Introducción

La artroplastia total de rodilla (ATR) es un tratamiento eficaz para la artritis de la rodilla en etapa avanzada, ya que proporciona alivio del dolor y mejora la calidad de vida (CV)¹,². Se estima que la prevalencia de ATR en adultos de 50 años o más es del 4.2%³, lo que corresponde a 4.7 millones de reemplazos⁴. Aunque la ATR alivia el dolor, el 7 - 34% de los pacientes no están satisfechos con el resultado global de la cirugía⁵. Así mismo, los sujetos que se someten a ATR sufren comorbilidad que puede impactar en la recuperación y limitar los resultados funcionales, así como la CV⁶. Los factores implicados en esta insatisfacción son el sexo, el estatus económico, la comorbilidad, la salud psicológica, el estatus marital y el apoyo social, que si están alterados antes de la cirugía podrían ser predictores de resultados inadecuados de la ATR, tanto en la CV como en la función⁷. Uno de estos factores es la depresión⁸, que puede asociarse con dolor persistente e ingesta constante de medicamentos para tratarlo⁹. Así mismo, la depresión influye en los resultados funcionales de la ATR de forma independiente de la presencia o la intensidad del dolor¹⁰. Del mismo modo, el estrés mental, al generar emociones negativas, se asocia con pobres resultados funcionales, afección de la CV, discapacidad y dolor agudo recurrente¹¹.

Por otro lado, la obesidad es una epidemia global con implicaciones sociales, médicas y financieras. Se estima que hay más de 502 millones de personas clasificadas con obesidad en el mundo¹², lo que aumentará la demanda de ATR en un 673% para el año 2030. Ante este incremento, se hace obligatoria su evaluación adecuada para evitar resultados insatifactorios¹³. Se refiere que después de 2 años de una ATR en sujetos obesos el peso aumenta, ya que la obesidad es un problema multifactorial y el simple alivio del dolor no es suficiente para mejorar la actividad física que disminuya el índice de masa corporal (IMC) y aumente la CV¹⁴.

De esta manera, los estudios que evalúan la obesidad y la depresión, así como su influencia en los resultados de la ATR, son discordantes y aún no existe un consenso que evalúe la CV, la función y la satisfacción en forma homogénea, por lo que se generan resultados contradictorios y discrepantes. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue comparar la CV en pacientes con obesidad y depresión 5 años después de una ATR.

Método

Encuesta transversal prolectiva, realizada en un hospital regional especializado en traumatología y ortopedia del Instituto Mexicano del Seguro Social del Noreste de México. Los criterios de inclusión fueron pacientes operados de ATR entre 2010 y 2012, con más de 5 años poscirugía, mayores de 50 años, sin tratamiento antidepresivo ni ansiolítico, y que no presentaran deterioro cognitivo. Los criterios de exclusión fueron sujetos con reemplazo en otras articulaciones, cirugías de revisión o por tumoración, artritis inflamatorias, fibrosis articular, infección previa, artrodesis y aflojamiento aséptico. La selección muestral se hizo a partir del registro quirúrgico diario de ATR, con muestreo probabilístico aleatorio simple sin reemplazo y tamaño muestral para proporción, en población finita (2,500 ATR al año), con una frecuencia esperada de depresión del 11.7%¹⁵ y d = 0.01, para obtener 266 pacientes.

A los participantes se les contactó telefónicamente para su evaluación, y previo consentimiento informado se expuso el objetivo del estudio para registrar la edad, el sexo, la escolaridad (≤ 6 años o > 6 años), el estado civil (casado o no casado), el tabaquismo y la ingesta de alcohol, así como la presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, comorbilidad (padecimientos pulmonares, cardiovasculares, urológicos, renales, hepatopatías, cáncer, endocrinopatías y enfermedad cerebral), ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, jubilación reciente, ocupación y la principal fuente económica (pensión, familia o por trabajo). El peso y la talla se tomaron con ropa ligera, sin zapatos, en una báscula analógica con estadímetro y verificación de calibración; se registraron en dos ocasiones y se tomó la media como la medición definitiva, para después calcular el IMC (kg/m²) y categorizar en tres grupos: ≤ 24.9 (peso normal), 25 - 29.9 (sobrepeso) y ≥ 30 (obesidad).

Los instrumentos se aplicaron en dos ocasiones por personal ajeno a la investigación (estudiantes de medicina previamente entrenados), en forma ciega e independiente, al entrar y salir de la consulta; además, se estimó la concordancia entre observadores. Para detectar la depresión se usó el cuestionario de tamizaje del Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento de México (CENASEM)¹⁶, sensible (80.7 %) y específico (68.7%), consistente (alfa de Cronbach: 0.74), conformado por nueve reactivos con respuestas sí/no; con seis respuestas positivas y tres negativas, valora los eventos en la última semana en cada pregunta. Un puntaje de 5 o más indica depresión. La CV se evaluó con el cuestionario SF-36 (CSF-36), que consta de 36 preguntas y 8 dimensiones: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. Es autoadministrado, los resultados se trasladan a una escala de 0 (peor salud) a 100 (mejor salud), y tiene un alfa de Cronbach de 0.56 a 0.84¹⁷. La intensidad del dolor se midió con una escala visual analógica (EVA) de 0 a 10, en la que 0 era ausencia y 10 era la máxima intensidad de dolor. El paciente señaló el número que mejor indicase esa intensidad. Es una escala confiable (r = 0.94), útil incluso en analfabetos (r = 0.71)¹⁸. Se aplicó dos veces y se tomó la mediana como la definitiva. La ansiedad se evaluó con el cuestionario de Goldberg con dos subescalas (depresión y ansiedad), cada una con nueve ítems de respuesta sí/no, con cuatro iniciales de tamizaje y los otros cinco que se formulan al obtener respuestas positivas al tamizaje. Es sensible (83.1%) y específico (81.8%), con un alfa de Cronbach de 0.65¹⁹. Para el estudio solo se aplicó el cuestionario de ansiedad.

Para la correcta aplicación y llenado de los instrumentos de evaluación se realizaron varias reuniones con el psiquiatra del hospital, así como supervisión semanal a los colaboradores y una prueba piloto antes de iniciar el estudio. El protocolo fue autorizado por el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación 1903, con registro R-2017-1903-10.

Se utilizaron las pruebas estadísticas U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para variables cuantitativas, y la prueba de ji al cuadrado de Pearson para la comparación de frecuencias. Para la magnitud de la asociación se calculó la razón de momios, con un intervalo de confianza del 95%. Se realizó un análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística para discriminar aquellos factores que en el análisis bivariado fueron significativos. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. El análisis se realizó con el programa SPSS versión 22 (SPSS, Chicago, IL, USA).

Resultados

Se evaluaron 378 sujetos, de los que 112 no cumplieron los criterios de selección (23 con reemplazo articular de cadera, 16 con prótesis de revisión, 13 con antecedente de aflojamiento protésico, 9 con artrodesis, 7 con prótesis tumoral, 12 que reportaron ansiedad y 32 con depresión), para ingresar finalmente 266 participantes. La mediana de edad fue de 71 años (rango: 51-89). Preponderantemente eran mujeres (61.7%), y en el 51.9% el IMC fue ≥ 30 kg/m². La prevalencia de depresión y de ansiedad fue del 24.1% y del 17.7%, respectivamente. En la comparación de las variables en sujetos con ATR clasificados con y sin depresión, el sexo femenino, la ansiedad, la ingesta de alcohol y la comorbilidad fueron significativas (Tabla 1). Los sujetos clasificados con depresión obtuvieron puntuaciones bajas en todos los dominios del CSF-36, con diferencias significativas con respecto a los sujetos sin depresión (p < 0.001) (Tabla 2). En el análisis comparativo por sexo, las mujeres tuvieron una prevalencia de depresión y de ansiedad del 84.4% y del 74.5%, respectivamente. En los resultados de sujetos diabéticos con ATR se obtuvo una mediana de tiempo de evolución de la diabetes de 8 años (rango: 1 - 33), en el 25.9% el tratamiento era con hipoglucemiantes, el 4.9% usaban insulina y solo el dominio de salud general del CSF-36 mostró una puntuación baja (p = 0.009). En los sujetos con hipertensión arterial sistémica, el dominio de función social fue significativo (p = 0.03). En los participantes clasificados con ansiedad, en los ocho dominios del CSF-36 hubo puntuaciones bajas (p < 0.001), pero en la EVA no hubo diferencias significativas. A su vez, en la comparación realizada entre los grupos de sujetos con peso normal, sobrepeso y obesidad, con el CSF-36, los componentes de función física, dolor corporal, vitalidad y EVA tuvieron significancia estadística (Tabla 3). En el análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística binaria, los factores independientes asociados a depresión en los sujetos ancianos con ATR fueron la ansiedad, la función social, la vitalidad y la salud mental (Tabla 4).

Discusión

En este estudio se pudo observar una prevalencia elevada de depresión y ansiedad en ancianos con ATR. En contraste, Stundner, et al.²⁰, en sujetos antes de ser operados de ATR, reportan una prevalencia del 1.8% para depresión, del 3% para ansiedad y del 0.07% para ambas, lo que refleja que estas alteraciones psiquiátricas podrían volverse más prevalentes después de 5 años de la ATR. Esto coincide con los resultados de Singh y Lewallen²¹, quienes hallaron que después de 13 años existe un aumento en la prevalencia de depresión y ansiedad del 4.1 al 14.8% y del 4.1 al 8.9%, respectivamente, lo cual podría explicarse por la presencia de dolor persistente que puede propiciar insatisfacción y alteraciones psicológicas. Del mismo modo lo observaron Dhurve, et al.,²² quienes referir que el dolor persistente y la presencia de depresión después de 13 años de la ATR es la principal causa de insatisfacción; además, los sujetos que presentan depresión antes de ser operados de ATR se asocian con niveles más altos de dolor a 1 año del posoperatorio²³. Khatib, et al.²⁴ refieren que los sujetos con depresión y que están en lista de espera para ATR reportan niveles de dolor más altos, incluso con el mismo grado de degeneración articular. Igualmente, Duivenvoorden, et al.¹⁵ observaron que la depresión y la ansiedad podrían disminuir a 1 año de haberse realizado la ATR, pero que en sujetos con ansiedad y depresión preoperatoria se tienen peores resultados funcionales y mayor insatisfacción.

En este estudio, como pudo observarse, los pacientes que se clasificaron con depresión tuvieron puntuaciones bajas en todos los dominios del CSF-36, en oposición con Pérez-Prieto, et al.,²⁵ quienes reportan que los sujetos con depresión y ATR no tienen afección de la puntuación de los componentes del CSF-36 tras 5 años de una ATR, y que por ello la depresión no debe contraindicar la ATR. Esta diferencia puede explicarse porque en ese estudio no se tomó en cuenta la ansiedad, que en nuestro reporte fue un factor predictor independiente asociado a depresión en ancianos tras 5 años de ser operados de ATR. Por lo tanto, detectar los pacientes con depresión y ansiedad, para ser tratados de ellas antes de operarse, debe ser parte integral de los protocolos de atención primaria en pacientes con gonartrosis para potenciar los beneficios de la ATR.

Otro factor que nos parece relevante mencionar es el estado comórbido. En un estudio²⁶ se refiere que las alteraciones psiquiátricas, la hipertensión arterial sistémica y la diabetes son factores que se asocian a cirugía de revisión de la ATR en los primeros 5 años después de la operación primaria. No obstante, en este reporte, los sujetos diabéticos e hipertensos mostraron poca afección en la CV. Resultados parecidos se obtuvieron en otro estudio²⁷, en el que los sujetos diabéticos no mostraron disminución en las puntuaciones de los dominios del CSF-36, lo que muestra que la diabetes no debe contraindicar una ATR. Sin embargo, es evidente que los estados comórbidos pueden asociarse con afecciones del estado mental, y la presencia de comorbilidad en sujetos candidatos a ATR podría ser un factor asociados a depresión; por esta razón, los sujetos con comorbilidad deben ser evaluados en profundidad, porque podrían continuar con dolor y tener malos resultados funcionales después de la ATR²⁸.

Por otro lado, en este reporte se observó que las mujeres se sometieron en mayor proporción a ATR y presentaron con más frecuencia depresión y ansiedad. Buller, et al.²⁹ refieren resultados similares a los nuestros, con un 78% y un 76% de mujeres con depresión y ansiedad, respectivamente. Esto puede deberse a la mayor esperanza de vida de las mujeres y a que en ellas son más prevalentes los trastornos mentales.

En cuanto al análisis de la CV en los sujetos con obesidad y ATR, en el estudio de Xu, et al.¹³ se refiere que los sujetos con obesidad mejoran su CV en el posoperatorio, pero al ser evaluados luego de 2 y 10 años muestran puntuaciones decrecientes en todos los dominios del CSF-36. Sin embargo, en este reporte se observó que los sujetos con un IMC normal presentaron puntuaciones bajas en más componentes del CSF-36 en comparación con los obesos, lo que concuerda con un reporte que sustenta que la CV y la función en los obesos, luego de 5 años de una ATR, no son diferentes de las de los sujetos de peso normal³⁰, pero que los sujetos obesos presentan puntuaciones más altas en la intensidad del dolor. De manera similar, nosotros observamos en la EVA puntuaciones más altas en la percepción de dolor en los obesos, pero con escasa afección de los componentes de CV. En contraste, un estudio³¹ refiere que los sujetos obesos, a 6 meses del posoperatorio de ATR, tienen una intensidad del dolor similar a la de los sujetos sin obesidad. De igual manera, Jones, et al.³² señalan que, después de 3 años de una ATR, no existen diferencias en cuanto al dolor en obesos y en los pacientes con menor IMC, y que no debe contraindicarse la ATR en individuos obesos. Por lo anterior, persiste la interrogante de si debe negarse o no la ATR a los sujetos obesos. Es de importancia señalar que nosotros estudiamos pacientes con más de 5 años de operados y que la edad mediana fue de 71 años, lo que refleja que la edad afecta la CV y podría aumentar los niveles de dolor en los ancianos obesos con ATR.

Como limitaciones del estudio cabe mencionar que no se documentaron el IMC, la depresión, la ansiedad ni la CV antes de la ATR, lo que impide evaluar posibles cambios. No se aplicó una escala de evaluación funcional para comparar los resultados en los sujetos obesos, así como en los sujetos con y sin depresión. Tampoco se documentó el riesgo anestésico para evaluar la afección orgánica en los pacientes con comorbilidad asociada a la gonartrosis. El estudio se circunscribió a pacientes de una sola región geográfica, lo que puede dificultar la generalización de los resultados. No se confirmó el diagnóstico de depresión por un psiquiatra, lo que pudo causar un sesgo de clasificación.

Entre las fortalezas del estudio destaca el uso de la escala CENASEM, creada y validada para la población anciana mexicana. El muestreo fue probabilístico para disminuir posibles sesgos de selección. Las entrevistas fueron ciegas e independientes, y los encuestadores fueron personal ajeno a la investigación para evitar sesgos de cortesía y del entrevistador.

Conclusión

Los sujetos con depresión presentan puntuaciones bajas en los componentes del CSF-36 y reportan puntuaciones altas en la percepción del dolor en la EVA. La ansiedad fue el factor predictor más importante, asociado a depresión en sujetos ancianos con ATR. Del mismo modo, los componentes del CSF-36 que son posibles factores asociados a depresión en sujetos con más de 5 años de haber sido operados de ATR son la función social, la vitalidad y la salud mental. La obesidad en los sujetos con ATR aumenta la percepción del dolor, con escasa afección en la CV. Nosotros recomendamos hacer una evaluación sistemática con cuestionarios como el CENASEM y el CSF-36 en ancianos que se someterán a ATR, dado que detectar, tratar y dar seguimiento a la depresión podría aumentar la CV y mejorar los resultados funcionales de la ATR. Finalmente, en los ancianos con obesidad y ATR recomendamos hacer más trabajos de investigación, ya que la evidencia aún es discordante.