Introducción

La rinosinusitis frontal crónica es una anomalía frecuente que, en virtud de su proximidad a estructuras intracraneales y oftalmológicas, puede ocasionar complicaciones laterales. Las complicaciones orbitarias pueden afectar estructuras óseas o blandas y causar celulitis y abscesos, que a su vez pueden dar lugar a la formación de fístulas palpebrales si no se tratan¹.

La fístula palpebral puede deberse, entre otras causas, a osteomielitis del hueso periorbitario y representar un signo de enfermedad paranasal subyacente². Asimismo, la osteomielitis periorbital puede conducir al desarrollo de ectropión, eversión del borde del párpado inferior, por lo general clasificado involutivo, paralítico, mecánico y cicatrizal; esta última inusual³. En casos excepcionales, la presencia simultánea de lagoftalmos, producto de la retracción del párpado superior, puede incrementar los problemas de función ocular, además de producir una alteración estética². La presencia de alguno de los tres signos puede originarse por la falta de sospecha clínica de esta alteración poco frecuente y no reconocida por largos periodos de tiempo. Se han publicado pocos informes de casos o series de casos con uno de los signos¹-³.

Se presenta el caso de un paciente con fístula palpebral, ectropión de párpado superior y lagoftalmos como signos de rara presentación de rinosinusitis frontal lateral, el primero notificado en la bibliografía consultada. La finalidad es reforzar la sospecha de una rinosinusitis frontal crónica lateral ante la presencia de estos signos oculares y disminuir el retraso diagnóstico para evitar complicaciones.

Caso clínico

Paciente masculino de 53 años que acude al servicio de otorrinolaringología del Hospital Regional Docente de Trujillo, en el norte de Perú. Es referido del Servicio de Oftalmología de otro hospital por presentar fístula y ectropión del párpado superior derecho acompañado de lagoftalmos ipsilateral. Dos años antes presentó tumefacción blanda, eritematosa y levemente dolorosa a nivel del epicanto interno derecho, acompañado de rinorrea derecha no maloliente. Un año y medio antes tuvo drenaje espontáneo de secreción purulenta en la tumefacción palpebral derecha, con formación posterior de fístula, secreción periódica acompañada de ectropión cicatrizal en el plano superomedial y lagoftalmos. No tenía antecedentes de cefalea, alteración visual, hiposmia, enfermedad sistémica ni obstrucción nasal. El Servicio de Oftalmología realizó reparación quirúrgica del ectropión mediante injerto de piel con técnica de sutura, sin conseguir mejoría, por lo que se solicitó resonancia magnética (RM).

En la inspección se observaron ptosis derecha y leve disminución de la excursión del elevador del párpado, induración blanda e indolora superomedial del párpado superior, dolor a la percusión del reborde orbitario superior y lagoftamos con pequeña exposición corneal al cierre de ojos (Figs. 1 y 2). En la RM de globo ocular se reconoció una imagen consistente con rinosinusitis frontal lateral derecha con leve desplazamiento del globo ocular hacia abajo y la derecha (Fig. 3), objeto de indicación quirúrgica. Se realizó un abordaje quirúrgico combinado externo y endoscópico. En el abordaje externo se evidenció una fístula cutánea en párpado superior y cicatriz adherida a hueso subyacente, con presencia de pequeña lisis ósea a nivel anterior del seno frontal y salida de material purulento. De manera adicional se visualizó la presencia de un septo óseo dentro del seno frontal (Fig. 4), que impedía el drenaje de la secreción hacia el ostium frontal. Se practicó septeptomía medial de la celda lateral comprometida, hasta verificar permeabilidad hacia el ostium frontal. De modo simultáneo se llevó a cabo un abordaje endoscópico del seno frontal que permitió reconocer un ostium permeable, por lo cual se introdujo una cánula de aspiración que se verificó de forma externa. El cultivo de la secreción fue negativo y el paciente presentó una evolución clínica favorable con tomografía de control sin alteraciones un año después de la intervención. El paciente padece aún retracción del párpado superior que requiere una operación oculoplástica complementaria.

Figura 1 Vista frontal que muestra fístula y ectropión en el párpado superior derecho, con engrosamiento del tejido adyacente. 

Figura 2 Vista frontal. Nótense el cierre de ojos y la presencia de lagoftamos derecho. 

Figura 3 Corte axial prequirúrgico de la resonancia magnética. Obsérvese la presencia de imagen indicativa de secreción líquida frontal lateral derecha. 

Figura 4 Vista endoscópica del seno frontal intraoperatoria por vía externa (telescopio de 30°). Nótese el septo rebajado que separa la celda lateral comprometida (proximal) de las celdas frontales mediales (distales) que comunican con el ostium frontal. 

Discusión

Las complicaciones reportadas de las rinosinusitis frontales crónicas tienen por lo general ubicación craneal u orbital debido a su localización anatómica y drenaje venoso; sin embargo, son infrecuentes las complicaciones de estructuras blandas y óseas adyacentes, como las fístulas, ectropión y lagoftalmo⁴. Se ha notificado que dichas complicaciones evitarían el compromiso intracraneal y orbitario por la presencia de la fístula, la que tendría una función de drenaje secundario⁴.

Existen pocos informes de tales complicaciones y sólo se ha identificado con frecuencia uno de los tres signos mencionados en este caso¹-⁴. Uno de los factores comunes a estas complicaciones es su larga latencia (de meses a años)⁵: se han comunicado casos que fluctúan entre 4 y 100 meses³, un lapso similar al de este paciente y que incrementa la posibilidad de complicaciones craneales u orbitales. Además, se ha notificado la ausencia de antecedentes de traumatimos, cefalea, fiebre o síntomas marcados de rinosinusitis⁴, motivo por el que el diagnóstico final se establece tal vez meses o incluso años después del inicio de la enfermedad.

La cirugía endoscópica nasal es la elección para el tratamiento de la sinusitis crónica. Rossman, et al.², en un estudio retrospectivo de ocho pacientes con fístula palpebral por rinosinusitis crónica, reportaron que siete pacientes se trataron de forma endoscópica y sólo uno mediante cirugía abierta. En este caso, la marcada lateralización de la lesión, la erosión ósea, y las publicaciones médicas consultadas⁶, orientaron el empleo de ambas técnicas.

En conclusión, se notifica un caso inusual de un paciente con rinosinusitis frontal complicado con fístula palpebral, ectropión y lagoftalmos y se enfatiza la relevancia de considerar la rinosinusitis crónica frontal subyacente como origen de estas complicaciones infrecuentes. Esto ayudará a los cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos y oftalmólogos a realizar un diagnóstico temprano, instituir un tratamiento oportuno y evitar complicaciones mayores que podrían poner en riesgo la vida del paciente.