Donación de órganos de fallecidos con diagnóstico de muerte encefálica

En la figura 1 se muestra la evolución de la tasa nacional de donación entre 2007 y 2017. Dicha tasa fue en 2007 de 3.2 donaciones pmp y en 2017 se incrementó a 3.94 pmp²,³ (incremento del 23.1%). También en 2017, las tasas de donación cadavérica de algunos otros países de América Latina fueron: Argentina 13.4 pmp, Chile 9.6 pmp, Brasil 16.3 pmp, Colombia 8.9 pmp, Cuba 12.3 pmp y Uruguay 18.9 pmp²,³. América Latina, como región, tuvo en 2017 una tasa media de 9.5 pmp⁴. Cifras aún más altas se reportaron ese mismo año en dos de los países líderes en este campo, como los Estados Unidos, con una tasa de 31.7 pmp, y España, con una tasa de 47.0 pmp².

Figura 1 Tasa de donación cadavérica de órganos por millón de población (pmp) en México, 2007-2017⁶. 

Pacientes registrados en espera de recibir un trasplante de órgano

La figura 2, elaborada a partir de datos publicados por el CENATRA⁵,⁶, muestra que el número de pacientes dados de alta en el Sistema Informático del Registro Nacional de Pacientes en espera de recibir un órgano sólido, sin considerar tejidos como la córnea, pasó de 4,993 pacientes en 2007 a 14,042 pacientes el año 2017 y 15,448 pacientes a finales de 2018, lo cual representa un incremento del 281% para el período 2007-2017 y del 309% para el período 2007-2018. Dicho incremento estuvo dado en su mayor parte por pacientes en espera de recibir un trasplante de riñón. Así, en 2007, el porcentaje de pacientes en el registro en espera de un riñón era del 91.8% con respecto al número total de registros para todo tipo de órganos sólidos, es decir, sin contar la lista para córneas u otros tejidos, y para el año 2018 alcanzó un 97.6%⁶.

Figura 2 Número de pacientes en lista de espera por un órgano sólido en México, 2007-2018⁶. 

Número de trasplantes de órganos sólidos realizados en diferentes países de América Latina en 2017 expresado en tasa por millón de habitantes

En la tabla 1 se consignan los datos del número total de trasplantes de órganos sólidos, suma de los trasplantes de riñón, hígado, corazón, pulmón y páncreas reportados ese año, realizados en diversos países latinoamericanos. Se incluyen los órganos trasplantados y obtenidos tanto de donadores vivos como de donadores cadavéricos que se realizaron en México durante el año 2017 (tasa de 26.21 pmp) y se comparan con los realizados en otros países durante ese mismo año³.

Trasplantes de riñón

El número de trasplantes de riñón en nuestro país ha ido en aumento a lo largo de estos 12 últimos años, tal como se observa en la figura 3, donde se muestran tanto las cifras totales anuales como los trasplantes procedentes de donante vivo y de donante fallecido⁶.

Figura 3 Número total anual de trasplantes de riñón en México y desglose según los procedentes de donador fallecido y de donador vivo, en el período 2007-20186. 

En la tabla 2 se realiza la comparativa entre diversos países latinoamericanos de la productividad en 2017 en trasplantes renales procedentes de donación cadavérica³. Si se consideran solo los números absolutos, México ocupó el segundo lugar, por debajo de Brasil y prácticamente con la misma productividad de Argentina. Sin embargo, cuando la comparación se realiza con las tasas pmp, México ocupa el último lugar entre los países comparados.

Distribución de los trasplantes renales en el SNS de México

La atención a la salud en nuestro país esta fragmentada y es proporcionada por una amplia variedad de instituciones que, además, realizan donación y trasplantes de órganos. En la tabla 3 se presenta cómo se distribuye la derechohabiencia entre las instituciones que conforman el SNS, así como el número de trasplantes renales realizados por cada institución⁶ y la tasa pmp referenciada a su población derechohabiente durante el año 2018.

Distribución de los trasplantes de córnea en el SNS de México

Aunque este artículo tiene un enfoque centrado en el trasplante de órganos sólidos, en la tabla 4 se muestran los datos del año 2018 para la distribución interinstitucional de trasplantes de córnea⁶, que es un tejido. Este es el segundo trasplante más frecuentemente realizado en nuestro país, y los datos a él asociados agregan información relevante al panorama de la donación y el trasplante de órganos y tejidos en México.

Capacidad instalada

En el año 2017, México reportó contar con el mayor número de centros existentes autorizados para trasplante renal, incluso cuando se compara con los países líderes en este campo, como los Estados Unidos y España², tal como se muestra en la tabla 5. Para el caso de otros órganos, como hígado, corazón, pulmón y páncreas, nuestro país cuenta con más centros autorizados que cualquier otro de los países latinoamericanos.

Sobre los trasplantes de órganos sólidos

1) Sobre la ineficacia del sistema de trasplantes de órganos en México

En 2017, México tuvo una tasa de trasplantes de órganos sólidos (procedentes tanto de donadores vivos como de donadores fallecidos) de 26.21 pmp, solo superior, entre los países latinoamericanos comparados en este artículo, a la de Cuba (19.57 pmp). Cuando comparamos nuestra capacidad instalada con la de otros países de América Latina, resulta que México tiene el mayor número de centros existentes autorizados para trasplante renal. Incluso cuando se compara con países más allá de Latinoamérica sorprende que sea mayor y supere a países líderes en el mundo, como los Estados Unidos y España. En el caso de otros órganos, como corazón, hígado, pulmón y páncreas, México cuenta con más centros autorizados que cualquier otro de los países latinoamericanos; pese a ello, la mayoría nos superan en productividad. Es más que obvio que en nuestro país tenemos un grave problema tanto de eficiacia como de eficiencia en el tema de los trasplantes de órganos sólidos: una capacidad instalada supernumeraria con respecto a otros países acompañada de una baja productividad medida en tasa pmp. ¿Por qué? Muy probablemente se trata de un problema multifactorial cuyo análisis completo excede las capacidades de este artículo. Abordaremos, solo para empezar, una faceta del problema: es notorio que gran parte de la actividad de trasplante en riñón, hígado y corazón en México se concentra a lo mucho en 5-10 hospitales, tal como informa el CENATRA. La contribución que hacen todos los demás hospitales autorizados resulta desproporcionadamente baja. Así, por ejemplo, en 2018, el CENATRA informó que se realizaron 969 trasplantes de riñón de donante fallecido por muerte encefálica; de estos, 310 (32%) fueron realizados en cinco hospitales⁶. Como resulta que hasta diciembre de 2017 México contaba con 255 centros autorizados para trasplante renal², ello quiere decir que 250 hospitales realizaron los 659 trasplantes renales restantes (68%) de todos los trasplantes renales de donante fallecido, un promedio de 2.6 trasplantes renales por año de donante fallecido, ¡para cada uno de estos 250 hospitales! Obviamente las cosas no son así, sino más graves. Un número indefinido de hospitales no tiene nada que reportar, mientras que otros se distribuyen en pequeñas cantidades los 659 trasplantes. No es difícil imaginar que la experiencia quirúrgica y los resultados de estos trasplantes se vean comprometidos cuando la actividad es tan escasa y errática en muchos de los centros autorizados. ¿Por cuántos años debería mantenerse vigente la autorización para funcionar a un centro de trasplantes cuya productividad es nula o casi nulá

2) Distribución de los trasplantes de riñón en el SNS de México

Si volvemos a los datos presentados en la tabla 3 y ponemos atención en la tasa de trasplantes realizados en las diferentes instituciones del SNS mexicano en 2018, destaca que los hospitales privados alcanzan la tasa mayor (150.8 pmp), contra las tasas menores del sistema correspondientes al Seguro Popular (12.6 pmp) y al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (11.2 pmp); la tasa del IMSS es de 31.0 pmp, la tasa agrupada para PEMEX-Defensa-Marina es de 33.5 pmp y la media de todo el SNS es de 24.4 pmp. De todos estos sectores, el más vulnerable por las condiciones socioeconómicas de sus afiliados es el correspondiente al Seguro Popular, que corresponde a cerca del 50% de la población nacional. La desproporción entre la tasa observada en 2018 de trasplante de órganos sólidos entre el sector privado y el Seguro Popular corresponde a una razón de 4:1. Esta desproporción se dispara aún más, hasta 60:1, cuando se hace la misma comparación entre hospitales privados y el Seguro Popular para el caso de los trasplantes de córnea realizados en México en 2018, mostrados en la tabla 4.

Sobre la donación cadavérica de órganos y tejidos

Pese a las actividades realizadas en el período de estudio (2007-2017), cuando se revisan las cifras del número de casos de donación de órganos de personas fallecidas bajo el diagnóstico de muerte encefálica se observa que el crecimiento ha sido sumamente pequeño, menor de 1 punto en la tasa de donación pmp, para alcanzar la cifra de 3.94 pmp en 2017². Un reporte mexicano estima que en los últimos 40 años no ha habido un incremento significativo en las tasas de donación cadavérica⁷.

Este crecimiento mínimo en la tasa pmp de donaciones cadavéricas de órganos y tejidos contrasta con las cifras de otros países de América Latina durante el mismo período de tiempo, en el que Argentina, Chile, Brasil y Uruguay han alcanzado tasas muy superiores a las mexicanas, con una media para esta región algo más que el doble de la tasa en México.

Dicho estancamiento en las tasas de donación cadavérica de órganos en México se ha acompañado de un incremento del 281% en el número de pacientes en espera de recibir un órgano sólido en el período 2007-2017, mismo que sube hasta el 309% para el período 2007-2018 en dicha lista. Los autores de este artículo hicieron el ejercicio de convertir las cifras de las listas de espera a tasas pmp, y encontraron que la tasa pasó de 47.2 pmp en 2007 a 108.7 pmp en 2017, con un incremento del 230%.

Ante estas bajas tasas de donación de órganos de pacientes fallecidos en México y la concomitantemente cada vez más acentuada escasez de órganos para trasplantes, ¿hacia dónde deberían encaminarse los esfuerzos en donación cadavérica de órganos? En nuestro país se ha impulsado la donación de órganos desde tres áreas: a) como un problema de índole cultural; b) como un tema de legislación; y c) como una tarea de capacitación. Mucho es lo que se ha escrito sobre estas tres importantes áreas, que no parecen ser, por lo menos en el sentido habitual con que se abordan, los eslabones más débiles en la actualidad en la cadena de procesos vinculados a la donación de órganos y tejidos en México. Las campañas constantes en pro de la donación cadavérica de órganos y tejidos, la evolución de la actitud de la sociedad mexicana, la de los medios de difusión y la del personal del SNS en México hacia este tema, parecen razonablemente proclives a favorecer la donación más que a combatirla o dificultarla. La legislación mexicana en la materia, si bien es perfectible, en general ampara, legitima y ordena la donación y los trasplantes en nuestro país, y algunas inquietudes recientes sobre si debemos contar con una legislación de donación presunta no parecen corresponder con los tiempos actuales en México, y tampoco con el modelo más exitoso en todo el mundo, que es el modelo español con su Organización Nacional de Trasplantes, en torno al cual se han alineado la mayoría de los países de América Latina, incluido México, y en el que, pese a tener una legislación de donación presunta, en la práctica se sigue prefiriendo contar con la anuencia-consentimiento de la familia⁸ para proceder a la donación cadavérica de órganos. Así mismo, la capacitación del personal que la Ley General de Salud en México autoriza y legitima para coordinar y ejecutar las labores esenciales del proceso de donación cadavérica de órganos, es decir, el coordinador hospitalario de la donación⁹, está sustentada por un diplomado universitario CENATRA/UNAM para la Formación de Coordinadores Hospitalarios de Donacion de Organos y Tejidos con fines de Trasplante¹⁰, que no solo es obligatorio para completar el perfil requerido por ley⁹,¹¹ para acceder al puesto de coordinador hospitalario de la donación, sino que razonablemente se ha consituido en una herramienta educativa y de capacitación en el puesto muy eficiente y prestigiada por su calidad y mejora continua.

En resumen, en la coyuntura crítica de las estancadas tasas de donación en un nivel en el que son cada vez más insuficientes ante la escasez de órganos y tejidos en nuestro país, nos permitiremos realizar algunas sugerencias en campos en los que tenemos amplias áreas de oportunidad que no se han abordado, o al menos no como prioridades:

Propuesta 1: creación de una entidad de carácter público encargada de financiar los procesos de donación y trasplante de órganos y tejidos en México, alentando la productividad. Este ente administrativo se encargaría, entre otras tareas, de crear, regular y aplicar mecanismos de: a) reembolso de los gastos inmediatos en los que incurre un hospital durante los procesos de donación y trasplantes; b) compensación económica, bajo reglas claras y transparentes, de tiempo extra, fuera de horario de trabajo, al personal que participa en los procesos de donación, procuración y trasplante de órganos; y c) reembolso institucional (por hospital) de los costos de la inmunosupresión de los pacientes receptores de trasplantes.

Propuesta 2: convertir en letra viva la Declaración de Santiago de Querétaro del Colegio Mexicano de Medicina Crítica¹², y crear los indicadores y procesos de mejora y de incentivos para que los potenciales donantes cadavéricos de órganos sean ingresados con oportunidad y con carácter prioritario a las unidades de cuidados intensivos (UCI) y se atiendan en su inmensa mayoría dentro de las UCI mexicanas. Crear una guía de práctica clínica mexicana del manejo del paciente potencial donador cadavérico de órganos y tejidos en los servicios de urgencias y en las UCI. En resumen, normar y favorecer el rol relevante de las UCI en el proceso de atención del potencial donador, como ocurre por ejemplo en España, donde todos los procesos en que participan las UCI y los médicos intensivistas están incluidos y sujetos a recomendaciones específicas de la Guía de buenas prácticas en el proceso de la donación de órganos de la Organización Nacional de Trasplantes⁸.

Propuesta 3: Crear un programa mexicano de donación de órganos y tejidos en asistolia y convertirlo en una modalidad real y frecuente en México de donación cadavérica de órganos y tejidos, con impacto significativo en la tasa de donación pmp. Como dato que ilustra la relevancia potencial para México en el futuro de este programa, en el futuro de este programa en el Newsletter del GODT de 2018², con las cifras definitivas del año 2017, de 66 países analizados, 22 reportaron actividad de donación en asistolia y ocho de ellos tuvieron tasas superiores a 4.0 pmp, con un rango de 4.6 pmp en Suiza a 12.3 pmp en España; estas cifras son totalmente independientes de las correspondientes a la actividad de donación cadavérica por muerte encefálica en esos países². En este reporte, ningún país de América Latina aparece con actividad de donación en asistolia en 2017. Los reportes de nuestro país de donación en asistolia son escasos y ocasionales; así, en el período 2007-2017, en los informes anuales del GODT solo encontramos dos casos de donación de este tipo reportados por México el año 2012.

Propuesta 4: promover la creación de una Subcomisión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos dentro de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, con la que los médicos y otros profesionistas expertos en la materia puedan llevar una agenda formal y programática de corto, mediano y largo plazo, y que permita realizar los ajustes y las reformas legislativas que vayan siendo necesarios para las tres propuestas anteriores, y muchas otras que ya se han discutido en diversos foros, pero que no encuentran terreno propicio para prosperar en lo legislativo o en lo presupuestal.

Sugerimos brevemente algunas propuestas más, pero subrayando que la lista de estas no estará completa sin abrirse a la participación de todos los que viven profesionalmente la realidad de la donación y de los trasplantes de órganos y tejidos en México.

Propuesta 4: garantizar que los pacientes receptores de trasplantes dispongan de los medicamentos inmunosupresores que requieren.

Propuesta 5: crear las reformas legales requeridas para autorizar que las ambulancias de las diversas instituciones de salud puedan transportar y trasladar pacientes con muerte encefálica en los diversos procesos y subprocesos de la donación y trasplante de órganos, ya que los pacientes con muerte encefálica legalmente ya han perdido la vida y las ambulanicas no tienen permitido el traslado de cadáveres.

Propuesta 6: declarar oficialmente dentro de todo el SNS en México a los programas de donación y trasplantes como altamente prioritarios en todas las instituciones del sistema, y crear el marco legal y administrativo para tal efecto y para que el apoyo interinstitucional (SSA, IMSS, ISSTE, Centros Estatales de Trasplantes, etc.) esté debidamente reglamentado con el fin de lograr que en el ámbito local o regional se completen los procesos, para eficientar los recursos y disminuir los costos y los tiempos, y elevar la productividad en donación y trasplante de órganos y tejidos.