Introducción

La invaginación posoperatoria es una complicación inusual en niños que se sometieron a varios tipos de cirugía. El reconocimiento temprano es difícil por su rareza y sus presentaciones atípicas¹-³. La incidencia de invaginación posoperatoria es del 0.01 - 0.25% en los niños después de la laparotomía y representa el 5-10% de las obstrucciones intestinales posoperatorias. Además de la baja incidencia, la ausencia de la tríada típica de intususcepción (dolor cólico abdominal, masa abdominal y heces con sangre) y la presencia de íleo posoperatorio dificultan el reconocimiento precoz de la invaginación posoperatoria¹-³.

Presentamos el caso de una niña de 11 meses que presentó oclusión intestinal por doble invaginación íleo-ileal 48 horas después de habérsele realizado una colostomía.

Caso clínico

Niña con diagnóstico de ano imperforado y fístula rectovestibular, inicialmente manejada con dilataciones de la fístula. A los 11 meses de edad se le realizó una colostomía de bocas separadas a nivel del sigmoides. Debido a un prolapso de la boca proximal de la colostomía fue reintervenida quirúrgicamente al día siguiente para corrección del prolapso. A las 24 horas la niña presenta dolor abdominal, vómito de contenido gastrobiliar y distensión abdominal con aumento del perímetro de 4 cm y ausencia de evacuaciones. Se toma radiografía simple de abdomen en la que se observa una importante dilatación de asas de intestino delgado que sugiere oclusión intestinal (Fig. 1). La biometría hemática reportó leucocitos de 12,000 y proteína C reactiva de 6.510 mg/dl. Se decide realizar laparotomía exploradora con el diagnóstico de oclusión intestinal de origen por determinar. Se encontró como causa una doble invaginación íleo-ileal a 60 cm de la válvula ileocecal, por lo que se realizó desinvaginación por taxis, sin dificultad, encontrando el intestino en buenas condiciones sin datos de necrosis ni perforación (Fig. 2). Su evolución posoperatoria fue satisfactoria, sin complicaciones, y fue dada de alta a los 5 días.

Figura 1 Radiografía simple de abdomen que muestra una dilatación importante de asas de intestino delgado. 

Figura 2 Doble invaginación íleo-ileal a 60 cm de la válvula ileocecal. 

Discusión

Las invaginaciones intestinales posoperatorias son extremadamente raras y la mayoría se presentan dentro de los primeros 7 días tras la realización de un procedimiento quirúrgico. Las cirugías más frecuentemente relacionadas con invaginación intestinal posoperatoria son las operaciones gastrointestinales (51.2%), la resección de tumor retroperitoneal (20.5%), las operaciones que involucran el diafragma (9.4%), las del sistema urinario (6.3%), la pancreatectomía (3.9%) y otras operaciones no abdominales (8.7%)¹-⁶.

Las manifestaciones clínicas de esta condición son atípicas, por lo que a menudo recibe atención insuficiente. Una vez que ocurre, es bastante difícil hacer un diagnóstico preoperatorio definitivo. Cualquier retraso en el diagnóstico y el tratamiento puede ser potencialmente mortal y tener consecuencias graves, como la necrosis del intestino. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y la exploración quirúrgica son esenciales. Los síntomas principales referidos son vómitos biliosos, distensión abdominal y dolor abdominal, así como ausencia de evacuaciones¹-⁶.

A diferencia de la invaginación idiopática, la mayoría de las invaginaciones posoperatorias pueden afectar a cualquier grupo de edad; el rango de edad se extiende de 1 semana a 15 años, y la edad promedio es de 5,1 años. Solo tres de los niños tenían menos de 2 años; el resto tenían más de 3 años³,⁵. Casi siempre afecta al intestino delgado. Se refiere que hasta en un 85.6% de los casos las invaginaciones son íleo-iliales, seguidas de la yeyuno-yeyunal, y son muy raras las íleo-cólicas¹,³,⁵.

La mayoría de las invaginaciones se resuelven mediante laparotomía y reducción manual. Solo un pequeño porcentaje (7.4%) requiere resección y anastomosis¹,²,⁴,⁵.

La etiología de la invaginación posoperatoria es desconocida. Se presume que se debe a múltiples factores que incluyen trauma quirúrgico, edema de íleon, hipoxia, exposición extensa o manipulaciones prolongadas del intestino, estímulos neurogénicos, agentes anestésicos, quimioterapia o radiación, y otros. La mayoría de los autores mencionan una disparidad en la reanudación de la peristalsis intestinal causada por un traumatismo quirúrgico, con posible espasmo local o edema de la pared del intestino delgado como explicación más plausible²,⁴.

En cualquier íleo posoperatorio atípico se recomienda realizar un estudio ecográfico para descartar el diagnóstico de intususcepción posoperatoria, lo cual no se llevó a cabo en nuestro caso ya que no se sospechó la posibilidad de que tuviera una invaginación intestinal. Una vez diagnosticada esta condición, el tratamiento quirúrgico debe realizarse tan pronto como sea posible²,⁴.

La laparotomía con reducción manual es el tratamiento descrito más frecuente. La resección intestinal y la anastomosis rara vez son necesarias².

Conclusiones

Debe sospecharse una invaginación posoperatoria en pacientes quirúrgicos pediátricos que muestren signos de obstrucción intestinal en el posoperatorio temprano. En cualquier íleo posoperatorio atípico o ante la presencia de datos clínicos de oclusión intestinal se recomienda realizar un estudio ecográfico para descartar el diagnóstico de invaginación posoperatoria. Se recomienda realizar una laparotomía inmediata para minimizar la morbilidad y la mortalidad de esta complicación quirúrgica.