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Introducción
La homeostasis del calcio es de crítica importancia para la fisiología humana. La hipocalcemia puede ocasionar desde parestesias leves hasta complicaciones con riesgo de vida, como cuadros confusionales graves, tetania o arritmias graves1-3. Durante la cirugía tiroidea, como consecuencia de la desvascularización o remoción de las glándulas paratiroideas, puede producirse un descenso de las concentraciones séricas de parathormona (PTH), ocasionando hipoparatiroidismo transitorio o persistente4. Este fenómeno, junto con otros factores, provoca una disminución de las concentraciones séricas de calcio en el posoperatorio5.
El hipoparatiroidismo posoperatorio representa la complicación más frecuente luego de una tiroidectomía total6,7. Se clasifica como transitorio cuando su duración es menor de 6 meses y como definitivo cuando persiste por más tiempo. El hipoparatiroidismo transitorio se presenta en el 1,7-68% de los pacientes, mientras que su forma definitiva afecta al 1-12% en las distintas series publicadas4,8-11. Esta complicación se manifiesta en las primeras 24-96 horas posteriores a la cirugía, motivo por el cual en muchas instituciones los pacientes permanecen internados durante este tiempo4,7,8. Una vez instalado el hipoparatiroidismo, requiere tratamiento con reposición de calcio y vitamina D, y un monitoreo estricto con el fin de evitar, detectar o tratar las manifestaciones graves de la hipocalcemia (arritmias, tetania, etc.)2.
La estratificación de los pacientes según el riesgo de padecer hipocalcemia permite instaurar un tratamiento efectivo en aquellos categorizados como de alto riesgo, y posibilita una rápida externación para aquellos de bajo riesgo, lo que se traduce en menores costos hospitalarios7,10,12. El dosaje seriado del calcio sérico ha constituido el predictor bioquímico más utilizado para monitorizar la función paratiroidea posoperatoria, debido sobre todo a su relativa accesibilidad7,8,13. No obstante, presenta múltiples limitaciones, como el costo que representa analizar varias muestras de sangre, las molestias o las potenciales complicaciones derivadas de repetidas punciones, así como también que los valores normales de la calcemia dentro de las primeras 24 horas no parecen predecir adecuadamente el comportamiento del calcio sérico en las primeras horas del posoperatorio4,7-9. Esto se debería a que la meseta o plateau de la calcemia posquirúrgica se alcanza entre las 48 y las 72 horas tras la cirugía4. Esta relativa baja sensibilidad para predecir la hipocalcemia posoperatoria (una muestra a las 24 h de la cirugía tendría una sensibilidad del 19-91%)7,8 justifica que algunos centros prolonguen la estadía hospitalaria o mediquen de manera preventiva y sistemática a sus pacientes, aun con los perjuicios que esto conlleva3,7,9,10,14.
Existen otros predictores que intentan identificar a los pacientes con riesgo de hipoparatiroidismo; entre ellos, la concentración sérica de vitamina D preoperatoria, el dosaje de fosfatemia, la calcitonina y la magnesemia posoperatorias, el número de glándulas identificadas en la cirugía, la necesidad de autoimplante paratiroideo, etc.8. Sin embargo, el dosaje posoperatorio de PTH es el predictor que mayor auge ha tomado en los últimos años y que genera numerosos debates en cuanto a su sistemática de implementación durante la internación, variables de metabolización y excreción de la hormona, costos, etc.7.
El objetivo de este trabajo es hacer una revisión no sistemática de la literatura publicada en PubMed, entre 1998 y 2017, acerca de la PTH como predictor de hipocalcemia en el posoperatorio inmediato y mediato de una tiroidectomía total.
Método
Se realizó una búsqueda en PubMed de textos en inglés utilizando los siguientes términos MeSH y los operadores booleanos clave: parathormona AND/OR hipocalcemia AND/OR tiroidectomía AND/OR posoperatoria. Se incluyeron aquellos trabajos que describían la eficacia de la PTH como predictor de hipocalcemia posoperatoria, factores económicos asociados a su uso, tiempo óptimo para la toma de muestra y modo de implementación. Se limitó la búsqueda a artículos publicados entre 1998 y 2019.
Eficacia de la PTH como predictor
La PTH es un péptido de 84 aminoácidos sintetizado en las glándulas paratiroideas. Su secreción depende de la concentración sérica de calcio iónico: a menor calcemia, mayor secreción de PTH. Eleva las concentraciones séricas de calcio a través de distintos mecanismos. Tiene una vida media corta, de 1 a 4 minutos, con un rápido metabolismo hepático y eliminación renal2.
Numerosos estudios han utilizado la PTH como predictor de hipocalcemia postiroidectomía, demostrando valores adecuados de sensibilidad, especificidad y valores predictivos negativo y positivo, con una ligera superioridad con respecto al monitoreo del calcio7,8,10,13. Si bien los estudios son muy heterogéneos en cuanto a variables y formas de medición, la sensibilidad propuesta varía del 69 al 100% en una muestra tomada entre la primera y las 24 horas del posoperatorio7,8,15.
Esta evidencia permitiría aseverar que valores normales de PTH intraoperatorios o posoperatorios excluyen la posibilidad de presentar una hipocalcemia significativa10,14. Aunque de manera poco frecuente, los pacientes con valores normales de PTH intraoperatoria podrían presentar hipocalcemia, pero mínima16,17. Contrariamente, bajos valores de PTH posoperatoria se asocian con un elevado índice de hipocalcemia, por lo que un seguimiento más estricto y una eventual medicación serían recomendables16. Uno de los trabajos más recientes es el de Calvo Espino, et al.18, quienes demuestran que la medición de la PTH en el primer día de posoperatorio con un resultado < 5 pg/ml tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 77% para predecir hipoparatiroidismo permanente; asimismo, el dosaje del calcio sérico presentó una sensibilidad un poco menor (92%) y una especificidad aún más baja (65%). Almquist, et al.19 presentan similares conclusiones, ya que establecen que valores muy bajos de PTH posoperatoria tienen un elevado riesgo de hipoparatiroidismo definitivo, por lo que valores normales de PTH posoperatoria permitirían excluir la posibilidad de presentarlo. En igual sintonía, manifiestan que el monitoreo de la calcemia en el posoperatorio, por sus variables, no permite predecir adecuadamente el riesgo de hipoparatiroidismo definitivo (duración > 6 meses). Por su parte, Hermann, et al.20 determinaron que unos valores de PTH iguales o por debajo de 6 pg/ml tendrían una sensibilidad del 100% y un valor predictivo positivo del 15% para el hipoparatiroidismo definitivo20. Sin embargo, otros estudios, como el de Sahli, et al.15, descartan dicha correspondencia. Su trabajo, con 218 pacientes incluidos, descartó la PTH medida dentro de la primera hora poscirugía como predictor confiable de hipocalcemia, alegando su baja sensibilidad (36,5%); entre sus conclusiones, destaca la necesidad de estudios aleatorizados para llegar a una conclusión más acertada.
Repercusión económica
La repercusión en los costos de salud que genera el dosaje de la PTH tiene variaciones entre cada centro y país, pero como generalidad el costo absoluto suele ser mayor que un análisis de calcemia21. A pesar de esto, el monitoreo de la PTH se asocia con una disminución en los costos totales7,8,10,12,13,21,22. Esto se debe a que, dado que la curva de descenso de la PTH alcanza su meseta dentro de los primeros minutos del posoperatorio, o para muchos antes de finalizada la cirugía, un único análisis sería suficiente4. En cambio, el dosaje de la calcemia requiere numerosas extracciones.
Otro punto a considerar en la disminución de los costos totales es que, al poder obtenerse una sola muestra (en el posoperatorio inmediato o muy cercano a la finalización de la cirugía), el alta puede ser otorgada en forma precoz, acortando la estadía hospitalaria y ahorrando en medicación innecesaria7,22. Es importante destacar que, si bien la exactitud de la PTH como predictor no es del 100%, la hipocalcemia es muy infrecuente con valores normales de PTH perioperatoria. Siguiendo este concepto, un solo valor normal de PTH posoperatoria permitiría el alta temprana, incluso en el mismo día de la cirugía10,22,23. En concordancia con lo expuesto, Payne, et al.12 demostraron en su serie un ahorro de US$ 760 por paciente cuando compararon el monitoreo de la PTH con la calcemia seriada, explicado por el acortamiento de la internación.
Tiempo óptimo para la toma de la muestra y modo de implementación
A pesar de la claras ventajas que la PTH ofrece como predictora de hipocalcemia posoperatoria, aún existen controversias en relación con el momento óptimo para la toma de la muestra y con la logística de implementación (Tabla 1).
Tabla 1 Resumen de estudios con sus diseños y principales hallazgos y conclusiones
| Autores | Año | Diseño | n | PTH | Tiempo para PTH | Control | Valor de corte PTH | Conclusión |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Quiros, et al.1 | 2005 | Prospectivo | 72 | PTHi | Cierre; mes 1 pos | Calcemia al mes | < 10 pg/ml | Una sola medición de PTHi al cierre de piel predice hipoparatiroidismo |
| Lang, et al.3 | 2012 | Prospectivo | 117 | PTHq | Cierre; 24 h pos | Calcemia | 1 pmol/l | Valor de PTH al cierre tiene > S, E y VP que la calcemia y la PTH a las 24 h |
| Cahill, et al.4 | 2005 | Prospectivo | 31 | PTHq | Preop; intra*; cierre | Calcemia pre, 24, 48 y 72 h pos | > 50% | El uso de PTH como valor predictivo es relativo, requiere controles posteriores |
| Lombardi, et al.5 | 2006 | Prospectivo | 523 | PTHi | 4 h pos | Calcemia 24, 48, día 7 pos | < 15 pg/ml | Valor de PTH a las 4 h pos no predice adecuadamente el hipoparatiroidismo |
| Karatzanis, et al.7 | 2017 | Prospectivo | 100 | PTHi | Preop; 18 y 24 h pos | Calcemia, Mg, P y alb cada 12 h† | 56% | Valores de PTH al primer día pos pueden usarse como predictor de hipocalcemia |
| Pisanu, et al.9 | 2012 | Prospectivo | 112 | PTHi | Preop; 6, 24 y 48 h pos | Calcemia y P pre, 6, 24 y 48 h | ≤ 12,1 pg/ml | Una sola medición de PTHi en el mismo día pos (6 h) y calcemia (24 h) predice hipocalcemia |
| Pattou, et al.11 | 1998 | Prospectivo | 1071 | PTHi | Calcemia, P | ≤ 12 pg/ml | Valores ≤ 12 pg/ml de PTH predicen hipoparatiroidismo definitivo | |
| Payne, et al.12 | 2005 | Prospectivo | 95 | PTHi | 1 y 6 h pos | Calcemia 1 y 6 h pos | ≤ 8 ng/l | Valor de PTH y calcemia a 1 y 6 h del mismo día pos significó descenso en los costos hospitalarios |
| Graff, et al.13 | 2010 | Retrospectivo | 69 | PTHi | Pos | Calcemia 6 y 18 h pos | < 14 pg/ml | Una sola medición de PTHi en el mismo día pos predice hipocalcemia; aumenta sensibilidad combinado con calcemia a las 6 h |
| Sahli, et al.15 | 2018 | Prospectivo | 218 | PTHi | Pre; 1 h pos | Calcemia | < 10 y < 20 pg/ml; desc > 50% | Los valores de PTH no son confiables para predecir hipocalcemia |
| Carr, et al.16 | 2014 | Retrospectivo | 77 | PTHi | 4 h pos; día 1 pos | Calcemia, vitamina D | < 10 pg/ml | Una sola medición de PTHi en el mismo día pos predice necesidad de reposición oral de calcio o control de calcemia (4 h) |
| AES Guidelines17 | 2007 | Retrospectivo | 458 | PTHi/q | Entre 1 h y 18 h pos | Calcemia | Valores normales de PTH predicen normocalcemia, preferentemente a las 4 h pos | |
| Calvo Espino, et al.18 | 2019 | Retrospectivo | 481 | PTHi | 16-20 h pos | Calcemia 16-20 h pos | < 5pg/ml | Valor de PTH < 5 pg/ml primer día pos predice hipoparatiroidismo definitivo |
| Almquist, et al.19 | 2014 | Prospectivo | 519 | PTHi/q | Intra; día 1 y 14 pos | Calcemia | < 6,6 pg/ml | Valores bajos de PTH al primer día pos predice hipoparatiroidismo definitivo |
| Hermann, et al.20 | 2008 | Prospectivo | 208 | PTHi | Preop; intra‡; 3 h; día 1, 2, 3 pos | Calcemia | Valores normales de PTH medidos en el mismo día pos predicen mejor el riesgo de hipocalcemia persistente que al final de la cirugía (3 h) | |
| Khafif, et al.21 | 2006 | Prospectivo | 40 | PTHi | Preop; 30 min pos | Calcemia | Desc > 50% | Una disminución relativa del 50% de la PTH predice hipocalcemia |
| Galy-Bernadoy, et al.22 | 2018 | Prospectivo | 257 | PTHi | Cierre (2 kits) | Calcemia | < 7 y < 4 ng/l | Una sola medición de PTHi al cierre de piel predice hipoparatiroidismo |
| Grodski y Farrell23 | 2007 | Prospectivo | 76 | PTHi | 4 -12 h pos | Calcemia 24 h | 12 pg/ml | Una sola medición de PTHi a las 4-12 h pos predice el riesgo de hipocalcemia |
| Lim, et al.24 | 2009 | Prospectivo | 21 | PTHi | 1 h pos | Calcemia | ≤ 2,5 pmol/l | Una sola medición de PTHi en el mismo día pos predice hipocalcemia sintomática (1 h) |
| Kim, et al.25 | 2011 | Retrospectivo | 112 | PTHi | 1 h pos | Calcemia | < 10 pg/ml | Una sola medición de PTHi en el mismo día pos predice hipocalcemia sintomática (1 h); aumenta S con calcemia sérica |
| Le, et al.26 | 2014 | Retrospectivo | 125 | PTHi | 1 h pos | Calcemia | < 12 pg/ml | Una sola medición de PTHi en el mismo día pos estratifica a los pacientes según riesgo de hipocalcemia (1 h) |
| Kim, et al.27 | 2013 | Prospectivo | 108 | PTHi | 6 h pos | Calcemia, Mg, P | < 10,6 mg/dl | Una sola medición de PTHi en el mismo día pos predice hipocalcemia (6 h) |
| Sywak, et al.28 | 2007 | Prospectivo | 100 | PTHi | 4 h; 24 h pos | Calcemia | ≤ 3 ng/l a las 4 h | Una sola medición de PTHi en el mismo día pos predice hipocalcemia (4 h) |
| Pradeep y Ramalingam30 | 2014 | Prospectivo | 203 | PTHi | Preop; 8 h pos | Calcemia 24 - 48 h y vitamina D | El descenso de PTH en pacientes con déficit de vitamina D no predice hipocalcemia |
Alb: albúmina; desc: descenso; E: especificidad; intra: intraoperatorio; Mg: magnesemia; P: fosfatemia; pos: posoperatorio; PTH: parathormona; pre: preoperatorio; PTHi: PTH intacta; PTHq: PTH quick; S: sensibilidad; VP: valor predictivo.
*Posterior a movilización tiroidea/al resecar la glándula.
†Hasta tres mediciones consecutivas normales.
‡A los 10 minutos de cada lobectomía.
Quizás el mayor interrogante sea el momento para realizar el dosaje. Diversos autores proponen la toma de la muestra durante la cirugía o al cierre de la piel; otros, un análisis a lo largo de las primeras 24 horas, pasando por 1, 4, 6 y 8 horas del posoperatorio; y otros proponen tomarla directamente durante el primer día posoperatorio1,7,9,12,14-16,18,22,24-27.
Como se mencionó previamente, hay grupos que proponen tomar la muestra en el intraoperatorio o posoperatorio inmediato con el paciente aún bajo anestesia. Quiros, et al.1 establecen una relación entre valores de PTH < 10 pg/ml al momento del cierre de la piel con el hipoparatiroidismo posoperatorio y la hipocalcemia, por lo que sugieren realizar una reposición temprana de vitamina D en los pacientes que presenten estos valores. En concordancia, Lang, et al.3 también concluyen que una única muestra al finalizar cirugía, durante el cierre de la piel, con el paciente anestesiado, permitiría estratificar el riesgo y evitaría las molestias de la extracción. Ambos estudios justifican con esto que el momento ideal para la toma de la muestra es el intraoperatorio o el posoperatorio inmediato. Galy-Bernadoy, et al.22 también toman la muestra al momento del cierre de la piel, pero lo interesante de su estudio es que usaron dos kits para el dosaje de PTH, obteniendo dos valores de corte con cada uno. El objetivo del estudio fue identificar a los pacientes sin riesgo de hipocalcemia con un valor predictivo negativo del 100%. Para este grupo, los valores de corte fueron ≥ 9 y ≥ 19 ng/l, cada uno con un valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100%, y una especificidad algo menor. El 14-28% de los pacientes quedaron en una «zona gris» o intermedia en relación con los valores de corte y fueron tratados en forma preventiva. Por otro lado, en contraposición, Cahill, et al.4 afirman que, debido al habitual descenso de la PTH intraoperatoria en la cirugía bilateral de tiroides, un valor bajo intraoperatorio no permite predecir el riesgo de hipocalcemia, por lo que sugieren un dosaje posterior a la cirugía.
Otros grupos realizan la medición en el posoperatorio inmediato o mediato, predominando la toma de muestra entre las 4 y las 6 horas posoperatorias. Khafif, et al.21 demostraron la aplicabilidad del método con muestras tomadas 30 minutos después de la cirugía. Por su parte, Payne, et al.12 demostraron una adecuada sensibilidad de la PTH tomada 1 y 6 horas después de la cirugía. Lombardi, et al.5 obtuvieron muestras en diferentes intervalos del posoperatorio, encontrando inicialmente una mayor precisión en los valores obtenidos a las 4-6 horas de la cirugía. En un trabajo posterior, con mayor número de pacientes, concluyen que el valor tomado a las 4 horas no sería lo suficientemente preciso, y que se debería continuar midiendo la calcemia. Por su parte, Carr et al.16, con 77 pacientes, obtuvieron buenos resultados con una muestra tomada a las 4 horas. Asimismo, el grupo de Australian Endocrine Surgeons17 realizó una revisión retrospectiva que incluyó a 458 pacientes de distintos hospitales; si bien no exponen un valor de corte de la PTH, recomiendan su medición a las 4 horas de la cirugía y señalan que valores normales de PTH predicen la normocalcemia, por lo que los pacientes pueden ser dados de alta en el primer día del posoperatorio16,17. En concordancia, Sywak, et al.28 también han recomendado el uso de una única muestra tomada a las 4 horas. Grodski y Farrell23 concluyeron que los pacientes con valores normales de PTH posquirúrgicos pueden ser dados de alta en forma segura el primer día del posoperatorio. En su trabajo, las mediciones se realizaron a las 4 y 12 horas de la cirugía. Por otro lado, en el trabajo de Kim, et al.27 con 108 pacientes, un valor menor de 10,6 mg/dl a las 6 horas de la cirugía cuenta con una sensibilidad del 89%, una especificidad del 88% y un valor predictivo positivo del 85%. Calvo Espino, et al.18 demostraron que una medición en el primer día del posoperatorio tiene una sensibilidad del 95% y un valor predictivo negativo del 99,6% para demostrar hipoparatiroidismo permanente si los valores de PTH se encuentran por debajo de 5 pg/ml. Por ello concluyen que, si bien aún no existen valores absolutos, los obtenidos en su trabajo pueden predecir aquellos pacientes en riesgo debido al alto un valor predictivo negativo obtenido.
Otro punto clave que también genera discrepancia entre los autores es el número de muestras. Si bien muchos sugieren una sola muestra, otros prefieren repetir el análisis a intervalos variables, por ejemplo cada 1, 6 y 12 horas, por lo que no puede hacerse una extrapolación para un uso sistemático. Como se ha mencionado antes, la corta vida media de la hormona explica que la meseta de PTH se alcance durante los primeros minutos del posoperatorio24,27. Como consecuencia de esto, muchos sostienen que las mediciones seriadas de PTH no estarían justificadas, ya que no existirían variaciones significativas entre cada valor. Además, la evidencia actual permite aseverar que una sola muestra de PTH cuenta con una sensibilidad y una especificidad adecuadas, independientemente del momento de la toma7,8,10,29.
La interpretación del valor de PTH también es motivo de controversia. Algunos autores prefieren utilizar un valor absoluto de PTH, por ejemplo 5 pg/ml18, 10 pg/ml9, 8 mg/dl1 y 1 pmol/l3, mientras que otros consideran que la mayor precisión se alcanza comparando valores preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios, es decir, valores relativos. Khafif, et al.21, en su estudio prospectivo con 40 pacientes, demostraron una sensibilidad del 92% y una especificidad del 66% cuando hay un descenso del 50% entre los valores de PTH preoperatoria y los determinados a los 30 minutos; del 23% y el 75%, respectivamente, cuando el descenso de la PTH es del 75% a igual intervalo; y del 46% y el 100%, respectivamente, tomando un valor absoluto como límite (normalidad). Lógicamente, a menor valor de corte de PTH establecido, mayor es la especificidad y menor es la sensibilidad. Karatzanis, et al.7, en forma prospectiva enrolando 100 pacientes, utilizaron valores relativos, indicando calcio al alta o prolongando la internación cuando el descenso era mayor del 56% y el 62%, respectivamente. En relación con la evidencia actual, se puede concluir que tanto el valor absoluto como un descenso relativo permitirían predecir el hipoparatiroidismo posoperatorio y el riesgo de hipocalcemia. Sin embargo, el análisis relativo obliga a contar con un valor basal previo a la cirugía.
Algunos autores han asociado el análisis de la PTH con el de la calcemia para aumentar la eficacia predictiva. Pisanu, et al.9 relacionaron un valor de corte absoluto de PTH de 12 pg/dl o un descenso igual o mayor del 70,5% en la PTH preoperatoria y posoperatoria (a las 6 h) con un valor de corte de la calcemia de 7,97 mg/dl tomado a las 24 horas, y demostraron una sensibilidad y una especificidad de 100% para predecir la hipocalcemia. Asimismo, Graff, et al.13, en forma prospectiva, también demostraron un aumento de la especificidad del 83 al 88% para detectar la hipocalcemia al combinar los valores de la PTH (14 pg/dl) con los de la calcemia (8,0 mg/dl), tomadas a las 6 horas de la cirugía. De similar manera, Kim, et al.25 evidenciaron mayores sensibilidad y especificidad combinando la PTH y la calcemia. Ciertamente, estas asociaciones implican un mayor costo económico y en muchos casos una demora en la externación (calcemia tomada a las 24 h), pero evidentemente se asociarían a un aumento de la capacidad predictiva.
En cuanto a la aplicabilidad del uso de la PTH como predictor clínico, algunos estudios ponen en duda su empleo en pacientes con déficit de vitamina D y en aquellos con enfermedad de Graves. En su estudio, Pradeep y Ramalingam30 analizaron la utilidad de la PTH tomada a las 8 horas de la cirugía y encontraron una menor sensibilidad para predecir la hipocalcemia en los pacientes con déficit preoperatorio de vitamina D. Según los autores, esto se justificaría porque los pacientes con dicho déficit presentan un descenso posoperatorio más tardío de la PTH y valores absolutos de PTH preoperatoria y posoperatoria más elevados. Para estos pacientes sugieren una suplementación preoperatoria de vitamina D y una toma más tardía de la PTH, entre las 12 y 24 horas. En cuanto al bocio difuso tóxico, Annerbo, et al.31 analizaron las variaciones de PTH en pacientes sometidos a tiroidectomía por enfermedad de Graves. En ellos, el monitoreo con PTH no sería recomendable, ya que, a pesar de contar con valores normales de esta hormona, un porcentaje no menor requirió suplementación de calcio o de vitamina D, o de ambos.
Conclusiones
El hipoparatiroidismo posoperatorio es una complicación frecuente y potencialmente grave de la tiroidectomía total. Se asocia a un importante aumento de los costos de salud.
La necesidad de contar con un predictor adecuado ha impulsado numerosos estudios sobre el uso de la PTH. Si bien el método carece de un 100% sensibilidad, la PTH es casi sin dudas, hoy en día, un predictor de uso creciente y seguro. La evidencia actual apoya su utilización para estratificar a los pacientes, solo o acompañado de otros predictores, pero aún persisten interrogantes acerca de la mejor manera de implementar su uso. La mayoría de los estudios presenta buenos resultados durante las primeras 4, 6 y 24 horas luego de la cirugía. Asimismo, el reemplazo del dosaje de la calcemia seriada beneficiaría a los pacientes y a los centros asistenciales, al disminuir costos de procesamiento, el tiempo de internación y la medicación suplementaria.
La heterogeneidad de los estudios publicados en relación con los intervalos de toma de la muestra, el valor de corte, las variables medidas, etc., atenta contra la realización de revisiones sistemáticas. Sin embargo, por otro lado, esto evidencia la versatilidad del método, aun con discrepancias en su logística de implementación.
Actualmente, un número creciente de protocolos incluyen la PTH. El estudio prospectivo de los mismos probablemente permitirá contestar en un futuro las preguntas que hoy no tienen una clara respuesta.
