Antecedentes

El situs inversus totalis es una rara anomalía congénita caracterizada por la transposición de los órganos torácicos y abdominales al otro lado del cuerpo. Tiene una incidencia de 1:10,000-20,000¹,². Existen otras anomalías anatómicas en las que la vesícula biliar se encuentra del lado izquierdo del cuerpo. Se denomina sinistroposición cuando la vesícula se localiza al lado izquierdo del ligamento redondo y debajo del lóbulo hepático izquierdo sin situs inversus³,⁴.

El primer caso de colecistectomía laparoscópica en un paciente con situs inversus totalis fue reportado en 1991⁵; desde entonces se han reportado 91 casos en la literatura⁶. En México se reportó un caso de coledocolitiasis resuelto con cirugía abierta⁷.

Caso clínico

Varón de 66 años con antecedente de hipertensión arterial sistémica. Inició su padecimiento en agosto de 2018 con dolor epigástrico. Se realizó ultrasonido abdominal que reportó litiasis vesicular y situs inversus. Durante el protocolo preoperatorio se realizó tomografía abdominal que documentó situs inversus totalis y litiasis vesicular. Los resultados de laboratorio reportaron pruebas de función hepática sin alteraciones. En abril de 2019 fue intervenido quirúrgicamente de forma electiva. Se realizó colecistectomía laparoscópica sin complicaciones. Egresó al día siguiente de la cirugía (Figs. 1 y 2).

Figura 1 Radiografía de tórax en la que se observa dextrocardia. 

Figura 2 Tomografía abdominal que evidencia el hígado y la vesícula biliar en el hemiabdomen izquierdo. 

Discusión

AlKhlaiwy, et al.⁶ reportaron un caso en el que utilizaron tres trócares de 5 mm: uno en el hipocondrio izquierdo como puerto de trabajo, uno subxifoideo para auxiliarse y uno en el flanco izquierdo para el ayudante, además de un puerto óptico umbilical de 11 mm.

Alam y Santra⁸ utilizaron cuatro trócares: dos de 10 mm (infraumbilical y subxifoideo) y dos de 5 mm (hipocondrio y flanco izquierdos). Utilizaron el puerto subxifoideo para disecar y el puerto en el hipocondrio izquierdo para traccionar la bolsa de Hartmann.

Ren, et al.⁹ reportaron un caso en el que utilizaron cuatro puertos: uno infraumbilical de 12 mm, uno subxifoideo de 10 mm y dos de 5 mm (hipocondrio y flanco izquierdos). Utilizaron el puerto subxifoideo para disecar y el puerto en el hipocondrio izquierdo para traccionar la bolsa de Hartmann. Alsabek, et al.² utilizaron la misma técnica, y vale la pena mencionar que el cirujano era zurdo.

Raghuveer, et al.¹⁰ utilizaron cuatro trócares: infraumbilical y subxifoideo de 10 mm, hipocondrio y flanco izquierdos de 5 mm. El cirujano disecó el triángulo de Callot con la mano derecha desde el puerto en el hipocondrio izquierdo y el ayudante traccionó la bolsa de Harmann. Arya, et al.¹¹ y Hall, et al.¹² realizaron la cirugía de la misma forma.

Ali y Attash¹³ colocaron dos trócares de 10 mm infraumbilical y en el hipocondrio izquierdo, y dos trócares de 5 mm en el hipocondrio derecho y el flanco izquierdo. Utilizaron el trócar en el hipocondrio derecho para traccionar la bolsa de Hartmann y el trócar en el hipocondrio izquierdo para disecar.

En México, Melchor-González, et al.⁷ reportaron el caso de una paciente con coledocolitiasis que se resolvió con exploración de vía biliar abierta.

Conclusiones

Utilizamos cuatro puertos: supraumbilical e hipocondrio izquierdo con trócares de 10 mm, subxifoideo y en el flanco izquierdo con trócares de 5 mm. El cirujano traccionó la bolsa de Hartmann a través del puerto subxifoideo y realizó la disección del triángulo de Calot a través del puerto en el hipocondrio izquierdo, y el ayudante traccionó el fondo a través del puerto en el flanco izquierdo. Al obtener una adecuada visión crítica, se colocaron los clips en el conducto y la arteria cística. Se disecó la vesícula del lecho y se extrajo a través del puerto supraumbilical (Figs. 3 a 6).

Figura 3 Imagen en la que se observa la colocación de los trócares. En el centro se encuentra el puerto de trabajo colocado en el hipocondrio izquierdo. 

Figura 4 Imagen en la que se observa la colocación del equipo quirúrgico: el cirujano y el primer ayudante del lado derecho, y el segundo ayudante y la instrumentista del lado izquierdo. 

Figura 5 Imagen intraabdominal al traccionar la vesícula del fondo. 

Figura 6 Imagen intraabdominal en la que se observa la visión crítica. 

No existe una técnica establecida para realizar la colecistectomía laparoscópica en pacientes con situs inversus. En nuestro caso utilizamos cuatro puertos, con el puerto de trabajo en el hipocondrio izquierdo.

Es técnicamente demandante realizar una colecistectomía laparoscópica en pacientes con situs inversus totalis, pero es seguro hacerla si se siguen los pasos para obtener la visión crítica.