga y la permeabilidad completa de la anastomosis se logró en el 87.5% de los casos, puesto que si bien la escala OSATS valora el desempeño del alumno mostrado en el respeto por los tejidos, el tiempo y la calidad de los movimientos, el uso de los instrumentos, la planificación del procedimiento y el conocimiento de la técnica, no valora el resultado final (anastomosis). Cabe mencionar que existen numerosas herramientas para evaluar las habilidades y destrezas quirúrgicas; no obstante, tal como reportan Vaidya, et al.¹¹, la más utilizada es la OSATS a pesar de que no está exenta de cuestionamientos, lo que coincide con lo ya expuesto.

En relación con el tiempo para realizar la anastomosis arterial, si bien nuestro trabajo no nos permite evaluar el impacto del entrenamiento en términos de tiempo, consideramos que es un tiempo aceptable según lo reportado por Wilhelm, et al.¹², quienes tras un curso intensivo de cirugía vascular de 2.5 días encontraron que los asistentes mejoraron significativamente el tiempo necesario para la sutura venosa en 5.4 minutos (de 19.5 a 14.1 minutos) al final del entrenamiento. Del mismo modo, Varas, et al.¹³ reportaron que, en un programa de 16 días de entrenamiento de habilidades laparoscópicas básicas para la realización de tres nudos intracorpóreos, se logró un descenso gradual del tiempo durante los primeros 5 días de entrenamiento y de ahí en adelante el tiempo no se modificó significativamente. Por tanto, se infiere que el curso intensivo tiene un impacto positivo que deberá ser comprobado en un estudio futuro.

La simulación ha ido evolucionado hasta convertirse hoy en día en una herramienta inobjetable de la capacitación quirúrgica. Dentro de sus beneficios se reportan la mejora en la confianza de los cirujanos, el aumento de la autonomía intraoperatoria de los residentes, la transferencia de habilidades al quirófano, la reducción del tiempo operatorio y la mejora de la calidad de los procedimientos, entre otros¹⁴-¹⁸. Si bien los beneficios son amplios, surge la pregunta de por qué no se aplica universalmente. Algunos autores citan que la principal causa es la falta de recursos y de fondos para su implementación³,¹⁹. Al ser nuestro curso netamente simulado, consideramos esencial evaluar el grado de satisfacción mediante la medición del clima de aprendizaje, definido como la percepción de las características formales e informales de la educación que se está recibiendo. En nuestro caso no hallamos diferencias significativas entre el grado de satisfacción con las diferentes prácticas. Esto contrasta con lo hallado por Duran, et al.²⁰, quienes reportan que los residentes de quinto año a más preferían modelos de disección en cadáver y entrenamiento endovascular, y por el contrario los residentes de primero a cuarto año preferían el modelo anastomótico, pero el 86% de los residentes encuestados creía que la simulación tenía un papel educativo importante en el proceso de enseñanza-aprendizaje. Estos hallazgos contradictorios se podrían explicar por la mayor apreciación crítica que tiene un residente de cirugía vascular al estar inmerso en la especialidad, en comparación con nuestros alumnos, que son cirujanos no vasculares con casi nula experiencia en la materia. En términos generales, nuestro curso obtuvo un excelente grado de satisfacción, lo que concuerda con la percepción positiva hacia la simulación de los alumnos del estudio de Duran, et al.²⁰ antes mencionado.

Finalmente, es necesario señalar que este estudio solo describe el resultado final de la implementación y la ejecución de un curso de entrenamiento intensivo, y no puede realizarse un mayor análisis debido a que no se cuenta con evaluaciones anteriores al entrenamiento ni con grupo control (expertos); además, somos conscientes de que el pequeño tamaño muestral podría conllevar errores de interpretación de los resultados.

Conclusiones

El curso intensivo de entrenamiento vascular combina diferentes escenarios quirúrgicos basados en la simulación. El grado de satisfacción con el curso fue excelente. Es necesario demostrar la efectividad del curso en futuros estudios.