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Introducción
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión común que se asocia con rotura del menisco medial (MM)1. El MM es un estabilizador secundario que previene la traslación anterior de la rodilla cuando está deficiente el LCA. Ante esta deficiencia, el MM se rompe con el paso del tiempo, al sustituir la función estabilizadora del LCA2. Así, se recomienda realizar la reconstrucción antes del año de ocurrida la rotura del LCA3, ya que el retraso en su reconstrucción se asocia a rotura del MM. Sin embargo, esta asociación con otros factores como los de las actividades intensas de la vida diaria en sujetos no deportistas que laboran como operarios, que someten la rodilla a inestabilidad articular constante, tanto en el trabajo como al hacer deporte, no se ha examinado en profundidad, pero podrían interactuar con el tiempo de espera entre la lesión del LCA hasta su reconstrucción y causar lesiones crónicas en la rodilla, provocando incapacidad para laborar. Dentro de los factores de riesgo, la edad se asocia con rotura de MM cuando hay retrasos en el tratamiento4. Se refiere que los sujetos mayores de 35 años con rotura del LCA presentan más dolor y discapacidad5, además de aparición de cambios degenerativos rápidos en la rodilla, cuando el tiempo de espera para su reconstrucción es mayor de 12 meses6. Así mismo, el sexo masculino es un factor que predispone a rotura del MM7. De la misma manera, el número de episodios de inestabilidad articular acumulados antes de la reconstrucción del LCA es un factor asociado a rotura del MM8. Así, se reporta que la edad, el sexo masculino, la reconstrucción tardía mayor de 12 meses y el índice de masa corporal (IMC) son factores de riesgo para rotura del MM9. En cuanto a las actividades laborales en conjunto con las deportivas, se ha reportado, en sujetos sin lesión del LCA, que usar escaleras más de 30 veces al día, acuclillarse en la jornada laboral10, la obesidad y deportes como él futbol, son factores de riesgo para rotura del MM11, dejando evidencia inconclusa si son los factores laborales, deportivos o ambos los que se asocian a rotura del MM. Así mismo, falta identificar si estas actividades que son parte de la vida activa de un trabajador12, en conjunto con la inestabilidad articular constante, el sexo13, el IMC y la prolongación del tiempo entre la lesión del LCA y su reconstrucción, predisponen a rotura del MM. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue determinar si existe asociación de las actividades laborales, deportivas y otros posibles factores de riesgo con rotura del MM, en sujetos no deportistas, con rotura del LCA.
Método
Población estudiada y diseño
Estudio de casos y controles, conducido en el servicio de artroscopia de rodilla del Hospital de Traumatología y Ortopedia No. 21 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Monterrey, Nuevo León, México. Durante el periodo de 2016 a 2017, mediante muestreo probabilístico aleatorio simple, se incluyeron pacientes con rotura del LCA, mayores de 18 años, sometidos a reconstrucción artroscópica del LCA, con registro quirúrgico completo y no deportistas. Fueron excluidos los sujetos con cirugía previa, lesiones previas, lesión aguda de MM (diagnosticada por clínica o gabinete), fractura-avulsión del LCA y deformidades de la rodilla. Se calculó el tamaño de la muestra con ayuda del programa Epi Dat 4.1. Se consideró como factor de exposición el retraso en la reconstrucción mayor de 12 meses desde que ocurrió la lesión del LCA hasta su reconstrucción. Para una frecuencia esperada en los casos de un 68%5,12,14,15, una razón de momios [RM] a detectar de 2.0 y una relación 1:1, 140 participantes por grupo. Previo a la realización del estudio se contó con la autorización, con número de registro R-2016-1903-15, del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación del hospital, y todos los participantes firmaron el consentimiento informado.
Conformación de los grupos
Los casos y los controles se obtuvieron de una lista de pacientes que fueron operados mediante cirugía de reconstrucción por artroscopia. El grupo de casos fueron aquellos que se sometieron a reconstrucción y tuvieron hallazgo de rotura de MM, y el grupo de controles fueron pacientes con rotura del LCA que se sometieron a reconstrucción, sin hallazgo de rotura de MM; así se confirmó la rotura del MM y del LCA. Por lo tanto, la rotura del LCA, y la presencia o no de rotura del MM, debieron haber sido registrados, documentados y dibujados en forma adecuada después de haber sido operados.
Evaluación
La información fue evaluada a partir de los informes quirúrgicos en forma ciega e independiente por tres médicos residentes (con entrenamiento previo) ajenos a la investigación. El diagnóstico prequirúrgico se hizo por médicos certificados (con adiestramiento en cirugía artroscópica) por quienes realizaron la exploración física y evaluaron los estudios de imagen de aquellos pacientes que los tenían. Para contrastar esta información se analizó la concordancia entre el diagnóstico preoperatorio y los hallazgos reportados en los registros quirúrgicos, obteniéndose una consistencia para un índice kappa de Cohen de 0.81. Para la recolección de la información de los pacientes se les interrogó directamente en las semanas posteriores a haber sido operados; se expuso el objetivo del estudio y se aplicó un cuestionario específicamente diseñado. Los datos que se investigaron fueron sexo, edad, actividad laboral, actividad deportiva, tipo de deporte, mecanismo de lesión, tiempo de latencia desde la lesión hasta la cirugía de reconstrucción y episodios de inestabilidad (definida como sensación de movilidad anormal por subluxación de la rodilla). Se les preguntó también si trabajaban de pie, si trabajaban sentados, si entrenaban para practicar deportes y si continuaron con actividades deportivas después de la lesión. El tiempo de evolución o latencia desde la lesión se obtuvo a partir de la entrevista con el paciente. Se consideró como un incidente de lesión cuando existió una torsión de la rodilla con un sonido «pop» o por traumatismo directo, ambos acompañados de derrame articular o edema de la rodilla con incapacidad funcional. Se registraron el peso y la talla con ropa ligera, sin zapatos, en una báscula analógica con verificación de calibración y en un estadímetro, en dos ocasiones, y se tomó la media como la medición definitiva, para después calcular el IMC (kg/m2).
Análisis estadístico
Para el análisis comparativo de variables cuantitativas se usaron las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney de acuerdo con los supuestos de normalidad y homocedasticidad. La prueba de ji al cuadrado de Pearson se utilizó para la comparación de frecuencias y porcentajes. Para evaluar la magnitud de la asociación se midió la RM, con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se realizó un análisis multivariado mediante el modelo de regresión logística para discriminar aquellos factores que en el análisis bivariado fueron significativos. El valor de significancia fue de alfa < 0.05. El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS versión 22 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
De los potenciales pacientes para ingresar al estudio fueron elegibles 363, pero se ingresaron 280 (Fig. 1); de ellos, 247 (88.2%) fueron hombres. La mediana de la edad fue de 29 años, con una amplitud intercuartil de 25-34. En cuanto a la profesión, 143 (55%) eran obreros. Respecto a las actividades deportivas, 118 (43.1%) practicaban futbol soccer, 150 no hacían actividades deportivas (53.6%), 12 practicaban otros deportes y 204 (72.9%) hacían deporte sin entrenamiento previo. En cuanto a los posibles factores de riesgo laborales, 67 (23.9%) tenían un trabajo sedentario o predominantemente sentado, 209 (74.6%) trabajaban la mayor parte del tiempo de pie, 203 (72.5%) cargaban peso en su trabajo y 30 (10.7%) usaban escaleras en forma continua en su trabajo. En el grupo de casos hubo diferencias significativas en cuanto a la comparación del tiempo de latencia desde la lesión del LCA hasta la cirugía de reconstrucción, con una diferencia de 34 días respecto al grupo control (p < 0.001); el tiempo de evolución desde iniciada la lesión en la población total tuvo una mediana de 152.5 días, con una amplitud intercuartil de 115.5-370.75. Al analizar otros posibles factores de riesgo asociados con la rotura del MM en los casos, se observó que estos eran de mayor edad, de mayor peso y de mayor IMC (Tabla 1). Así mismo, se compararon otros posibles factores asociados con la rotura del MM, como los episodios de inestabilidad, el entrenamiento deportivo, el tiempo en horas dedicadas a las actividades deportivas y el continuar con actividades deportivas después de la lesión, mostrando diferencias estadísticas significativas (Tabla 2). En los factores de riesgo laboral se observó que trabajar sentado fue un probable factor protector, así como que trabajar de pie y cargar peso fueron posibles factores de riesgo (Tabla 3). En el análisis multivariado mediante el modelo de regresión logística, la edad, el tiempo de latencia prolongado, los episodios de inestabilidad y el continuar con actividades deportivas fueron significativos (Tabla 4).
Tabla 1 Características generales de los 280 pacientes con y sin rotura del menisco medial (con rotura del ligamento cruzado anterior)
| Característica | Con rotura del menisco medial (n = 140) | Sin rotura del menisco medial (n = 140) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 32 (25-39)* | 28 (23-31)* | < 0.001† |
| Sexo masculino | 127 (91%) | 120 (86%) | 0.19‡ |
| Tabaquismo | 46 (33%) | 43 (31%) | 0.70‡ |
| Peso (kg) | 84 (75-94)* | 78 (70-90)* | 0.02† |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 28.8 (26.5-31.2)* | 27.4 (24.9-30)* | 0.004† |
| Talla (m) | 1.7 (1.65-1.75)* | 1.7 (1.65-1.75)* | 0.77† |
| Tiempo de latencia | 175 (116-414)* | 141 (115-181)* | < 0.001† |
| Tipo de actividad deportiva | |||
| Sin actividad deportiva | 53 (38%) | 97 (69%) | < 0.001‡ |
| Otros deportes | 9 (6%) | 3 (2%) | |
| Futbol | 78 (56%) | 40 (29%) | |
*Mediana y amplitud intercuartil.
†U de Mann-Whitney.
‡Ji al cuadrado.
Tabla 2 Actividades y eventos deportivos en los 280 pacientes con y sin rotura de menisco medial (con rotura del ligamento cruzado anterior)
| Actividad | Con rotura de menisco medial (n = 140) | Sin rotura de menisco medial (n = 140) | RM | IC 95% | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Episodios de inestabilidad por semana | 3 (0-4)* | 0 (0-2)* | − | − | < 0.001† |
| Mecanismo de Lesión indirecto | 121 (86%) | 113 (81%) | 1.5 | 0.8-2.9 | 0.20‡ |
| Continuar con Deportes | 87 (62%) | 43 (31%) | 3.7 | 2.2-6.1 | < 0.001‡ |
| Entrenamiento deportivo | 57 (41%) | 31 (22%) | 1.4 | 1.4-4.1 | 0.001‡ |
| Horas de deporte | 3 (0-4)* | 0 (0-2)* | − | − | < 0.001† |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; RM: razón de momios.
*Mediana y amplitud intercuartil.
†U de Mann-Whitney.
‡Ji al cuadrado.
Tabla 3 Características de las actividades laborales en los 280 pacientes con y sin rotura de menisco medial (con rotura del ligamento cruzado anterior)
| Actividad | Con rotura de menisco medial (n = 140) | Sin rotura de menisco medial (n = 140) | RM | IC 95% | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Maneja en trabajo | 6 (4%) | 11 (8%) | 0.5 | 0.2-1.5 | 0.21* |
| Trabaja sentado | 24 (17%) | 43 (31%) | 0.5 | 0.3-0.8 | 0.008* |
| Trabaja de pie | 113 (81%) | 96 (69%) | 1.9 | 1.1-3.3 | 0.02* |
| Carga peso | 111 (79%) | 92 (66%) | 2.0 | 1.2-3.4 | 0.01* |
| Usa escaleras | 18 (13%) | 12 (9%) | 1.6 | 0.73-3.4 | 0.25* |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; RM: razón de momios.
*Ji al cuadrado.
Tabla 4 Variables en la ecuación de regresión logística para la asociación. Se tomó como referencia para el análisis la presencia o ausencia de lesión del menisco medial
| Paso 4 | B | ES | χ2 Wald | gl | p | Exp B | IC 95% |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 0.080 | 0.026 | 9.524 | 1 | 0.002 | 1.1 | 1.04-1.14 |
| Continuar con actividades deportivas | 1.285 | 0.397 | 10.463 | 1 | 0.001 | 3.6 | 1.7-7.9 |
| Tiempo de latencia | 0.003 | 0.001 | 4.533 | 1 | 0.033 | 1.003 | 1.0-1.01 |
| Inestabilidad articular | 0.745 | 0.089 | 69.662 | 1 | < 0.001 | 2.2 | 1.8-2.6 |
| Constante | −7.680 | 1.052 | 53.320 | 1 | < 0.001 | 0.000 |
B: coeficiente de regresión logistica; ES: error estándar; Exp B: exponente B (odds ratio); gl: grados de libertad; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; χ2: ji al cuadrado de Wald.
Discusión
En este estudio se observó que si el tiempo de latencia desde la lesión hasta la cirugía de reconstrucción del LCA es prolongado se asocia más con la complicación de rotura del MM, al igual que en el estudio de Chhadia, et al.16, quienes determinaron un riesgo de rotura del MM dos veces mayor en los sujetos con 12 meses de tiempo de latencia hasta la reconstrucción. Anstey, et al.14 refieren que, a 6 meses de ocurrida la lesión, aumenta la prevalencia de rotura del MM del 4.1 a 16.7%. Otros estudios reportan que, a 12 meses de evolución, la incidencia de rotura del MM aumenta al 80%17, y que por cada mes de tiempo de espera entre la lesión y su reconstrucción se incrementa un 1%18 y por cada año un 6%19.
En cuanto a la edad y el tiempo de latencia, Magnussen, et al.20 sustentan que los sujetos con rotura de LCA mayores de 22 años con un tiempo de espera de cirugía mayor a 12 semanas presentan rotura del MM con más frecuencia. Así mismo, Tandogan, et al.4 observaron que los pacientes con lesiones complejas de menisco son 3 años mayores que aquellos con lesiones simples. En esta investigación, los casos tuvieron una mediana de edad de 32 años (rango: 18-51) y un tiempo de latencia de 175 días; esto puede deberse a la degeneración que se presenta con la edad en el tejido del menisco, que en conjunto con el retraso en la reconstrucción del LCA se asocia a rotura del MM.
Por otra parte, Brambilla, et al.9 determinaron que la lesión del LCA más un IMC elevado se asocia con rotura de MM, en coincidencia con este reporte, al observar que los casos con rotura de MM tuvieron un IMC más alto que el de los controles, pero ambos con sobrepeso.
El sexo es otro factor de riesgo y así lo sustentan Kluczynski, et al.13, quienes refieren que en el sexo masculino es dos veces más frecuente la rotura de MM. Brambilla, et al.9 estimaron datos similares (RM: 1.4-2.6). En este reporte tuvimos una prevalencia alta de hombres (88.2%), por lo que no se observaron diferencias, lo que muestra que en nuestra población los hombres presentan más roturas del LCA debido a las actividades deportivas (en nuestro estudio, el 78.8% de las mujeres no practicaba deportes).
Otro factor de riesgo son los episodios de inestabilidad articular. Kluczynski, et al.8 observaron que más de cuatro episodios de inestabilidad, sin especificar la intensidad ni el tiempo, se asocian más a rotura de MM. Nosotros obtuvimos una mediana de tres episodios a la semana, por lo que es probable que sea más frecuente de lo que se ha descrito. De igual manera, Joseph, et al.21 sustentan que los sujetos que no hacen actividades deportivas y sufren retraso en la reconstrucción del LCA son igual de susceptibles a sufrir una lesión del MM, por lo que surge la hipótesis de si la inestabilidad articular por sí misma podría predisponer a lesión del MM. Por ello, deberían hacerse estudios comparativos con el uso de dispositivos ortopédicos que eviten la traslación anormal de la articulación y así poder evaluar la influencia de otros factores de riesgo.
En cuanto a la actividad deportiva, Tandogan, et al.4 sustentan que la práctica del futbol soccer se asocia a rotura del MM en un 65% de los sujetos de su reporte, pero no encuentran asociación con el nivel de entrenamiento previo, en concordancia con este análisis, en el que la rotura de MM fue más frecuente en los sujetos que practicaban futbol soccer. Sin embargo, en cuanto al nivel de entrenamiento, nosotros observamos que las horas totales de práctica deportiva por semana, el entrenamiento deportivo y seguir practicando deportes de manera recreativa después de la lesión fueron factores asociados con rotura del MM (p = 0.001). Del mismo modo, Chen, et al.12 refieren que los sujetos que continúan con actividades intensas después de la lesión del LCA, incluidos los que practican deportes de alta intensidad con regularidad, en comparación con los inactivos o que hacen deportes de menor intensidad, presentan rotura del MM con más frecuencia. Así mismo, Baker, et al.10 analizaron actividades deportivas y laborales, pero en sujetos sin rotura del LCA, y señalan que practicar deportes de alta demanda funcional, como el futbol soccer, encuclillarse o arrodillarse durante el trabajo, y tener obesidad, se asocian con rotura del MM; igualmente, refieren que los sujetos que se hincan o acuclillan y que suben escaleras más de 30 veces al día durante la jornada laboral tienen mayor asociación con rotura de MM11. Nosotros encontramos que usar escaleras de manera continua durante el trabajo no fue significativo, y no tuvimos sujetos que se encuclillaran o arrodillaran continuamente en el trabajo. Sin embargo, tener sujetos que cargaban peso o estaban de pie durante la jornada laboral fue frecuente y se asoció a rotura del MM. Trabajar sentado fue un posible factor protector para la rotura del MM; en este reporte, el 52.2% de los sujetos que laboraban sentados no realizaba actividad deportiva. Por tanto, un punto de debate a considerar es si se deben continuar las actividades laborales en este tipo de sujetos o mantenerlos incapacitados, con los costos que ello sobrelleva.
Las limitantes de este estudio incluyen que no se tomaron en cuenta las lesiones del cartílago articular ni del menisco lateral, y que los pacientes al inicio de la lesión no tuvieron un estudio de resonancia magnética que confirmara o descartara la rotura de MM simultáneamente con la rotura del LCA, lo que pudo causar un sesgo de clasificación. Otro aspecto que no se investigó fue la escolaridad, para evaluar su posible efecto en la búsqueda pertinente de atención médica especializada.
Las fortalezas son que la muestra fue representativa y homogénea, la población estudiada se seleccionó en forma simultánea y se investigaron factores de riesgo que han sido analizados en forma aislada en otras investigaciones.
Conclusiones
En síntesis, un factor común en el tipo de población estudiada fue que la articulación de la rodilla se sometió a mayor estrés biomecánico debido a las actividades intensas de la vida diaria y a continuar con actividades deportivas después de una rotura del LCA en sujetos no deportistas que son operarios, sin acondicionamiento físico adecuado. Tener mayor edad, sufrir retrasos en la reconstrucción del LCA y la inestabilidad articular constante podrían ser factores de riesgo para rotura del MM. Por lo tanto, se deberían evitar los deportes de alta demanda funcional en este tipo de sujetos, ya que la actividad laboral podría predisponer por sí misma a rotura del MM, y aunque en este reporte no fue un factor independiente asociado, debe tomarse en consideración, por lo que se recomienda realizar más investigaciones al respecto.
