Introducción

La columna vertebral degenerativa del adulto es un trastorno espinal desafiante para el médico tratante¹. La decisión entre realizar un tratamiento médico o quirúrgico en ocasiones en difícil, y radica en factores como la gravedad de los síntomas del paciente, el riesgo de la intervención y las condiciones propias del paciente²-⁴.

Dentro de las técnicas quirúrgicas descritas, la fijación posterior larga hacia la región torácica superior reduce la incidencia de cirugía de revisión, pero aumenta la complejidad y la cantidad de sangrado, y prolonga el tiempo quirúrgico⁵,⁶. A pesar de que los resultados quirúrgicos son alentadores, en ocasiones no todos los pacientes evolucionan adecuadamente. Los resultados dependen de factores asociados al paciente, como el índice de masa corporal, el estado de depresión/ansiedad, el tabaquismo, la gravedad del dolor, la presencia de comorbilidad y la gravedad de la deformidad⁷,⁸, así como de factores inherentes al cirujano que realiza el procedimiento, como su habilidad y experiencia. Los pacientes mayores, con comorbilidad como diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica, tienen una probabilidad mayor de evolucionar de manera inadecuada⁷,⁹,¹⁰; la tasa de complicaciones aumenta al 71% en los pacientes mayores de 65 años⁷.

Los pacientes con deformidad espinal degenerativa suelen reportar una mejoría significativa a los 2 años de seguimiento⁷.

El Oswestry Disability Index (ODI) evalúa la limitación funcional permanente del paciente con patología de columna vertebral y se considera el método de referencia para el diagnóstico de funcionalidad de la espalda baja. Evalúa 10 actividades cotidianas con una puntuación subjetiva de la función, es autocompletado y de aplicación fácil, ya que puede ser realizado por vía telefónica¹¹. Evalúa la función, el dolor y la limitación en la salud¹²,¹³. Esta escala, en su versión en español latinoamericano, ya ha sido utilizada en estudios en Latinoamérica con resultados clinimétricos satisfactorios¹⁴,¹⁵.

Para evaluar el dolor, la escala visual análoga (EVA) del dolor es una forma fácil, sencilla y eficaz para determinar el grado de dolor presentado por el paciente a cualquier nivel⁷.

El objetivo de este trabajo de investigación fue evaluar la funcionalidad y el dolor en pacientes con columna vertebral degenerativa a 1 año de operados.

Método

Estudio comparativo y longitudinal en pacientes con deformidad espinal atendidos quirúrgicamente a quienes se evaluó la funcionalidad y el dolor antes de la cirugía y 1 año después. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, con deformidad espinal degenerativa, manejados quirúrgicamente, que aceptaron participar en el estudio mediante el llenado de un consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con cáncer o con fracturas traumáticas o patológicas en la columna, y aquellos con patología de columna independiente posterior a la atención quirúrgica primaria, y se eliminaron los que no completaron los cuestionarios de evaluación al 100%. Se realizó un muestreo consecutivo conveniente y se reclutó a todos los pacientes que cumplieron con los criterios de selección atendidos en el Hospital de Traumatología y Ortopedia de Puebla de 2016 a 2018.

La evaluación de la funcionalidad fue a través de la ODI, versión para población mexicana, y la del dolor con la EVA, a 12 meses de realizada la cirugía. Ambas escalas han sido ampliamente validadas y utilizadas en todo el mundo¹⁶. Las variables utilizadas fueron la edad, el sexo, el diagnóstico, la comorbilidad, el tiempo y el sangrado transquirúrgicos, las complicaciones y la estancia hospitalaria. El tipo de cirugía fue de acuerdo con la clasificación de Schwab¹⁷.

Este estudio fue aprobado por los comités de ética y de investigación correspondientes.

Se utilizaron estadística descriptiva, medidas de tendencia central y dispersión, para demostrar las diferencias entre las evaluaciones preoperatoria y posoperatoria, con la prueba t de Student, en el programa estadístico SPSS v. 23 para Windows.

Resultados

De un total de 18 pacientes se excluyeron tres por no poder completar la evaluación de ODI posquirúrgica. En los 15 que quedaron, la edad media fue de 63.5 años (rango: 53-67), con una desviación estándar de 4.8 años. El sexo, el diagnóstico preoperatorio y la comorbilidad de los pacientes se muestran en la tabla 1.

La estancia hospitalaria media fue de 3.9 días (rango: 3-8), con una desviación estándar de 1.3 días.

Todos los pacientes fueron manejados quirúrgicamente, con instrumentación de la columna y ampliación del canal espinal; la correlación clínico-radiográfica de los síntomas determinó el nivel para realizar la descompresión. El segmento que más requirió ampliación del canal espinal fue el L3-L4 en un 53%. Los detalles del tiempo quirúrgico, la cantidad de sangrado y la cirugía realizada (tipo de osteotomía y número de vértebras instrumentadas) se muestran en la tabla 2.

Las puntuaciones ODI y EVA antes y después de la cirugía tuvieron diferencias estadísticamente significativas (Figs. 1 y 2). En 13 de los 15 pacientes incluidos en el estudio hubo una diferencia de más de 15 puntos entre los valores preoperatorios y posoperatorios del ODI (p = 0.017). También la evaluación del dolor con la EVA mostró una mejoría significativa de los valores posquirúrgicos comparados con los prequirúrgicos (p = 0.011). Los detalles se muestran en la tabla 3. El agrupamiento de los pacientes por tiempo de evolución postquirúrgica y las diferencias en la funcionalidad en cada grupo se muestran en la figura 3 (Fig. 3).

Figura 1 Comparación entre las puntuaciones de la escala visual análoga del dolor (EVA) antes y después de la cirugía. 

Figura 2 Comparación entre las puntuaciones del Oswestry Disability Index (ODI) antes y después de la cirugía. Destaca el paciente 1, con un puntaje posquirúrgico de 0 a los 6 meses de la cirugía. 

Figura 3 Comparación entre las puntuaciones del Oswestry Disability Index (ODI) antes y después de la cirugía, agrupadas por tiempo de evolución. 

Entre las complicaciones reportadas, 3 (20%) pacientes tuvieron lesiones durales y 1 (6.7%) tuvo parestesias leves en los dermatomas correspondientes a L1; no se reportaron eventos tromboe- mbólicos.

Discusión

La deformidad espinal del adulto es un trastorno espinal desafiante que se asocia con una gama amplia de presentaciones clínicas¹. La cirugía representa un reto, ya que es compleja y los resultados a veces no son los esperados²,¹⁸. El nivel de investigación en este campo aún no logra identificar cuál es el procedimiento quirúrgico que ofrece mejores resultados funcionales y una mayor mejoría del dolor².

Como primera línea de tratamiento se debe optar por el manejo médico. El tratamiento quirúrgico se tendrá en cuenta cuando fracasa el tratamiento médico. La literatura consultada refleja que los resultados del tratamiento quirúrgico superan a los del tratamiento médico¹⁹,²⁰.

La finalidad del tratamiento debe ser disminuir la compresión neural, corregir el desequilibrio sagital o coronal, y fusionar la columna para lograr mejorar el dolor con una estabilidad en la columna vertebral¹⁹.

El aumento en la perspectiva de vida de la población ha hecho que esta patología se reconozca como un problema de salud pública importante.

En la literatura mexicana no existen reportes similares de pacientes con patología degenerativa de columna vertebral, por lo que resulta difícil comparar nuestros resultados con los de otros estudios realizados en México. Las características de esta población coinciden con las de otros estudios en cuanto a edad de presentación, sexo y limitación funcional¹⁴.

Un aspecto que se debe considerar es que datos como el sangrado y el tiempo quirúrgico están en relación con las aptitudes propias del cirujano y con la complejidad de cada paciente. Sin embargo, mientras que Elgafy, et al.²¹ reportaron un sangrado de 650 a 2839 ml, en este trabajo las cifras son superiores, ya que van desde 1000 hasta 3500 ml (media = 1940 ± 841 ml), y nuestros resultados finales fueron muy positivos.

La cirugía para la deformidad de la columna vertebral, como toda intervención quirúrgica de columna, no está exenta de riesgos. La incidencia de eventos tromboembólicos se ha reportado hasta del 4.3%, con una tasa de mortalidad alta¹⁸, considerada como una complicación quirúrgica fatal²⁰,²²-²⁴. En este estudio no ocurrió esta complicación, aunque se reportaron complicaciones menores. Cabe mencionar que el tiempo quirúrgico prolongado, considerado así al mayor de 8 horas, incrementa el riesgo para desarrollar complicaciones⁹. En el presente trabajo se reporta un tiempo medio menor (6.5 horas aproximadamente; solo en dos pacientes fue de 8 horas).

Los pacientes con este tipo de alteraciones tienden a disminuir los puntajes en las escalas de evaluación de la capacidad funcional. Los pacientes con discapacidad moderada experimentan dolor y dificultad para sentarse, levantar objetos y pararse. Los viajes y la vida social son difíciles, y no pueden trabajar. El cuidado personal, la actividad sexual y el sueño no se ven afectados, y mejoran el dolor con analgésicos¹¹.

Teles, et al.²², en el año 2017, presentaron informes de mejoría de la discapacidad de 19.1 ± 9 puntos en el ODI, y Daubs, et al.²³, en el año 2007, de 24 puntos. En el presente trabajo, la mejoría de puntuación del ODI posquirúrgico comparado con el prequirúrgico fue de 32 ±13 puntos, mucho mayor que en las referencias internacionales.

También se debe considerar que la mejoría en estos pacientes del dolor posquirúrgico comparado con el prequirúrgico (EVA 4.46 ± 0.91 puntos) tuvo una diferencia estadísticamente significativa. Todo ello concuerda con la literatura internacional, que afirma que el tratamiento quirúrgico ofrece resultados buenos en funcionalidad y dolor referido por los pacientes⁷.

Yoshida, et al.²⁴ reportan también mejoría global y en todos los dominios a los 2 años de la cirugía al compararlos con el preoperatorio, pero «dolor», «marcha» y «pararse» registraron un empeoramiento al año y a los 5 años.

Llaman la atención los estudios en población latinoamericana utilizando también el ODI, con reporte de un 56% de pacientes con limitación funcional mínima y un 6% de discapacidad a los 6 meses de la cirugía¹⁴,¹⁵. Nuestros resultados sugieren que la mejoría en la funcionalidad persiste a través del tiempo (Fig. 3). Nosotros consideramos que el seguimiento de estos pacientes debe continuarse hasta los 5 años para poder determinar el comportamiento de la funcionalidad y del dolor.

Finalmente, hay que recordar que en la patología de columna degenerativa los procedimientos quirúrgicos no son curativos; en todos se registra cierto grado de discapacidad residual, pero el objetivo es mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente.

Podemos concluir que los pacientes manejados quirúrgicamente por deformidad espinal en nuestra unidad presentan mejoría tanto de la funcionalidad como del dolor a 1 año de seguimiento. Sugerimos que el seguimiento de estos pacientes se realice a 5 años para determinar los resultados en ese tiempo.