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Introducción
Las lesiones traumáticas representan el 9.6% de la carga global de la enfermedad y son la tercera causa más común de muerte en adultos y adolescentes1,2. Entre los pacientes ingresados en el hospital con lesiones traumáticas, el trauma abdominal (TA) penetrante por herida por proyectil de arma de fuego (HPPAF) sigue siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad3-5. En todo el mundo, las lesiones por arma de fuego homicida se producen a una tasa de 0.2-4.8 por 100.000 habitantes6, con una tasa de mortalidad cercana al 88%5.
Las mejoras en los sistemas de trauma en los países de altos ingresos, como los Estados Unidos de Norteamérica, han resultado en una mejora significativa en la supervivencia de los pacientes con TA penetrante (incluyendo heridas de bala)7-9. Para los países de ingresos bajos y medianos, donde la carga de lesiones por arma de fuego es enorme10-12, sigue siendo necesario establecer y conocer su presentación y su actual evolución, datos que no se conocen en México.
En México, las lesiones por traumatismo han sido relevantes dentro de la última década, con un notable incremento anual. Se vuelven especialmente relevantes en adultos jóvenes, ya que representaron el 50% de la mortalidad entre los 15 y los 34 años. En el año 2016 se registraron 72,821 muertes violentas. Los órganos mayormente afectados por TA por HPPAF son el intestino delgado (50%), el intestino grueso (40%) y el hígado (30%)13.
En el presente estudio nos planteamos dos hipótesis:
- La presencia de choque y el número de lesiones orgánicas abdominales representan variables de interés para la estratificación del TA y la HPPAF.
- Existen variables acompañantes del TA por HPPAF que modifican la mortalidad y el tiempo de estancia hospitalaria.
El objetivo primario fue proporcionar una comparación directa de la mortalidad con los diferentes escenarios de los pacientes, y así determinar las variables de peor pronóstico y alta mortalidad.
Los objetivos secundarios fueron postular variables para optimizar los métodos de estratificación en los países en vías de desarrollo y realizar un análisis de riesgo para estancia hospitalaria prolongada (≥ 14 días).
Método
Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. Se revisaron 230 expedientes clínicos de pacientes admitidos en el departamento de cirugía del Hospital Universitario José Eleuterio González, del año 2011 al 2015, que presentasen TA por HPPAF abdominal. El tamaño de muestra se determinó por el máximo de casos viables para el estudio encontrados en el periodo de tiempo señalado (n = 230).
El presente estudio fue llevado a cabo bajo la autorización del comité de investigación de la institución concerniente. La información obtenida fue recolectada en una base de datos electrónica para su posterior uso en el análisis estadístico. La información privada de los pacientes fue revisada solo por los autores y coautores, y como protocolo de privacidad se eliminarán los archivos digitales en un periodo de 5 años.
Esta investigación se sometió a revisión por el personal del departamento de cirugía del Hospital Universitario José Eleuterio González.
- Criterios de inclusión: las operaciones concernientes a este estudio serán realizadas dentro del Hospital Universitario José Eleuterio González; paciente que haya sufrido TA por HPPAF.
- Criterios de exclusión: el expediente médico que revisar no contiene la información concerniente para este estudio; el expediente clínico presenta irregularidades en su contenido.
Las variables consideradas fueron obtenidas tras la revisión de los expedientes clínicos resguardados por el departamento de archivo del Hospital Universitario José Eleuterio González. Dicha revisión se realizó por cada uno de los diferentes formatos que conforman el expediente. Los expedientes clínicos fueron revisados exclusivamente por los autores de esta investigación.
- Clínica: órgano lesionado, tipo de lesión, si fue única o múltiple, y cuadrante de la lesión o lesiones.
- Exploración física: Escala de coma de Glasgow, signos vitales incluyendo frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura y saturación de oxígeno.
- Cirugía: tipo de lesión, tiempo quirúrgico, paquetes globulares, si requirió terapia intensiva.
Los datos se analizaron usando el programa informático Numbers® v3.6.1 (Apple Inc.) y el análisis estadístico con el programa IBM SPSS Statistics v20.0 (SPSS, Inc., Armonk, NY, EE.UU.), tablas de contingencia y prueba de ji al cuadrado2.
Resultados
Se obtuvieron 237 casos, pero siete no contaban con expediente clínico completo, pudiendo aumentar el factor de confusión, y por ello se revisaron un total de 230 casos, de los cuales 22 (9.6%) eran del sexo femenino y 208 (90.4%) eran del sexo masculino (Fig. 1), del año 2011 al 2015, con TA por HPPAF, con la distribución reflejada en la Tabla 1.
Tabla 1 Pacientes asistidos por herida abdominal por proyectil de arma de fuego por año (n = 230)
| Año | Pacientes |
|---|---|
| 2011 | 56 |
| 2012 | 63 |
| 2013 | 54 |
| 2014 | 29 |
| 2015 | 28 |
| Total | 230 |
Los datos sociodemográficos se mencionan en la tabla 2. Además, se realizó un análisis para lesiones orgánicas y si incrementan o no el riesgo de muerte al estar presentes, estado de choque y cantidad de lesiones orgánicas y de heridas penetrantes.
Tabla 2 Datos sociodemográficos y mortalidad asociada en pacientes con herida abdominal por proyectil de arma de fuego (n = 230)
| General (n = 230) | Análisis estadístico | Mortalidad (n = 28) | No mortalidad (n = 202) | |
|---|---|---|---|---|
| Mortalidad | 28 (12%) | 28 (100%) | 202 (100%) | |
| Número de heridas | ||||
| 1 | 131 (56%) | 5 (17%) | 127 (62%) | |
| ≥ 2 | 98 (42%) | 23 (82%) | 75 (37%) | |
| Cuadrante abdominal afectado | ||||
| Superior derecho | 80 (34%) | NS | 9 (32%) | 77 (38%) |
| Superior izquierdo | 60 (26%) | NS | 7 (25%) | 50 (24%) |
| Inferior derecho | 30 (13%) | NS | 5 (17%) | 30 (14%) |
| Inferior izquierdo | 60 (26%) | NS | 7 (25%) | 55 (27%) |
| Grado de choque | ||||
| 1 | 159 (69%) | 14 (50%) | 155 (76%) | |
| 2 | 59 (25%) | 10 (35%) | 44 (21%) | |
| ≥ 3 | 10 (4%) | 4 (14%) | 4 (2%) | |
| Sexo | ||||
| Masculino | 208 (90%) | 28 (100%) | 181 (89%) | |
| Femenino | 22 (10%) | 0 | 21 (10%) | |
| Edad | 29.5 ± 11.2 | NS | 30 ± 13.5 | 29.5 ± 10.9 |
| Días de internamiento | ||||
| >14 días | 47 (20%) | NS | 10 (35%) | 58 (28%) |
| Terapia intensiva | 50 (21%) | 22 (78%) | 28 (13%) | |
| Sitio de lesión | ||||
| Abdomen | 147 (63%) | 14 (50%) | 133 (65%) | |
| Abdomen y otro sitio | 82 (35%) | 14 (50%) | 69 (34%) | |
| Lesiones asociadas | 77 (33%) | NS | 14 (50%) | 63 (31%) |
| Glasgow | 14.3 ± 1.3 | 0.033 | 13 ± 1 | 14 ± 1 |
| Signos vitales | ||||
| Temperatura | 36.3 ± 0.41 | 0.035 | 36 ± 0.5 | 36 ± 1 |
| Saturación < 92 | 14 (6%) | NS | 3 (10%) | 11 (5%) |
| Frecuencia cardiaca > 100 | 80 (34.8%) | NS | 18 (64%) | 62 (30%) |
| Presión sistólica | 120 ± 21 | 0 | 121 ± 19 | 119 ± 21 |
| Presión sistólica < 90 | 28 (12.2) | NS | 2 (7%) | 26 (13%) |
| Frecuencia respiratoria > 20 | 139 (60%) | NS | 21 (75%) | 118 (58%) |
| Frecuencia respiratoria < 12 | 6 (2%) | NS | 1 (3.5%) | 5 (3%) |
| RTS | ||||
| 3-10 | 230 (100%) | 28 (100%) | 202 (100%) | |
| Irritación peritoneal | 68 (29%) | NS | 12 (42%) | 56 (27%) |
| Tórax | 69 (30%) | NS | 12 (42%) | 57 (28%) |
| Tráquea | 31 (13%) | NS | 3 (10%) | 28 (13%) |
| Esófago | 37 (16%) | NS | 8 (28%) | 29 (14%) |
| Duodeno | 12 (5%) | 0.043 | 8 (28%) | 4 (2%) |
| Intestino delgado | 72 (31%) | 0 | 12 (42%) | 60 (39%) |
| Intestino grueso | 99 (43%) | NS | 13 (46%) | 86 (42%) |
| Bazo | 34 (14%) | NS | 5 (17%) | 29 (14%) |
| Hígado | 59 (25%) | NS | 9 (32%) | 50 (24%) |
| Páncreas | 13 (5%) | NS | 5 (17%) | 8 (4%) |
| Vascular | 26 (11%) | 0.002 | 6 (21%) | 20 (10%) |
| Renal | 33 (14%) | NS | 5 (17%) | 28 (14%) |
| Paquetes globulares | 3 ± 4 | 0 | 8.6 ± 5.5 | 2.3 ± 3.1 |
| Paquetes globulares > 6 | 33 (14%) | NS | 17 (60%) | 16 (8%) |
| UCI | ||||
| UCI (días) | 2 ± 5 | 0 | 9.3 ± 10 | 1.16 ± 3 |
| UCI > 7 días | 26 (11%) | 0 | 12 (42%) | 14 (7%) |
| Intestino delgado | ||||
| Grado | Frecuencia | Tratamiento | ||
| EEATT | Derivación | Reparación primaria | ||
| 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 2 | 11 (15%) | 3 (6%) | 0 | 8 (44%) |
| 3 | 41 (57%) | 28 (60%) | 3 (43%) | 10 (56%) |
| 4 | 17 (24%) | 13 (28%) | 4 (57%) | 0 |
| 5 | 3 (4%) | 3 (6%) | 0 | 0 |
| Estómago | Renal | Bazo | Hígado | |
| 1 | 2 (5%) | 4 (12%) | 4 (13%) | 8 (13%) |
| 2 | 26 (70%) | 11 (33%) | 8 (25%) | 28 (47%) |
| 3 | 8 (22%) | 2 (6%) | 10 (31%) | 21 (35%) |
| ≥ 4 | 1 (3%) | 16 (49%) | 10 (31%) | 3 (5%) |
| Intestino grueso | ||||
| Localización | Total | Grado 1 | Grado 2 | Grado ≥ 3 |
| Colon derecho | 34 | 6 (18%) | 6 (18%) | 22 (64%) |
| Colon transverso | 25 | 1 (4%) | 6 (24%) | 18 (72%) |
| Colon izquierdo | 22 | 1 (5%) | 7 (32%) | 14 (63%) |
| Sigmoides | 12 | 1 (8%) | 5 (42%) | 6 (50%) |
| Recto | 7 | 1 (14%) | 3 (43%) | 3 (43%) |
EEATT: enteroentero anastomosis terminoterminal; NS: no significativo (p >0.05); RTS: Revised Trauma Score; UCI: unidad de cuidados intensivos.
En cuanto a las variables clínicas, se ingresaron con un promedio de 1.22 ± 0.51 lesiones, con una puntuación en la Escala de coma de Glasgow de 13.59 ± 2.5, saturación de oxígeno de 96.2 ± 2.09, frecuencia cardiaca de 94.4 ± 20 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 ± 6 respiraciones por minuto, grado de choque de 1.5 ± 0.80, TRISS (Trauma and Injury Severity Score) promedio de 19 y RTS (Revised Trauma Score) de 6.4. Se identificaron 64 pacientes con irritación peritoneal.
El tiempo de internamiento promedio fue de 14.28 ± 19.82 días. Un total de 41 pacientes pasaron a terapia intensiva, donde permanecieron 1.29 ± 3.2 días. Se realizaron un promedio de 3.4 ± 4.1 transfusiones. Se identificaron 28 pacientes sin lesión. Del total de 230 pacientes, solo 147 presentaron lesiones únicamente en el abdomen, 69 en el abdomen y el tórax, 11 en el abdomen y las extremidades, y 4 en el abdomen y el cuello. La mortalidad reportada fue de 27 (11.7%). Los factores de mortalidad asociada a estancia hospitalaria prolongada se observan en la tabla 3, incluyendo signos vitales, heridas y cuadrante abdominal afectado.
Tabla 3 Variables de riesgo para estancia hospitalaria prolongada (≥ 14 días) (n = 230)
| p | Hazard ratio | |
|---|---|---|
| Frecuencia respiratoria ≤ 12 | 0.023 | 73.442 |
| Frecuencia cardiaca > 100 | 0.007 | 23.627 |
| Saturación de oxígeno < 92% | 0.071 | 8.863 |
| Heridas > 1 | 0.050 | 8.455 |
| Cuadrantes abdominales | ||
| Superior derecho | 0.579 | 1.271 |
| Superior izquierdo | 0.053 | 2.289 |
| Inferior derecho | 0.081 | 2.332 |
| Inferior izquierdo | 0.244 | 1.701 |
El factor de confusión se encuentra presente por la falta de diferenciación de variables entre tiempos preoperatorios, transoperatorios y posoperatorios. Se reduce el factor de confusión al cuantificar todas las variables de interés.
Discusión
Esta investigación tuvo limitaciones en cuanto a obtención de variables preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias, además de por la interpretación de los expedientes clínicos dada a los diferentes criterios quirúrgicos utilizados para la toma de decisiones. Actualmente se dispone de una gran cantidad de medidas de gravedad de la lesión para cuantificar y estratificar el riesgo de lesiones abdominales penetrantes14-18. La presencia de choque y el número de órganos abdominales dañados han demostrado ser marcadores de gravedad fiables en los pacientes con TA por HPPAF19.
Del mismo modo, los retrasos en las intervenciones quirúrgicas y una alta puntuación de gravedad de la lesión (PGL) también se han relacionado con altas tasas de complicaciones20. Muchas de estas medidas, especialmente la ISS, se basan en evaluaciones de lesiones en lesiones de múltiples regiones del cuerpo.
Se dispone de diversas medidas de gravedad de la lesión para evaluar un TA penetrante18,20,21. Las heridas de bala son características comunes de las lesiones traumáticas en muchas ciudades metropolitanas. Para los pacientes en países en vías de desarrollo pueden ser especialmente perjudiciales debido a una falta general de atención prehospitalaria y un difícil acceso a los servicios de salud, como ocurre en el país de donde proviene esta investigación22. Las HPPAF afectan de manera desproporcionada a pacientes adultos jóvenes durante sus años económicamente más productivos, lo que hace necesario que se establezcan vías para mejorar tanto el manejo en urgencias como el quirúrgico y el posterior seguimiento1,6.
En la mayoría de los estudios realizados en el mundo desarrollado se ha reportado que el intestino delgado es el órgano con más frecuencia lesionado en el TA penetrante. Adesanya, et al.19 y Feliciano, et al.5 informaron que el 52.4% y el 60% de sus pacientes tenían lesiones en el intestino delgado, respectivamente. En nuestro estudio, el intestino grueso estaba más comúnmente lesionado que el intestino delgado, aunque este último también era un órgano a menudo lesionado. Esto puede ser un reflejo de las tendencias divergentes de las heridas de bala; en particular, refleja el uso de armamento de alto calibre capaz de inducir daño a través de un segmento más grande de tejido interno21-23.
El cuadrante abdominal que más riesgo tuvo para una estancia hospitalaria prolongada fue el superior izquierdo, esto probablemente ligado a lesión en el bazo, que es el órgano más frecuentemente lesionado (30-40%) en cuanto a TA se refiere. El dolor abdominal y el choque por hemorragia representan la presentación clínica más frecuente. La irritación peritoneal ocurre como complicación por daño de órganos huecos (intestino delgado, estómago, colon, epiplón). Por otro lado, el número de heridas representó una variable que incrementa 8.45 veces el riesgo para una estancia intrahospitalaria prolongada24, aumentando el riesgo de complicaciones como empiema asociado, infecciones urinarias y neumonías, deterioro de la calidad de vida y disminución de la optimización de recursos en esta área, además de un (ya documentado) aumento de la mortalidad25.
Hace falta correlacionar variables en diferentes tiempos quirúrgicos, además de incluir datos más específicos respecto a los distintos métodos terapéuticos utilizados en este estudio y datos obtenidos en la sala de urgencias, donde se lleva a cabo el primer contacto con los pacientes con TA por HPPAF. La reproducción de este estudio para futuras investigaciones beneficiará a la creación de estadística y estadificación del riesgo en países en vías de desarrollo y con preferencia a casos de violencia y a presentar este tipo de lesiones, lo que podría dificultar la atención médica temprana.
El TA por HPPAF es, en la actualidad, un tema que requiere atención multidisciplinaria, ya que es prioritario mejorar la calidad del servicio médico adecuándose a las situaciones poco favorables que prevalecen en los países en vías de desarrollo, además de mejorar la evolución terapéutica y contribuir a aumentar el estado de seguridad pública nacional.
Conclusiones
Los resultados demuestran la utilidad de la presencia de choque y el número de órganos abdominales dañados como predictores válidos de la gravedad de la lesión para un subgrupo crítico de TA por HPPAF en adultos y en adolescentes, además de evaluar los signos vitales y las características específicas de la lesión para la predicción de mortalidad por TA por HPPAF. Realizamos uno de los primeros reportes de HPPAF con un alto volumen de pacientes en México.
