Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) se presenta en el 11-12% de las cirugías realizadas, mientras que para las histerectomías esta frecuencia es del 1.7%¹,²; sin embargo, puede estar subestimada dado que muchas veces la infección se manifiesta una vez egresada la paciente³.

La ISQ puede ser superficial, profunda, de órgano o en los espacios intraperitoneal o retroperitoneal. La ISQ superficial es aquella que ocurre en los primeros 30 días de la cirugía y está limitada a la piel y al tejido subcutáneo, más alguno de los siguientes criterios: descarga purulenta, cultivo positivo de la secreción del sitio quirúrgico o cuando el clínico abre una incisión que es dolorosa, blanda, hinchada, eritematosa o caliente. La infección profunda es aquella que ocurre en los 30 días posteriores a la cirugía y que involucra tejidos blandos profundos, tales como la fascia y el músculo. Aquellas que se presentan en órganos o en espacios lo hacen también en los 30 días posteriores a la cirugía, excluyendo los planos superficiales y profundos²,⁴,⁵. En dos terceras partes de los casos las infecciones son superficiales, y en ginecología la más frecuente es la celulitis en el sitio de incisión y en la cúpula vaginal⁶. Es conveniente mencionar que la histerectomía se considera una cirugía limpia contaminada. En la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Gineco-Obstetricia Luis Castelazo Ayala, en el año 2017, según los registros del servicio de ginecología, se realizaron 1,067 histerectomías totales abdominales, de las cuales 72 tuvieron infección superficial de la herida, 9 profunda y 20 de órgano y espacios.

Existen múltiples factores que intervienen en la génesis de la infección, tales como la edad, la obesidad⁷, la diabetes, el tabaquismo, las infecciones en otro sitio del organismo, la colonización por otros tipos de microorganismos, la respuesta inmunitaria alterada, la duración de la cirugía, la duración del cepillado quirúrgico, la antisepsia de la piel de la pared abdominal (clorhexidina vs. yodopovidona)⁸, el aseo vaginal prequirúrgico⁹, el rasurado o no rasurado preoperatorio, la profilaxis antimicrobiana⁷, la ventilación en el quirófano, la esterilización del instrumental, los cuerpos extraños en herida quirúrgica, los drenajes, la hemostasis, la falla en obliterar el espacio muerto (cierre o no del tejido celular subcutáneo)¹⁰, el grosor del tejido celular subcutáneo > 3 cm¹¹ y el trauma tisular¹².

Las infecciones son más comunes en el paciente diabético¹³ (el 21% de los pacientes con sepsis son diabéticos¹⁴). La hiperglucemia en las primeras 48 horas de la cirugía se ha asociado a mayor riesgo de infección¹⁵; se ha reportado que una glucosa > 12 mmol/l en el primer día de posoperatorio incrementa seis veces el riesgo de infección nosocomial¹⁶. Los mecanismos para explicar este incremento en el riesgo de infección son, entre otros, la disminución de la quimiotaxis de polimorfonucleares¹⁷, la menor producción de superóxidos con relación al incremento de las concentraciones de glucosa¹⁸, las alteraciones en la fagocitosis¹⁹, los defectos en la opsonización¹³,²⁰, los defectos en la quimiotaxis de los monocitos²¹ y el incremento de la expresión de CD152 por los linfocitos T, que se sabe que regula a la baja la respuesta inmunitaria²².

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un indicador del control metabólico de los últimos 3 meses²³,²⁴. En estudios recientes se ha analizado la utilidad de medir la HbA1c antes de la cirugía con la finalidad de detectar pacientes diabéticos no tratados o con pobre control, y se ha encontrado que está significativamente elevada en los que presentaron infección²⁵. Asimismo, en la cirugía de pie y tobillo la HbA1c estuvo relacionada directamente con el riesgo de infección, que era un 15% más alto en este grupo²⁶. Sin embargo, en el hospital no existe un registro de cuantas pacientes histerectomizadas con ISQ tienen alterada la HgbA1c, ya que esta que no forma parte de los estudios preoperatorios sistemáticos.

Por todo lo anterior, el objetivo de este estudio fue comparar la concentración de HbA1c entre pacientes con y sin ISQ tras una histerectomía.

Método

Estudio prospectivo, transversal y comparativo realizado en mujeres no diabéticas sin infección cervicovaginal posoperadas de histerectomía total abdominal (abierta). Previa firma del consentimiento informado, a todas las pacientes se les tomó una muestra de 5 ml de sangre periférica en un tubo con EDTA para medir la concentración de HbA1c, lo cual se realizó por inhibición de la inmunoaglutinación en látex utilizando estuches comerciales (Hemoglobin A1c, Reagent Kit, Ref. 10698915. Siemens DCA Systems). El valor de la HbA1c se consideró normal cuando fue < 5.7% y anormal cuando fue ≥ 5.7%. Además, se investigaron los siguientes datos: edad, comorbilidad (como hipertensión arterial sistémica), tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, cirugías previas, índice de masa corporal (IMC, peso en kg/talla en m²), grosor del panículo adiposo, sangrado transoperatorio y tiempo quirúrgico. Todas las pacientes recibieron profilaxis antibiótica con cefuroxima (750 mg en dosis única), así como una dosis de metronidazol vaginal la noche previa a la cirugía; el antiséptico utilizado para el aseo prequirúrgico de la pared abdominal y de la vagina fue yodopovidona. Posteriormente a la cirugía se vigiló la evolución clínica de la paciente y se consignó la presencia o no de ISQ durante su internamiento y en los 30 días posteriores a la intervención. En aquellas con ISQ, se especificó el tipo de infección.

Se analizaron los resultados preoperatorios de hemoglobina (g/dl), leucocitos (10³/µl), plaquetas (10³/µl), neutrófilos (10³/µl), linfocitos (10³/µl), monocitos (10³/µl), eosinófilos (10³/µl), basófilos (10³/µl) y concentraciones de glucosa; estas últimas tenían que ser ≤ 100 mg/dl para que las pacientes fueran incluidas en el estudio.

El tamaño de la muestra se calculó considerando un error tipo alfa de 0.05 y una potencia del 80%, con una diferencia entre las medias de 0.83 y una desviación estándar para el grupo I de 0.95 y para el grupo II de 0.76, quedando 23 pacientes en el grupo I y 17 pacientes en el grupo II (Medcalc V 18.5).

La comparación entre los grupos se realizó con la prueba U de Mann Whitney. Posteriormente, los valores de HbA1c se estratificaron como normales o anormales, y se contrastaron con la presencia o no de ISQ por medio de la prueba de ji al cuadrado. La sensibilidad y la especificidad se calcularon utilizando las curvas ROC. Las variables que resultaron significativamente asociadas con el estado de infección se introdujeron en un modelo de regresión logística.

El protocolo fue aceptado por el Comité Local de Investigación en Salud y por el Comité de Ética en Investigación con el número R-2018-3606-017, y las pacientes firmaron la hoja de consentimiento informado.

Resultados

Se estudiaron 27 mujeres sin ISQ y 20 con ISQ; de estas últimas, en 18 hubo infección de piel y de tejido celular subcutáneo, y en las otras dos abarcó además la aponeurosis. No se encontró diferencia entre los grupos en cuanto a edad, peso, talla e IMC (Tabla 1). Con respecto a los antecedentes de hipertensión, tabaquismo y consumo de alcohol, no hubo diferencias entre los grupos. La mujeres con ISQ tuvieron con más frecuencia el antecedente de cirugía previa (75 vs. 25%; p < 0.016). El sangrado transoperatorio fue en ambos grupos de 250 ml (100-400). El grosor del panículo adiposo, el sangrado transoperatorio y el tiempo quirúrgico no mostraron diferencias entre los grupos. La hemoglobina, los leucocitos, la cuenta diferencial y las plaquetas no fueron diferentes entre los grupos (Tabla 2). La concentración de glucosa preoperatoria fue de 88 (70-99) mg/dl en el grupo con ISQ y de 86 (70-99) mg/dl en el grupo sin ISQ, sin diferencia significativa entre ellos. La HbA1c fue significativamente mayor en el grupo con ISQ, 6.5% (5.2-8.2), en comparación con el 5.5% (5-8) en el grupo sin ISQ (p < 0.002). La HbA1c estuvo un 18% más elevada en el grupo con ISQ.

La proporción de mujeres con IMC > 27 y HbA1c elevada fue mayor en el grupo con ISQ (63.2 vs. 55.63%; p = 0.476), pero sin significancia estadística. La proporción de mujeres con ISQ fue mayor en aquellas con HbA1c elevada que en aquellas con HbA1c normal (80 vs. 20%; p < 0.036). No hubo diferencia en la proporción de mujeres sin y con ISQ e IMC > 27 (81.5 vs. 80%; p = 0.593).

La sensibilidad de la HbA1c con punto de corte en < 5.7 fue del 80% y la especificidad fue del 51.8%; el valor predictivo positivo (VPP) fue del 55.2% y el valor predictivo negativo (VPN) fue del 77.8%. Con un punto de corte < 6.15, la sensibilidad fue del 70% y la especificidad del 77.8%; el VPP fue del 70% y el VPN fue del 77.8%. Considerando un punto de corte < 6.15, la sensibilidad fue del 70% y la especificidad del 78%; el VPP fue del 70% y el VPN fue del 77.8%. En el análisis de regresión logística conservaron significancia estadística el antecedente de cirugía (7.7; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.50-39.3; p < 0.014) y la HbA1c ≥ 5.7 (5.1; IC 95%: 1.1-22.9; p < 0.033) como predictores de infección.

Discusión

En estudio se evaluaron las concentraciones de HbA1c en mujeres histerectomizadas con y sin ISQ. Esta evaluación fue hecha en el posoperatorio asumiendo que el valor obtenido era un reflejo del estado metabólico.

En la génesis de la ISQ intervienen distintos factores, entre ellos el control metabólico¹⁵,¹⁶. En las mujeres sin diabetes, la elevación de la HbA1c puede revelar alteraciones discretas de la concentración de glucosa, las cuales son desconocidas por las pacientes, que no se saben con alteración en el metabolismo de los carbohidratos, pero que sin embargo incrementan el riesgo de infección al modificar la respuesta inmunitaria y la funcionalidad de los leucocitos¹⁷-²².

En este estudio, al analizar factores como edad, el IMC, el grosor del panículo adiposo, el tiempo quirúrgico, el sangrado transquirúrgico, el uso de profilaxis antibiótica, la antisepsia prequirúrgica y la ausencia de infección cervicovaginal no se encontró diferencia entre los grupos, lo que permitió considerar a la HbA1c como un auxiliar que debería considerarse al valorar el riesgo de ISQ.

En este estudio, la HbA1c estuvo un 18% más elevada en el grupo con ISQ, de modo similar a lo reportado en otro estudio en el que los pacientes con infección la tuvieron un 15% más elevada²⁶.

La sensibilidad de la HbA1c con un punto de corte en < 5.7 fue del 80% y la especificidad fue del 51.8%, con un VPP del 55.2% y un VPN del 77.8%, lo cual es adecuado, ya que al desear predecir el riesgo de ISQ la sensibilidad es el parámetro más apropiado.

Este estudio tuvo como fortaleza que ambos grupos eran homogéneos, salvo por el antecedente de cirugía, pero permitió darle el peso específico a la HbA1c. Como debilidad, el tamaño de la muestra es pequeño, por lo que deberá reclutarse un número mayor de pacientes y validar estos resultados antes de incluir la determinación de la HbA1c como parte de la evaluación preoperatoria.

Todo lo anterior permite concluir que la HgA1c puede ser de utilidad para predecir el riesgo de ISQ en las pacientes en que se realizará una histerectomía total abdominal.