Introducción

Los grandes defectos de la pared abdominal suelen ser un desafío quirúrgico, por lo que se han descrito varias alternativas reconstructivas entre las que se incluyen la separación de componentes, colgajos libres y colgajos pediculados con o sin colocación de malla; la elección de la técnica depende del tamaño del defecto, de su ubicación (tercio superior, medio o inferior) y del grado de contaminación del defecto herniario¹-³.

Tradicionalmente, la reconstrucción de la pared abdominal se ha realizado con tejido adyacente. El tercio superior se reconstruye con colgajo dorsal ancho y recto abdominal con o sin isla cutánea. La reparación del tercio medio abdominal se realiza con separación de componentes musculoaponeuróticos de la vaina de los rectos abdominales, con liberación del músculo transverso abdominal, recto abdominal u oblicuo externo. En el tercio inferior se utilizan colgajos musculares o musculocutáneos provenientes del muslo, de forma pediculada (vasto lateral, gracilis y tensor de la fascia lata). Los colgajos libres son los siguientes: anterolateral del muslo (ALT, por sus siglas en inglés), anteromedial y los antes descritos, pero de forma libre. Los colgajos libres se han posicionado en las últimas dos décadas como opciones de primer orden para reparar grandes defectos abdominales⁴,⁵.

La tasa de recurrencia cuando se realiza la reconstrucción de la pared abdominal mediante cierre primario va del 12 al 54%, y cuando se coloca malla protésica es del 2 al 36%⁶,⁷. La recurrencia al utilizar colgajos pediculados o libres es desconocida, y tampoco se conoce al emplear sustitutos de dermis³.

Para abordar la reconstrucción de la pared abdominal se debe tomar en cuenta la calidad de las estructuras anatómicas afectadas (piel o fascia). Las opciones reconstructivas en la superficie de la piel incluyen el cierre primario, la expansión tisular y la remodelación de la piel con avance del tejido local o colgajos distantes (colgajos pediculados o libres)⁸-¹⁰. La reconstrucción fascial puede hacerse con separación de componentes musculoaponeuróticos de la vaina de los rectos abdominales, material protésico (sintético o biológico) y otras alternativas experimentales, como el injerto dérmico profiláctico autólogo¹¹.

Se han descrito muchos colgajos para la reconstrucción de la pared abdominal, pero el ALT se está convirtiendo en el colgajo libre ideal para reconstruir los distintos defectos de la pared abdominal debido a su gran versatilidad, ya que pueden incluirse componentes fasciales (fascia lata) e incluso musculares (vasto lateral)¹²-¹⁴.

Este trabajo tiene como objetivo ilustrar el caso de un paciente con hernia de pared abdominal grande y recurrente del tercio superior abdominal, con pérdida de dominio abdominal e infección del sitio quirúrgico, que fue reconstruido con un ALT libre con componente de fascia lata (ALT-FL) y anastomosis a los vasos epigástricos superiores, ya que existe poca experiencia de reconstrucción abdominal en este contexto.

Caso clínico

Se trata de un paciente de sexo masculino, de 50 años, con antecedentes de diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico, e historia de consumo moderado de alcohol y tabaquismo con un índice tabáquico de 20 paquetes/año. Hace 17 años se le realizó una colecistectomía abierta y presentó pancreatitis aguda necrosante, tratada con necrosectomía y manejo con abdomen abierto y estancia hospitalaria de 2 meses. Previamente se había intentado reparar el defecto abdominal en dos ocasiones por recurrencia, empleando material protésico en los dos intentos. Después el paciente desarrolló una hernia abdominal con exposición de la malla. En la exploración física se apreciaba un defecto aponeurótico de 19 × 10 cm y un contenido herniario con dimensiones de 9 × 8 × 3 cm, donde se encontraba expuesto el material protésico (Fig. 1).

Figura 1 Evidencia de defecto de pared abdominal con exposición de material protésico. A: vista frontal del defecto abdominal. B: vista oblicua derecha del defecto. C: corte sagital izquierdo de tomografía de abdomen que muestra el defecto herniario. 

Se realizó la reconstrucción de la pared abdominal posterior a la resección en bloque del complejo herniario-granulomatoso cicatricial con la malla expuesta. Dicha reconstrucción se realizó mediante un colgajo libre de la región anterolateral del muslo izquierdo, con un componente de fascia lata para dar mejor soporte a la reparación del defecto (Fig. 2). El paciente presentó buena evolución y fue dado de alta sin complicaciones luego de 6 días de estancia hospitalaria. A continuación, describimos la técnica quirúrgica empleada.

Figura 2 A: marcaje de isla cutánea del colgajo en el muslo izquierdo. B: herida resultante después de cosechar el colgajo (cierre directo). C: planeación del colgajo contemplando componente fascial con la arteria perforante identificada mediante Doppler acústico portátil. D: colgajo ALT-FL disecado con su pedículo en dirección inferior de la imagen. 

Técnica quirúrgica

La cirugía se realizó bajo anestesia general con el paciente en posición en decúbito supino. Se inició con la resección de la malla y del tejido no viable, así como con una disección cuidadosa del defecto de la pared preservando las estructuras anatómicas en la medida de lo posible y realizando lavado quirúrgico. Se realizó la cosecha del colgajo ALT-FL.

La planificación quirúrgica del colgajo libre se realizó en la pierna izquierda, como describen Song, et al.¹⁴, basándonos en la arteria perforante más constante, la cual irriga el territorio vascular del tercio medio del muslo en su superficie anterolateral. Dicha arteria perforante se localiza habitualmente en el punto medio de una línea vertical que conecta la espina ilíaca anterosuperior con el borde superior y lateral de la rótula. En un radio de 3 cm del punto antes descrito se realizó un rastreo mediante Doppler acústico para identificar el sitio exacto de emergencia de la arteria perforante, y se marcó para poder diseñar el colgajo de las dimensiones necesarias dejando en el centro dicha perforante. Diseñamos un colgajo con componente de piel de 14 × 8,5 cm, con un área de 93,4 cm², y componente de fascia lata más grande, de 24 × 18 cm, con un área de 339,3 cm² (usando una ecuación de elipse, para una descripción del área más precisa) (Fig. 2).

La disección del colgajo se llevó a cabo en un plano subfascial, identificando la arteria perforante con sus venas concomitantes y disecando el pedículo de dicho colgajo (rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral) hasta 12 cm de longitud, donde encontramos los vasos del calibre y del tamaño adecuados para su anastomosis con los vasos epigástricos superiores (arteria 2,5 mm y venas 3,5 mm de diámetro). El sitio donador del muslo izquierdo fue cubierto con un injerto de espesor parcial medio, tomado del mismo muslo. Se colocó el colgajo en el sitio a reparar, en el tercio superior del abdomen, y previa disección del pedículo receptor se realizó la anastomosis vascular con la ayuda de microscopio a la arteria epigástrica superior y las venas concomitantes, usando puntos separados de sutura microvascular 8-0. Una vez comprobado el adecuado flujo arterial al colgajo se cubrió el defecto abdominal, primeramente suturando el componente fascial del colgajo con los bordes aponeuróticos sanos que fueron disecados; dicha sutura se realizó con material absorbible (polidioxanona 2-0) realizando surgete continuo. A continuación se realizó el cierre del componente graso con material absorbible, y por último se cerró la piel con puntos separados. Se dejó un drenaje cerrado por 8 días, hasta que se obtuvo un gasto menor de 30 ml y fue retirado (Fig. 3).

Figura 3 A antes de la cirugía. B-C: después de la cirugía. 

El paciente fue dado de alta al sexto día de estancia hospitalaria, sin complicaciones. En el seguimiento a 1 semana presentó como complicación un seroma en el sitio quirúrgico abdominal, el cual se trató con un sistema de jeringa asistida por vacío que lo resolvió al cuarto día de seguimiento¹⁵. El paciente ha acudido a las citas de control con adecuada cicatrización, y a 1 año de seguimiento presenta buena continencia de la pared abdominal (Fig. 4).

Figura 4 Seguimiento a 1 año del paciente sin evidencia de recurrencia del defecto herniario. A: vista frontal del abdomen. B: vista oblicua derecha del abdomen. C: vista oblicua izquierda. D: vista lateral derecha del abdomen, con buena continencia de la pared abdominal. 

Discusión

Presentamos el caso de un paciente con un defecto de pared abdominal en su tercio superior con pérdida de dominio, previamente operado en dos ocasiones con material protésico sin obtener un resultado satisfactorio, incluso con signos clínicos de infección, con exudado fétido y exposición de la malla. A partir de las opciones reconstructivas descritas elegimos la transferencia de colgajo ALT-FL para cerrar el defecto. El paciente presentaba una cicatriz tipo Kocher por una colecistectomía abierta y Chevron por una necrosectomía, lo que afectaba la calidad de la piel adyacente e impedía el uso de recto abdominal y dorsal ancho para reparar el defecto. No consideramos como opción la expansión tisular, ya que la exposición del material protésico podría contaminar el sitio de colocación del expansor y complicar aún más la reconstrucción.

Ting, et al¹² reportaron el caso de un hombre de 60 años con un adenocarcinoma rectal y actividad metastásica en la pared abdominal anterior, con reconstrucción de un defecto de 20 × 20 cm con un colgajo ALT pediculado con una rotación de 180°, colocándolo por debajo del recto femoral y del sartorio. En este caso no fue la opción óptima por el tamaño del defecto y la distancia del punto pivote de rotación, que no permitía alcanzar esas distancias.

Zhou, et al¹⁶ reportaron el caso de un paciente de sexo masculino, de 37 años, con un fibroma recurrente en la parte inferior del abdomen. La lesión medía 18 × 16 cm después de la resección, y se reconstruyó un defecto de 22 × 18 cm con una malla protésica (Proceed^®, PCM, Ethicon, EE.UU.) y dos colgajos ALT pediculados. El defecto estaba en la pared abdominal inferior y era amplio, lo que explica por qué emplearon dos colgajos ALT pediculados o dos transferencias libres de tejido.

Un tema controversial es el uso de material protésico en heridas contaminadas. Está surgiendo evidencia reciente que reporta una morbilidad aceptable con el uso de material sintético en estos escenarios. Idealmente se ha propuesto el uso de materiales biológicos, como la dermis acelular porcina, pero el costo impide su uso de manera sistemática al menos en los países en vías de desarrollo como el nuestro¹.

Carbonell y Cobb¹⁷ revisaron varios estudios que demostraban que el paradigma de no usar material protésico en campos contaminados podría estar fuera de lugar; sin embargo, aún faltan más estudios aleatorizados controlados para comprobar esta hipótesis.

Conclusiones

El colgajo anterolateral de muslo es una buena alternativa para reconstruir defectos complejos de la pared abdominal en cualquiera de sus tercios por sus características anatómicas, incluyendo el componente fascial que se puede agregar para dar mayor fuerza y soporte a la pared abdominal. Su versatilidad se debe a la constante ubicación de su pedículo, a la longitud del mismo y a su fácil disección cuando existe el entrenamiento para realizar estos colgajos. El colgajo puede disecarse muy delgado, delgado o compuesto con un componente de fascia lata o muscular (o ambos), dependiendo de las necesidades del defecto abdominal y de cada paciente. El inconveniente de este tipo de colgajos es que se requieren microscopio, suturas microquirúrgicas y personal bien entrenado en técnicas microquirúrgicas, que no siempre están disponibles en todos los centros hospitalarios de México.