Introducción

El abdomen abierto es una estrategia quirúrgica que ha resultado del avance en el manejo operatorio del paciente con infección intraabdominal complicada y desde recientemente se emplea en pacientes con traumatismo abdominal grave que requieren laparotomía abreviada o de salvamento, así como en la prevención y el tratamiento del síndrome de hipertensión abdominal¹.

Se han descrito múltiples cuadros en los cuales la infección, la irritación peritoneal, la presencia de sangre o de compresas en la cavidad abdominal, la reanimación agresiva con líquidos o el cierre de un gran defecto de la pared van a condicionar edema visceral y retroperitoneal, con un consecuente incremento en la presión intraabdominal, la cual puede alcanzar niveles tan peligrosos que ocasione en algunos casos una disfunción orgánica sistémica. Se ha demostrado que los pacientes en estas condiciones tienen una mejor evolución si son tratados con abdomen abierto temporalmente, permitiendo una mejor perfusión visceral abdominal y una menor repercusión del funcionamiento sistémico²,³.

El abdomen abierto, si bien ofrece diversos beneficios, también crea numerosos riesgos de alta morbilidad para los pacientes, tales como alteraciones hidroelectrolíticas, contaminación de órganos abdominales, desarrollo de fístulas enteroatmosféricas, adherencias obstructivas y defectos herniarios gigantes de la pared abdominal con consecuencias estéticas y funcionales importantes⁴-⁶.

En la actualidad hay un notable aumento del empleo de las técnicas para el cierre del abdomen abierto, y se han ideado nuevos procedimientos que además de resolver el evento agudo en forma satisfactoria intentan evitar las serias complicaciones inherentes al manejo a largo plazo del paciente con abdomen abierto. El cierre secuencial de la pared abdominal (CSPA) es una técnica ideada y desarrollada en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo, en la que se emplean materiales y métodos utilizados en diversas técnicas para el manejo y el cierre del abdomen abierto, con la particularidad de utilizar instrumentos y material accesible y disponible en cualquier sala de quirófano de un hospital de segundo o tercer nivel de atención.

Método

Se realizó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo y analítico que incluyó a todos los pacientes adultos tratados con abdomen abierto en el servicio de cirugía general entre julio de 2004 y julio de 2012. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, estado nutricional, causa, días de estancia hospitalaria y en la unidad de terapia intensiva, número de aproximaciones de la aponeurosis, presión intraabdominal durante el manejo, puntaje APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) y síndrome de respuesta inflamatoria sistemica (SRIS), complicaciones y mortalidad.

Técnica quirúrgica

Para efectuar la técnica de CSPA se utiliza una interfase de polietileno que puede ser una bolsa recolectora de orina o una bolsa de plástico fijada con puntos cardinales de poliéster al espesor total de la pared abdominal, cuya finalidad es contener las asas intestinales y permitir el deslizamiento medial progresivo de la pared abdominal. Es necesaria una disección amplia del borde de la aponeurosis separándola del tejido celular subcutáneo, creando el suficiente espacio para colocar puntos aponeuróticos de aproximación por medio de tubos de drenaje cerrado de 1/8” (Drenovac^®) o catéteres intravenosos largos sin retirar la guía de acero. Enseguida se realiza el afrontamiento de los bordes aponeuróticos, manteniendo cierta tensión utilizando pinzas de Kelly o mediante un sistema de cubos de acrílico con tornillos de ajuste, diseñados en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo por los autores del estudio. En algunos pacientes se colocan una compresa estéril y una sonda de aspiración para drenar el contenido peritoneal.

A través de la medición de la presión intraabdominal y de la evolución clínica del paciente se determina la frecuencia con la que se ajusta el afrontamiento; generalmente se realizan ajustes cada 24-48 horas. Se requieren entre dos y cuatro ajustes para lograr la aproximación completa de los bordes de la aponeurosis. Los ajustes se efectúan en la cama del paciente y el cierre definitivo de la pared se realiza en el quirófano.

Se decide cerrar en forma definitiva la pared abdominal cuando la presión abdominal es menor de 15 mmHg, las fascias se han aproximado lo suficiente para permitir un cierre seguro de la pared abdominal, existe la seguridad de que no hay fugas intestinales, la continuidad intestinal ha quedado restablecida, se ha logrado la debridación suficiente de tejido necrótico y la infección intraabdominal ha sido resuelta.

Figura 1 Paciente con abdomen abierto y «bolsa de Bogotá». 

Figura 2 Cierre secuencial de la pared abdominal. Se muestran la interfase de polietileno y la fijación de los catéteres de retracción insertados en la aponeurosis. 

Figura 3 Afrontamiento progresivo de las aponeurosis manteniendo la tracción mediante cubos acrílicos diseñados en el hospital. 

Figura 4 Cierre definitivo de la pared suturando los bordes de la aponeurosis. 

Figura 5 Resultado final en el abdomen de un paciente tratado con cierre secuencial de la pared abdominal. 

Figura 6 Promedio de la determinación de la presión intraabdominal (PIA) durante el procedimiento. 

Resultados

Se incluyeron 24 pacientes, de los cuales seis eran mujeres (25%) y 18 eran hombres (75%). La media de edad fue de 41.5 ± 15.9 años. Todos los pacientes fueron inicialmente operados de urgencia, y los diagnósticos preoperatorios fueron: cuadro abdominal agudo en 16 (67%) y trauma abdominal en 8 (33%); en seis fue un trauma abdominal contuso y en uno fue penetrante. Ocho pacientes (33%) fueron manejados inicialmente con abdomen abierto. La causa directa que motivó el manejo mediante la técnica de la «bolsa de Bogotá» fue la imposibilidad de realizar un cierre de la aponeurosis sin tensión; los restantes 16 (67%) pacientes fueron relaparatomizados e ingresados al estudio debido al desarrollo de síndrome compartimental o sepsis abdominal.

Todos los pacientes fueron valorados y protocolizados por los autores del estudio para la realización del CSPA. En la evaluación preoperatoria para la instalación del sistema, los pacientes tuvieron un puntaje de APACHE II con una mediana de 8 puntos (rango: 5-21 puntos) y un SRIS con una mediana de 2 (rango: 1-4) puntos. Ocho de los 24 pacientes (33%) se consideraron desnutridos según la escala de valoración nutricional global subjetiva. Los valores de los parámetros nutricionales bioquímicos fueron los siguientes: albúmina, mediana de 2.15 mg/dl (rango: 1.03-3.8), y linfocitos totales, mediana de 1,820 (rango: 730-3750). La mediana de la hemoglobina de los pacientes a su ingreso fue de 13.9 g/dl (rango: 9.2-15.8) y la mediana del hematocrito fue del 39.5% (rango: 24-47.6).

Se efectuó la técnica quirúrgica de CSPA a los 24 pacientes. En 17 casos (71%), el afrontamiento de las aponeurosis se realizó empleando tubos de drenaje y en 7 pacientes (29%) catéteres intravenosos. El promedio de ingresos a quirófano por paciente fue de 2 (rango: 1-5). La mediana del número de aproximaciones aponeuróticas en la cama del paciente fue de 4 (rango: 3-7), siempre precedidas por la medición de la presión intraabdominal.

El monitoreo de la presión intraabdominal fue estricto en todos los pacientes: a las 8 horas del evento quirúrgico, la mediana fue de 14 cmH₂O (rango: 9-21); a las 12 horas fue de 14 cmH₂O (rango: 8-18); a las 24 horas fue de 10 cmH₂O (rango: 6-14); a las 48 horas fue de 9 cmH₂O (rango: 4-14); a las 72 horas fue de 8 cmH₂O (rango: 5-13); inmediatamente previo al cierre definitivo de la pared abdominal fue de 7 cmH₂O (rango: 4-11); y a las 24 horas del cierre definitivo fue de 12 cmH₂O (rango: 4-16).

Nueve de los 24 (38%) pacientes fueron tratados en la unidad de terapia intensiva, con una media de estancia en dicho servicio de 13.5 ± 6 días. Diez pacientes (42%) recibieron apoyo mecánico ventilatorio por un promedio de 11 ± 3 días. Los días de estancia hospitalaria fueron en promedio 29 ± 14 días.

Se consideró un cierre definitivo de la pared abdominal en 21 pacientes (88%). El procedimiento completo fue fallido en tres casos (13%), debido a que dos pacientes fallecieron antes de realizar el cierre definitivo de la pared abdominal y a otro se le retiró el sistema para colocar una «bolsa de Bogotá» debido al desgarro en varios puntos de la aponeurosis. En los supervivientes al evento agudo se logró un cierre exitoso en 21 de 22 pacientes (95%). En total, fallecieron 4 pacientes (17%).

Durante el seguimiento, 3 pacientes han desarrollado una hernia ventral incisional, de 2, 3 y 5 cm; las últimos dos reparadas en forma electiva y ambulatoria, sin mayores complicaciones.

Discusión

El empleo de la técnica quirúrgica de abdomen abierto va en aumento al mismo tiempo que los cirujanos se familiarizan con el procedimiento, la selección de los pacientes, el equipo y los instrumentos empleados, el funcionamiento y las posibles disfunciones del sistema, los efectos benéficos y las desventajas que representa su uso en la práctica clínica. El abdomen abierto es en la actualidad el procedimiento quirúrgico estándar empleado para pacientes sometidos a cirugía de control de daños, en la descompresión en casos de síndrome compartimental abdominal y en el manejo de la sepsis abdominal grave. Este tratamiento ha salvado muchas vidas, pero ha creado nuevos problemas que debe enfrentar el cirujano, tales como la pérdida de líquidos y proteínas, el desarrollo de fístulas intestinales y la retracción del borde de las fascias musculares de la pared muscular, con la consecuente formación de hernias ventrales gigantes⁷.

En nuestro hospital son habituales los pacientes que requieren manejo con abdomen abierto para prevenir o tratar el síndrome compartimental, en la reexploración planificada por sepsis peritoneal o en la cirugía de control de daños. Durante muchos años, el grupo de cirujanos ha utilizado la técnica de la «bolsa de Bogotá» como un procedimiento estándar y ha intentado realizar de forma aislada, parcial y no protocolizada, algunos de los diferentes métodos reportados para el cierre de la pared abdominal, que en su mayoría son técnicas quirúrgicas que implican el uso de materiales e instrumental de alto costo, por lo que su empleo en nuestro medio es muy limitado y difícil de adoptar como método convencional.

La mayoría de los pacientes que requieren este tipo de manejo son adultos jóvenes, económicamente activos y con larga expectativa de vida, por lo que los defectos cosméticos y funcionales de la pared abdominal son de gran relevancia⁸.

En nuestra serie de pacientes todos eran jóvenes y la causa fue de origen traumático o infeccioso.

La principal indicación del abdomen abierto y del CSPA al momento de la cirugía se presenta en pacientes con un proceso abdominal agudo de tipo infeccioso cuando los bordes aponeuróticos no pueden ser afrontados sin tensión debido al edema y la distensión de las asas intestinales; sin embargo, puede emplearse en diversas circunstancias, cuando la lesión intraabdominal no puede ser resuelta adecuadamente en la intervención primaria, cuando el paciente esta inestable o muy grave para realizar una operación extensa y es necesaria una cirugía de control de daños, cuando la viabilidad del intestino es cuestionable y requiere una segunda intervención (conocida como cirugía de segunda mirada o second look), cuando se efectúa una anastomosis primaria en circunstancias críticas con una alta probabilidad de dehiscencia, ante una hemorragia de difícil control que requiere empaquetamiento o después de una operación prolongada con extensa exposición de vísceras que ocasiona edema peritoneal por exposición³,⁶,⁹. En la sepsis abdominal, la técnica de abdomen abierto proporciona además un acceso a la cavidad peritoneal para desbridación de tejido desvitalizado, aspiración de material purulento y drenaje quirúrgico¹⁰.

La evolución natural de los pacientes que son manejados con la «bolsa de Bogotá» es hacia el desarrollo de una hernia ventral planeada y grandes cicatrices ocasionadas por el cierre de la herida por segunda intención. En estos pacientes, en el mejor de los casos se intenta una reparación mucho tiempo después mediante procedimientos complejos que incluyen el uso de material protésico de gran tamaño, con elevada morbilidad y un elevado índice de fracasos¹¹. Al igual que con la mayoría de las técnicas de cierre progresivo, con el CSPA se conserva la integridad de los componentes de la pared abdominal y es posible realizar el cierre definitivo sin el uso de materiales protésicos permanentes.

Actualmente sabemos que el edema visceral y retroperitoneal que ocurre en el estado de choque y la reperfusión tisular pueden incrementar la presión de la cavidad abdominal a niveles peligrosos, ocasionando una disfunción orgánica sistémica. Se ha demostrado que los pacientes en estas condiciones tienen una mejor evolución si son tratados con abdomen abierto, permitiendo una mejor perfusión visceral abdominal¹². Además, se ha demostrado que un cierre forzado en condiciones de tensión de la pared abdominal puede ocasionar isquemia, necrosis, tendencia a la infección y dehiscencia de la pared abdominal¹³. Los beneficios del CSPA son reparar, drenar, descomprimir y ofrecer un control de la pared abdominal en aquellos pacientes que requieren tratamiento con abdomen abierto. La técnica tiene la ventaja de que el paciente puede permanecer en su cama, sin necesidad de los reiterados ingresos a quirófano requeridos por otros métodos. Debido a que se trata de una técnica sencilla y fácil de realizar, así como por el uso de materiales inertes, se asocia a un bajo índice de complicaciones¹⁴.

Consideramos que el cierre secuencial de la pared abdominal es una técnica adecuada para el manejo de los pacientes que requieren tratamiento mediante abdomen abierto. Con los resultados obtenidos podemos afirmar que es un procedimiento que cumple fielmente con los objetivos más ambiciosos del cierre progresivo de la pared abdominal, y que es una técnica segura y eficaz que puede ser reproducida en cualquier hospital de segundo o tercer nivel de atención.

Conclusión

El CSPA es una técnica quirúrgica sencilla y fácil de realizar, ideada y empleada en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo de manera protocolizada y estandarizada, que ofrece una alternativa para el manejo de los pacientes con abdomen abierto, con resultados iniciales alentadores.