Introducción

La colonoscopia es un estudio diagnóstico y terapéutico cuya utilización se ha generalizado en nuestra sociedad. Los avances tecnológicos permiten que el procedimiento sea sencillo, seguro y efectivo para la detección oportuna y el tratamiento de las lesiones colorrectales.

Se ha reportado que los métodos de escrutinio reducen la mortalidad asociada al cáncer colorrectal. Sin embargo, existen diferencias entre las diferentes pruebas: mientras que la prueba de sangre oculta en heces no inmunoquímica se reporta que disminuye la mortalidad en un 33%, la colonoscopia mejora esta probabilidad hasta en el 56%¹. Por ello, la colonoscopia se considera en la actualidad como el método estándar de referencia para el escrutinio².

Una colonoscopia de escrutinio es aquella en la cual no existe una indicación diagnóstica o de vigilancia. Probablemente, en estos casos, la preparación del colon es un factor determinante para lograr una colonoscopia exitosa, por lo que ha sido un aspecto de gran atención y estudio. La preparación inadecuada condiciona la probabilidad de pasar por alto y no diagnosticar lesiones importantes, y por lo mismo, de tener que repetir el examen hasta lograr una mejor limpieza. Una baja tasa de detección de adenomas se ha relacionado con un mayor riesgo de cáncer colorrectal de intervalo³,⁴.

Un intervalo de cáncer ha sido definido como el cáncer colorrectal diagnosticado durante el período de vigilancia (antes de la primera revisión)⁴.

La calificación para lograr el estándar de calidad en una colonoscopia de escrutinio incluye evaluar diversos aspectos técnicos, como el equipo de endoscopia o el uso de aditamentos adaptables³ que permiten mejorar la visión del colon, como son el endocuff y los endorings⁵, y por otro lado la satisfacción del paciente, para la cual se ha visto que la facilidad de la preparación es esencial. Estos aspectos se han vertido en diversas guías y recomendaciones⁶,⁷.

El objetivo de este estudio fue evaluar la calidad de los procedimientos de colonoscopia para escrutinio realizados en una clínica ambulatoria con respecto a dos tipos de preparación de limpieza colónica, el efecto de una intervención educativa (llamada telefónica de reforzamiento) y el grado de satisfacción del paciente.

Método

Se realizó un estudio prospectivo, comparativo y transversal en un servicio de endoscopia privado de la Ciudad de México. Se incluyeron, previo consentimiento escrito, 100 pacientes consecutivos de 50 a 75 años de edad, de ambos sexos, enviados a colonoscopia de escrutinio por primera vez. Se excluyeron aquellos con resección quirúrgica del colon, antecedente personal de cáncer colorrectal prevalente (activo o bajo tratamiento), datos de alarma (hemorragia digestiva baja, hematoquecia, acintamiento de heces, masa abdominal o pérdida de peso > 5 kg inexplicable en los últimos 3 meses), insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva u otra enfermedad que contraindicara una preparación del colon o que interfiriera con la comprensión de las órdenes o su motricidad, además de aquellos con alergias conocidas a alguno de los fármacos empleados antes, durante y tras el procedimiento.

El consumo de fármacos antiplaquetarios, como la aspirina o el clopidogrel, fue suspendido 7 días antes del procedimiento; aquellos pacientes en quienes no fue posible suspenderlo o que tomaban anticoagulantes no fueron incluidos.

A todos los sujetos se les dio una explicación detallada sobre las guías de calidad en colonoscopia y se les tomaron datos clínico-demográficos. En la evaluación inicial se les dio información verbal individualizada y por escrito sobre la preparación de limpieza colónica⁸.

El día previo al estudio, a todos los participantes se les recordó la cita y se resolvieron telefónicamente todas las dudas sobre la preparación colónica. Todos acudieron acompañados por un pariente, y se les efectuó una encuesta de satisfacción inmediatamente antes de su egreso y una llamada telefónica para confirmar el estado del paciente a las 8 horas del procedimiento.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir en la preparación colónica polietilenglicol (PEG) o picosulfato de sodio (P). En ambos casos, la preparación fue a la dosis convencional fraccionada.

El día previo, los pacientes estuvieron bajo una dieta de abundantes líquidos claros, y en ayuno el día del estudio. Aleatoriamente, a la mitad de los sujetos de cada grupo se les efectuó una llamada telefónica de reforzamiento (intervención educativa) para resolver dudas sobre la preparación y la tolerabilidad.

Se aplicó un cuestionario de Likert de cuatro puntos para valorar la satisfacción y la tolerabilidad, al paciente y al médico que realizó el procedimiento, el cual se ha descrito en un estudio realizado previamente⁹. En resumen, se aplicó un cuestionario(Fig. 1) al momento del ingreso del paciente a la unidad de endoscopia, que incluía preguntas sobre la tolerabilidad, si presentó síntomas y la capacidad de ingerir el laxante, así como su satisfacción o apreciación subjetiva de la calidad de la atención sobre la preparación y el procedimiento endoscópico realizado.

Figura 1 Cuestionario sobre satisfacción y tolerabilidad de la preparación colónica. 

Se realizaron mediciones basales, durante y tras el procedimiento de las constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno). La colonoscopia fue realizada por uno de cuatro endoscopistas con más de 10 años de experiencia en colonoscopia. La sedación con propofol intravenoso fue proporcionada por un anestesiólogo de acuerdo con sus requerimientos, quien suministró el oxígeno por puntas nasales a 3 l/min.

En todos los casos se insufló aire en la colonoscopia, se intentó alcanzar el ciego y el tiempo de retiro del colonoscopio se determinó en > 6 minutos. En caso de encontrar un pólipo durante la exploración, se registraron su situación y tamaño, y se resecó con técnica de polipectomía con asa o con resección endoscópica de mucosa. La pieza fue enviada para su evaluación histopatológica.

El grado de limpieza se evaluó utilizando la guía sobre calidad en endoscopia de la Fuerza en Conjunto de la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) y la American Gastroenterological Association (AGA)⁴, y se calificó como 1 (excelente), 2 (buena), 3 (regular) o 4 (mala).

De las variables medidas, la variable principal de desenlace fue la calidad de la preparación colónica (escala de cuatro puntos de la ASGE y AGA). Las otras variables fueron la edad, el sexo, el tabaquismo, el etilismo, la percepción de salud (variable dicotómica: buena o mala) y la percepción de riesgo para cáncer colorrectal (variable dicotómica: temor o no temor).

Como medida de control de calidad se evaluó la tasa de detección de adenomas, definida como la proporción de colonoscopias de escrutinio realizadas por un médico para detectar al menos un adenoma colorrectal o un adenocarcinoma histológicamente confirmado².

Por último, se evaluó el grado de satisfacción del paciente con respecto al tipo de preparación y de seguimiento por el personal médico y paramédico.

En el análisis estadístico, los datos clínico-demográficos se presentaron en forma descriptiva. Se realizaron las pruebas de ji al cuadrado y t de Student para variables categóricas y cuantitativas, respectivamente. Se llevó a cabo un estudio binario de regresión logística para el grado de preparación entre pobre y regular frente a buena y excelente. Se utilizó un análisis binario de regresión logística para la tasa de detección de adenomas. Todo valor de p < 0.05 en el análisis se consideró como estadísticamente significativo.

Resultados

Se entrevistó a 135 pacientes en un período de 7 meses. De ellos, 12 decidieron no realizarse el estudio en la encuesta inicial. Tras la aleatorización, 23 sujetos retiraron su consentimiento informado y no fueron incluidos en el estudio (Fig. 2).

Figura 2 Diagrama de reclutamiento. 

No se realizó la colonoscopia por cancelación del procedimiento durante la llamada de confirmación el día previo en 10 casos (6 PEG y 4 P), en siete por intolerancia al fármaco (4 PEG y 3 P) y en seis por no asistir a la cita (en estos no hubo llamada de refuerzo).

En el grupo de análisis final de 100 sujetos a quienes se realizó la colonoscopia, la edad promedio fue de 57 ± 11 años y el 65% eran hombres. La distribución de los grupos y sus características se muestran en la tabla 1. No se encontraron diferencias entre los grupos.

El 4% eran bebedores de alcohol y el 30% eran fumadores ocasionales. La comorbilidad más común fue hipertensión arterial (35%), diabetes mellitus tipo 2 (28%) y enfermedad ácido-péptica (15%). El uso de antiinflamatorios no esteroideos fue del 8%, y de aspirina fue del 30%. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

En el 15% de la población femenina existió el antecedente de histerectomía por miomatosis o hemorragia vaginal (Tabla 1).

Discusión

Las actuales guías y consensos recomiendan que la colonoscopia es el método estándar de referencia para la detección de lesiones colorrectales en sujetos con riesgo promedio. Existe evidencia de que en sujetos asintomáticos la detección y la remoción de las lesiones precursoras (adenomas) mediante colonoscopia puede reducir la incidencia y reducir la mortalidad asociada a cáncer⁷,¹⁰,¹¹.

De acuerdo con las guías europeas sobre el control de calidad en el escrutinio y diagnóstico del cáncer colorrectal⁶, la calidad de la preparación del colon es un aspecto auditable en la colonoscopia y es un pilar para la evaluación del procedimiento. La preparación ideal debe cumplir varias características, entre las cuales las principales son que sea capaz de expulsar toda la materia fecal sin tener un efecto en la apariencia macroscópica del colon.

Existen reportes en la literatura sobre los efectos de una mala preparación del colon. En la actualidad, se considera el factor más importante para la eficacia y la calidad de la colonoscopia; una mala preparación incrementa el tiempo de su realización y, en especial, comporta una baja tasa de detección de adenomas⁷. Además, aumenta los costos del procedimiento y supone pérdida de tiempo, incremento de riesgos (aumento de cáncer colorrectal de intervalo) y necesidad de repetir el estudio⁸.

La calificación de los estándares de calidad al realizar una colonoscopia de escrutinio incluye la evaluación de aspectos técnicos, como es la experiencia del médico, el equipo de endoscopia, el tipo de luz y el uso de aditamentos para mejorar la visión de la mucosa del colon, como son las cubiertas llamadas endocuff y endorings, y por otro lado se encuentra la satisfacción del paciente, ya que la facilidad de la preparación es esencial para su aceptación y cooperación³,⁵.

Existen otros aspectos que se han sugerido como parámetros de calificación para la calidad, entre los que se encuentran las mediciones preprocedimiento (las indicaciones y el intervalo adecuado para el escrutinio), la tasa de intubación cecal, el tiempo de retiro del colonoscopio, la tasa de detección de adenomas, la adherencia a las guías, la satisfacción del paciente y la limpieza del colon¹,¹⁰,¹².

La preparación del colon es una parte esencial, por lo que su evaluación y análisis han sido revisados por muchos autores y se enfatizan en las guías de recomendaciones. Independientemente de la opción de preparación, es importante recordar que la dosificación debe ser dividida⁸ para mejorar su efectividad, seguridad y tolerabilidad, y para reducir el número de eventos adversos, así como los costos. Por ello, el personal de salud debe estar familiarizado con el producto para poder explicarlo claramente a los pacientes¹³.

Si la preparación no es bien tolerada, incluso si no es eficaz, no será ingerida y será mucho menos efectiva. El objetivo de dividir o fraccionar la dosis tiene efectos benéficos que influyen directamente sobre la limpieza de la mucosa y la tolerabilidad. Los tres criterios para una preparación intestinal adecuada están interrelacionados: eficacia, seguridad y tolerabilidad¹⁴.

La preparación inadecuada es predecible a un grado significativo (Tabla 3). Hay dos conjuntos de predictores, uno que abarca factores médicos y el otro que se relaciona con temas tales como el estatus socioeconómico, el nivel educativo, el tipo de seguro y la alfabetización en salud¹⁵.

Las explicaciones verbales, escritas, mediante un video o a través de una APP han sido parte de las diferentes estrategias¹⁵. En nuestro caso, utilizamos la explicación verbal y escrita, así como recordatorios mediante llamada telefónica de reforzamiento, y la variante utilizada fue realizar una llamada adicional al momento de la preparación. Esta sola estrategia ayudó a mejorar tanto la satisfacción del paciente como la calificación de la calidad del procedimiento.

Se ha reportado que el 20-40% de las preparaciones para limpieza colónica siguen siendo inadecuadas¹⁶. La dosis dividida y la dosis en el mismo día son más eficaces que la toma la noche antes¹⁷,¹⁸. La dosis dividida es mejor tolerada que la dosificación de la noche anterior¹⁸.

Para evaluar la seguridad, la efectividad y la tolerabilidad se utilizaron dos tipos de preparaciones: P y PEG. La cantidad de solución y el sabor del PEG son factores que causan cierta resistencia por parte de los candidatos, incluso en el momento de la entrevista; sin embargo, se lograron los objetivos de seguridad y efectividad. Algunos obstáculos pueden evitarse mediante una explicación adecuada e individualizada al paciente. Aun con la preparación de P, que es más sencilla y de mejor sabor, se presentaron obstáculos durante su implementación que disminuyeron parte de la calificación de la preparación.

Conclusiones

El seguimiento estrecho del paciente que requiere una colonoscopia de escrutinio, desde la explicación de la preparación hasta buscar una metodología para su seguimiento, es un aspecto importante para tener una colonoscopia de calidad. Se deben buscar nuevas alternativas para una preparación que sea más sencilla en su ejecución y de mejor sabor.