Introducción

El abordaje del cáncer rectal ha sufrido marcados cambios en las últimas décadas. Los avances en técnicas quirúrgicas menos agresivas y en el tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia (QRT) han logrado un importante aumento de la supervivencia y una disminución de la morbilidad y de la recidiva local¹-³. Para la correcta toma de decisiones resulta esencial un estadiaje previo por imagen lo más preciso posible, donde la resonancia magnética (RM) ha demostrado su valor⁴-⁶.

Hoy en día sigue habiendo puntos controvertidos acerca de la RM aplicada al cáncer rectal, como por ejemplo la utilidad de las secuencias potenciadas en difusión (DWI)⁷,⁸. Si bien existe acuerdo en que las secuencias T2 de alta resolución (HRT2w) son esenciales para su valoración, se ha planteado el valor potencial de la DWI para la evaluación post-QRT o la detección de respuesta completa⁹-¹³. Persiste cierto debate sobre su uso en el estadiaje primario o ganglionar¹⁴-¹⁶; un reciente artículo de consenso no recomienda la DWI en dichos casos, pero metaanálisis previos destacan la escasez y la heterogeneidad de la evidencia disponible⁵,¹¹,¹⁷.

Existen muy pocos estudios sobre la influencia de la DWI en el estadiaje locorregional (TN), a pesar de su uso habitual en la práctica diaria y su relevancia clínica en la toma de decisiones¹⁸. Igualmente, hay pocos datos sobre su rendimiento en radiólogos menos experimentados, en quienes la DWI presentaría potencialmente mayor interés al facilitar la visualización y delimitación del tumor y la detección de ganglios perirrectales¹²,¹⁵,¹⁹,²⁰.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar si añadir secuencias DWI mejora la eficacia diagnóstica de las secuencias HRT2w para diferenciar mediante RM estadios precoces (0-I) de estadios avanzados (II-IV) en el cáncer rectal, así como valorar si existen diferencias entre radiólogos expertos en RM rectal y otros menos expertos.

Método

Estudio retrospectivo transversal basado en RM de estadificación de cáncer rectal realizadas en nuestro centro. El estudio fue aprobado por el Comité Hospitalario de Ética en Investigación; dada su naturaleza retrospectiva, no se solicitó consentimiento informado.

Pacientes

Las RM se realizaron entre enero de 2011 y julio de 2016, y fueron incluidas consecutivamente hasta alcanzar una muestra final de 100 (Fig. 1). El estudio abarcó pacientes tanto con cirugía tras el estadiaje primario como con tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía (post-QRT). Los criterios de inclusión fueron: a) cáncer de recto confirmado mediante colonoscopia y biopsia; b) RM rectal con una técnica correcta de acuerdo con el protocolo establecido, con todas las secuencias disponibles para revisión y sin artefactos significativos; c) RM de seguimiento post-QRT cuando se realizó tratamiento neoadyuvante; y d) escisión mesorrectal total o resección abdominoperineal tras la RM con pieza quirúrgica completa. En la estadificación primaria, el período máximo admitido hasta la cirugía fue de 9 semanas (media: 34.7 días). En los casos post-QRT, se incluyeron aquellos con cirugía entre 6 y 10 semanas después del final del tratamiento (media: 64.1 días). La RM de seguimiento post-QRT fue la considerada en el estudio cuando se realizó tratamiento neoadyuvante; se excluyeron los casos con un período de 5 semanas o menos entre el final de la QRT y la RM de seguimiento (media: 40.7 días).

Figura 1 Flujo de trabajo del estudio. 

La necesidad de QRT se valoró por el Comité Hospitalario de Tumores Colorrectales. En general, no se consideraron indicación de QRT los estadios IIA con infiltración superficial por imagen, sin factores de mal pronóstico. Los casos con tumores localizados en el tercio superior del recto o en la unión rectosigmoidea se evaluaron individualmente³. La pauta de neoadyuvancia consistió en 825 mg/m² 12 horas de capecitabina por vía oral, concomitante con un ciclo largo de radioterapia (50.4 Gy en 25 sesiones)²¹.

Para el análisis histopatológico, las muestras quirúrgicas se fijaron en formalina durante 24 horas. Se tomaron cortes representativos del área del tumor y de las posibles zonas de infiltración; todos los ganglios detectados se aislaron de la grasa perirrectal y se incluyeron por entero. Dos patólogos (con 7 y 10 años de experiencia en tumores colorrectales) establecieron el estadio anatomopatológico, que fue el estándar de referencia del estudio.

Resultados

La muestra incluyó 54 casos de estadificación primaria con cirugía posterior y 46 controles post-QRT previos a la cirugía. Los datos demográficos y anatomopatológicos se presentan en la tabla 2. La tabla 3 muestra los resultados de precisión, sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, RVP y RVN; todos los resultados expuestos corresponden a la estadificación locorregional final (incluyendo T y N). Los valores fueron estadísticamente significativos (p < 0.05), salvo los correspondientes al AUC y la sensibilidad/especificidad post-QRT sin DWI por los NER, así como la sensibilidad/especificidad post-QRT por los RR tanto sin como con DWI. Al comparar las revisiones sin y con DWI, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas.

Los ER mostraron una moderada disminución de la precisión con el uso de DWI tanto en el estadiaje primario como post-QRT (0.068 y 0.05, respectivamente). En el resto de los parámetros hubo mínimos cambios con tendencia al empeoramiento al agregar DWI, destacando la caída de un 8.3% del VPN y un 6.7% la sensibilidad en el estadiaje primario, con un 3.7% de aumento del infraestadiaje (Tabla 4).

Por el contrario, los NER presentaron ligeras mejoras al añadir DWI, principalmente en el subgrupo post-QRT (aumento de 0.068 en precisión y 10.7% en especificidad; disminución de 0.12 en RVN y 4.5% en sobreestadiaje). Los RR mostraron peores resultados de AUC (0.037), especificidad (6.2%) y VPN (5.3%) en el estadiaje primario, sin otros cambios. Tampoco en el subgrupo post-QRT se produjeron grandes modificaciones, aunque destacó una mejora de la sensibilidad (6.4%), el VPN (6.1%) y la RVN (0.15), con disminución del infraestadiaje (3.8%).

Las concordancias entre observadores del mismo grupo fueron de ligeras a moderadas (kappa: 0.23 a 0.6) en todos los grupos, sin identificar cambios destacables al añadir DWI, salvo un aumento en la concordancia post-QRT de los NER.

Discusión

En nuestro estudio no se han encontrado diferencias significativas en la distinción entre estadios iniciales y avanzados al añadir DWI a la HRT2w, en ninguno de los grupos de radiólogos ni en los subgrupos de pacientes. Sin embargo, destacó cierta tendencia a la obtención de peores resultados al añadir DWI en los ER, principalmente en el estadiaje primario.

Aunque existen numerosos estudios respecto a la valoración por RM del grado de infiltración por el tumor principal (T) y la afectación ganglionar (N), hay poca información sobre la eficacia diagnóstica del estadiaje locorregional. Sin embargo, este es clínicamente relevante para la toma de decisiones y aporta un acercamiento más representativo de la práctica diaria¹⁸. Únicamente hemos hallado tres artículos publicados al respecto y solo uno evalúa los cambios secundarios a añadir DWI, si bien con diferencias metodológicas que dificultan la comparación.

En un estudio sobre los cambios de la neoplasia secundarios a QRT visualizados solo con HRT2w, Suppiah, et al.²⁶ refieren una precisión para el estadio local del 43%. Basándose en los datos brutos aportados en su artículo, para la determinación de estadios localmente avanzados (II-IV) pueden calcularse una sensibilidad del 82.8%, una especificidad del 35.7%, un VPP del 76.3% y un VPN del 45.4%, próximos a los de nuestro estudio. Para la valoración post-QRT con HRT2w y DWI, van den Broek, et al.²⁷ hallaron una precisión global del 28-47% (incluyendo todos los estadios).

La mayor parte de los estudios sobre RM en el cáncer rectal se han realizado en centros de alto nivel con radiólogos muy experimentados. Aunque esta sería la circunstancia más deseable, ello no refleja necesariamente los resultados de la práctica diaria, en general en centros más pequeños y con profesionales menos especializados¹⁰,¹⁸. Sin embargo, es en estos casos en los que la DWI presentaría potencialmente mayor interés, pues estudios previos demostraron que puede facilitar la visualización y la delimitación del tumor (Fig. 2), así como la detección de ganglios perirrectales, por lo que podría ser de gran ayuda para los radiólogos en proceso de aprendizaje¹²,¹⁵,¹⁹,²⁰.

Figura 2 Ventaja de la difusión. Varón de 77 años con cáncer de recto alto, estadiaje primario. Secuencia axial TSE T2 de alta resolución. A: se observa una masa dependiente de la pared rectal (flecha) con prominencia hacia la luz; existen alteraciones de la grasa adyacente que en ocasiones podrían plantear dudas al diferenciar entre reacción desmoplásica e infiltración. B: la difusión muestra hiperintensidad de la masa con hipointensidad en ADC. C: compatibles con restricción, con pequeños tractos de similar comportamiento protruyendo hacia la grasa, lo que sugiere infiltración. En la pieza quirúrgica se confirmó un estadio IIA (T3N0). 

En los grupos de radiólogos inexpertos de nuestro estudio, aunque la ausencia de significación limita las conclusiones, destaca cierta tendencia a una mejor valoración post-QRT al añadir DWI. Ello no es sorprendente, ya que las secuelas del tratamiento y los focos de persistencia tumoral pueden ser difíciles de valorar y diferenciar (Fig. 3)⁶,²⁸,²⁹. Se ha descrito que la DWI puede ayudar a detectar y delimitar el tumor viable post-QRT²⁰,³⁰,³¹. Es razonable pensar que dicho beneficio de la DWI se haga más evidente con menos experiencia¹²,¹⁵,¹⁹,²⁰, por lo que su uso podría ser recomendable al comienzo de la curva de aprendizaje. Únicamente Sassen, et al.³² hacen referencia a la correlación de los resultados con un radiólogo sin experiencia previa en el estadiaje del cáncer rectal, pero solo referida a la determinación de la respuesta completa post-QRT, por lo que no es comparable con nuestros resultados. Este mostró peor AUC (0.74 a 0.7) y VPP (100% a 80%) al agregar DWI, pero mejor sensibilidad (20 a 40%).

Figura 3 Limitación de la difusión. Varón de 68 años con cáncer de recto medio y quimiorradioterapia neoadyuvante. Control por RM previo a la cirugía. Secuencia axial TSE T2 de alta resolución. A: se aprecia un engrosamiento mural (flechas) con moderada heterogeneidad interna que puede plantear dudas sobre la persistencia de tumor viable, sin signos de infiltración adyacente. B: imagen en difusión y ADC. C: no se observan focos sospechosos de restricción evidente, lo que podría interpretarse como resolución completa. La pieza quirúrgica demostró un estadio I (yT1N0), con focos milimétricos aislados de tumor, no detectables con la técnica disponible. 

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, su carácter retrospectivo. Segundo, era posible cierto sesgo de aprendizaje, principalmente en los radiólogos menos experimentados, pero esto se evitó en la medida de lo posible al no aportar información sobre sus resultados a lo largo del estudio. Los sesgos de memoria se evitaron mediante aleatorización y separación entre lecturas. Tercero, los criterios de malignidad ganglionar en nuestro estudio siguen la recomendación de basarse solo en aspectos morfológicos⁸,⁹,³³, sin aplicar las últimas recomendaciones de consenso publicadas coincidiendo con la fase final de adquisición de datos⁵. Sin embargo, en nuestra opinión, los resultados siguen siendo valiosos: a diferencia del tamaño (nuevo criterio añadido), los criterios morfológicos son subjetivos, por lo que es ahí donde la adición de DWI podría condicionar cambios más significativos³⁰,³¹.

Conclusiones

Los resultados del estudio no han demostrado la existencia de diferencias significativas en la distinción entre tumores rectales precoces y en estadios más avanzados al añadir DWI a HRT2w, independientemente de la experiencia previa de los radiólogos.