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Introducción
Las paratiroides son glándulas pequeñas, casi siempre situadas en el cuello en la cara posterolateral de la glándula tiroides. Su función principal es producir la hormona paratiroidea (PTH) que interviene en el metabolismo del calcio y fósforo. Cuando la paratiroides, sin ningún estímulo secundario, aumenta su función endocrina y produce exceso de hormona paratiroidea se presenta el hiperparatiroidismo primario (HPTP)1.
El HPTP provoca hipercalcemia y ello causa en distinto grado afectación de diversos órganos y sistemas, que acentúa la morbimortalidad materna y fetal cuando se presenta en el embarazo. El HPTP en la gestación es una enfermedad que presenta particularidades desde los puntos de vista fisiológico, pronóstico y terapéutico, lo que conlleva una mayor dificultad diagnóstica y un elevado riesgo de complicaciones. Es la tercera causa de enfermedad endocrina en la mujer embarazada, después de la diabetes y la enfermedad tiroidea, y es la causa más común de hipercalcemia2,3.
La prevalencia del HPTP detectado durante el embarazo es de 0.15% a 1.4%. A menudo no se diagnostica debido a una presentación asintomática e inespecífica en el 80% de los casos debido a que los cambios fisiológicos del embarazo atenúan los signos clínicos4. Su incidencia en mujeres en edad fecunda es de 8/100 000 pacientes por año5. Algunas alteraciones fisiológicas propias de la mujer gestante contribuyen a ocultar la hipercalcemia, entre ellas el aumento de la tasa de filtración glomerular y la excreción urinaria de calcio, el incremento del volumen del líquido extracelular, la hipoalbuminemia y la gran demanda fetal de calcio. Si la gestante desarrolla hipercalcemia se puede producir una supresión de las paratiroides fetales, con el consiguiente riesgo de tetania neonatal6. Más del 80% de los HPTP en gestantes cursan de forma asintomática7, lo que dificulta la detección de la hipercalcemia y hace que sea un proceso subdiagnosticado en el embarazo y que se desconozca su incidencia real. Desde el primer caso de HPTP en el embarazo que notificaron en 1931 Hunter y Turn-Bull8, alrededor de 200 casos se han publicado en la bibliografía médica. En las gestantes, la causa más frecuente es el adenoma paratiroideo único, que causa 80 a 85% de los casos. El 15 a 20% restante puede deberse a hiperplasias difusas y con menos frecuencia a adenomas dobles o triples (2%) o carcinomas (< 1%)9.
La presentación del cuadro incluye hiperemesis, nefrolitiasis, infección urinaria recurrente y pancreatitis. La nefrolitiasis es la complicación más frecuente, con una incidencia del 24 al 36%. En estas pacientes existe, además, un incremento significativo de la incidencia de hiperemesis gravídica, arritmias cardiacas, abortos espontáneos, síndrome de preeclampsia-eclampsia, parto prematuro, hipertensión arterial, infecciones del tracto urinario y pielonefritis. El riesgo de presentar un episodio de pancreatitis aguda también se encuentra incrementado en las mujeres gestantes (7-13%) con respecto a las no gestantes con HPTP (1-2%)6,10. Las complicaciones neonatales incluyen hipocalcemia y tetania, secundarias a la supresión de la hormona paratiroidea fetal, polihidramnios, bajo peso al nacer y defunción fetal. Cuando se interpreta la gravedad de las elevaciones séricas de calcio en mujeres embarazadas, es importante recordar que el calcio sérico total decrece a lo largo de la gestación, probablemente debido a la expansión del volumen plasmático. El límite superior de la normalidad para el calcio sérico total es de 9.5 mg/dl en el embarazo11-14.
Objetivo
Presentar este informe de caso para enfatizar la importancia de la adecuada intervención médica y quirúrgica en el hiperparatiroidismo primario durante el embarazo.
Caso clínico
Se trata de un paciente femenino de 27 años de edad con diagnóstico de embarazo de 27.2 semanas de gestación e hiperparatiroidismo primario secundario a adenoma paratiroideo; cuenta con antecedente de tres embarazos, dos abortos (uno inducido y otro por muerte fetal en el segundo trimestre del embarazo) y nefrolitiasis. Dos meses antes de su ingreso presentó pancreatitis aguda grave secundaria a hipercalcemia, la cual requirió atención medica en terapia intensiva de otro hospital durante 15 días y necesidad de transfusión de hemocomponentes. Ingresó a la institución de los autores por dolor abdominal de predominio en hipogastrio, náusea sin vómito, y ningún otro síntoma. A la exploración física se palpa fondo uterino congruente con 27 semanas de gestación y contracciones que cedieron con la hidratación. Debido a los antecedentes de nefrolitiasis, pancreatitis e hipercalcemia se sospechó hiperparatiroidismo que se corroboró con los estudios de laboratorio (PTH, 341.5 pg/ml) (Tabla 1). El ultrasonido de cuello mostró imagen nodular de 16 x 6.1 x 13 mm, volumen aproximado de 0.65 cm3 de bordes regulares y márgenes bien circunscritos (Fig. 1). Se decide realizar una intervención en la que se encuentra adenoma paratiroideo inferior derecho intratiroideo (Fig. 2), por lo que se practica hemitiroidectomía derecha, sin presentarse complicaciones durante la operación y curso posquirúrgico de adecuada evolución. Se realizan pruebas de laboratorio tras la intervención, sin encontrar alteraciones (Tabla 2), por lo que egresa una semana después del acto quirúrgico. El estudio histopatológico notificó adenoma paratiroideo y microcarcinoma papilar de tiroides (Fig. 3). Con posterioridad acudió a la institución al término del embarazo donde se realizó cesárea, sin complicaciones, y se obtuvo producto eutrófico que no presentó datos de hipocalcemia y la evolución fue favorable. En relación con el microcarcinoma papilar de tiroides, la paciente quedó en observación ya que se trata de un tumor de bajo riesgo.
Tabla 1 Estudios de laboratorios antes de la operación
| Hormona | Cifras séricas | Cifras normales |
|---|---|---|
| Hormona paratiroidea (PTH) | 341.5 pg/ml | 12-88 pg/ml |
| Hormona estimulante de la tiroides (TSH) | 2.03 mUI/ml | (1er trimestre: 0.05-3.70 mUI/ml) (2do trimestre: 0.31-4.35 mUI/ml) (3er trimestre: 0.41-5.18) |
| Triyodotironina libre (T3L) | 3.10 mUI/ml | 2.39-6.79 mUI/ml |
| Tiroxina libre (T4L) | 0.47 mUI/ml | 0.58-1.64 mUI/ml |
| Hormona foliculoestimulante (FSH) | 4.85 mUI/ml | Fase folicular: 3.85-8.78 mUI/MI) (fase ovulatoria, 4.54-22.51 mUI/mL) (fase lútea: 1.79-5.12 mUI/mL) (posmenopausia: 16.74-113.59 mUI/m) |
| Cortisol | 10.05 mUI/ml | (matutina: 6.7-22.6 mUI/ml) (vespertina: <10.0 mUI/ml) |
| Fósforo | 2.1 mg/dl | 2.4 a 4.7 mg/dl |
| Calcio | 14.5 mg/dl | 8.5 a 10.5 mg/dl |
| Creatinina | 1.5 mg/dl | 0.8 a 1.4 mg/dl |
Figura 1 En el ultrasonido se observa nodulación hipoecoica de 16 x 6.1 x 13 mm posterior al lóbulo derecho de la glándula tiroides.
Tabla 2 Estudios de laboratorios en el postoperatorio inmediato
| Hormona | Valores séricos | Valores normales |
|---|---|---|
| Hormona paratiroidea (PTH) | 75 pg/ml | 12-88 pg/ml |
| Hormona estimulante de la tiroides (TSH) | 5.00 mUI/ml | (1er trimestre: 0.05-3.70 mUI/ml) (2do trimestre: 0.31-4.35 mUI/ml) (3er trimestre: 0.41-5.18) |
| Triyodotironina libre (T3L) | 3.59 mUI/ml | 2.39-6.79 mUI/ml |
| Tiroxina libre (T4L) | 0.75 mUI/ml | 0.58-1.64 mUI/ml |
| Hormona foliculoestimulante (FSH) | 3.95 mUI/ml | Fase folicular: 3.85-8.78 mUI/Ml) (fase ovulatoria: 4.54-22.51 mUI/mL) (fase lútea: 1.79-5.12 mUI/mL) (posmenopausia: 16.74-113.59 mUI/m) |
| Cortisol | 12.05 mUI/ml | (matutina: 6.7-22.6 mUI/ml) (vespertina: <10.0 mUI/ml) |
| Fósforo | 3.2 mg/dl | 2.4 a 4.7 mg/dl |
| Calcio | 9.1 mg/dl | 8.5 a 10.5 mg/dl |
| Creatinina | 1 mg/dl | 0.8 a 1.4 mg/dl |
Calcio durante el embarazo
La homeostasis del calcio en el embarazo está adaptada para promover el aporte activo de 25 a 30 g de calcio al feto y conservar la estructura ósea materna. Estos mecanismos de regulación se controlan sobre todo por acción del calcio no receptor específico y por varias hormonas, la principal de ellas la PTH. El papel de la PTH en el embarazo no está bien definido, pero sus acciones son múltiples, como participar en la homeostasis del calcio, la embriogénesis, la formación del esqueleto fetal y la regulación del calcio materno6,10.
El exceso de PTH actúa sobre el hueso, con aumento de la función osteoclástica y provoca así un incremento del calcio sérico. En el riñón aumenta la eliminación de fósforo y la reabsorción de calcio. Se eleva, además, la vitamina D activada, que en el intestino también acentúa la reabsorción de calcio. Todo esto hace que el exceso de PTH eleve el calcio en sangre y reduzca la cantidad de fósforo. Durante el embarazo se produce una transferencia de calcio y fósforo maternos al feto. El paso excesivo de calcio al feto provoca la supresión de la secreción de PTH fetal y el incremento de los valores de calcitonina para favorecer, de esta manera, la mineralización ósea fetal. Esto se vincula con una alta morbimortalidad maternofetal15. Tras el parto, el neonato se encuentra súbitamente privado del aporte incrementado de calcio materno; además, es incapaz de movilizar sus reservas óseas por los reducidos valores de PTH y la elevada concentración de calcitonina. Como consecuencia de ello, entre los días 5 y 14° pueden presentarse episodios de hipocalcemia neonatal con tetania, e incluso convulsiones si no se corrige de forma temprana. Otras complicaciones fetales incluyen el retraso del crecimiento intrauterino, el parto de pretérmino, el aborto y la muerte neonatal; estas complicaciones son más frecuentes en los casos de madres con HPTP que se trataron de forma conservadora (37% con complicaciones y 16% con muertes neonatales) que en las sometidas a operación (10% con complicaciones y 2.5% con muertes neonatales)16.
Durante el embarazo se produce un descenso de los valores de PTH. Davison, et al.17 midieron la PTH de 11 embarazadas y 81 mujeres no embarazadas, y detectaron valores más altos en el 72% de las no embarazadas. Los valores medios se sitúan en el límite inferior de la normalidad en el primer trimestre y alcanzan valores medios de la normalidad al final de la gestación18. Este cambio es secundario a la modificación de las concentraciones plasmáticas de calcio.
Discusión
El hiperparatiroidismo durante el embarazo es una alteración poco frecuente en pacientes embarazadas. Cuando no se diagnostica y no se trata, plantea un riesgo materno y fetal. La operación es la primera opción terapéutica en pacientes con hiperparatiroidismo sintomático. Schnatz, et al.10 establecen una serie de indicaciones quirúrgicas en las gestantes con hiperparatiroidismo primario: síntomas de hiperparatiroidismo primario, elevación del calcio sérico > 2.93 mmol/l, antecedentes de crisis de hipercalcemia grave, reducción de la depuración de creatinina en más del 30% ajustado por edad y estado gestacional sin otra explicación, presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis, incremento de la excreción urinaria de calcio > 400 mg en orina de 24 horas, afección ósea, escasa colaboración o dificultad en el seguimiento, coexistencia de alguna enfermedad que pueda favorecer la progresión del hiperparatiroidismo o dificultar su control, y petición por parte de la paciente. Los enfoques de mínima invasión han ganado aceptación progresiva como una alternativa segura y eficaz, debido a la utilización de imágenes preoperatorias para sugerir la posición de las glándulas paratiroides. En la actualidad no existen guías para el tratamiento de hiperparatiroidismo durante el embarazo; las opciones disponibles son un enfoque conservador o quirúrgico; la operación durante el segundo trimestre es el tratamiento preferido para los pacientes sintomáticos. Sin embargo, la observación puede ser apropiada en algunas circunstancias (para algunos pacientes con hipercalcemia asintomática y muy leve). En este caso, la paciente contaba con antecedente de nefrolitiasis y pancreatitis grave secundaria a hiperparatiroidismo, un nuevo episodio de pancreatitis grave letal para el binomio. Con base en esta experiencia se sugiere que en una paciente embarazada con pancreatitis y calcio sérico normal o ligeramente elevado se solicite hormona paratiroidea sérica, por la relación que existe entre el hiperparatiroidismo y el desarrollo de pancreatitis. No está bien notificada en las publicaciones médicas la relación que existe entre la hipercalcemia en la paciente embarazada con la presencia de contracciones uterinas y la amenaza de parto de pretérmino. Debe enfatizarse que luego de la realización de la intervención remitieron las contracciones uterinas, por lo que ante una paciente embarazada con HPTP debe realizarse la operación sin importar cuál sea el trimestre en que se encuentre. Si una mujer con diagnóstico de HPTP planea un embarazo, la paratiroidectomía debe practicarse antes de la concepción. Si no se realizó una intervención durante el embarazo debido a una hipercalcemia leve, es importante alertar a los neonatólogos acerca de la posibilidad de hipocalcemia en el recién nacido (debido a la posible supresión de la glándula paratiroidea fetal)4,19. En este caso, dado que se operó oportunamente, no se presentaron complicaciones en la madre ni en el feto.
En el diagnóstico diferencial en el segundo y el tercer trimestres se debe tener en cuenta la hipertensión arterial inducida por el embarazo y el síndrome de HELLP (anemia hemolítica, elevación de enzimas hepáticas, trombocitopenia). La mayor parte de los casos de HPTP es esporádica y un gran porcentaje se presenta con un adenoma paratiroideo único. Sin embargo, la posibilidad de un trastorno hereditario siempre debe considerarse en individuos más jóvenes con HPTP; debido a esto, los antecedentes familiares son importantes. No debe perderse de vista una posible predisposición genética subyacente, como la neoplasia endocrina múltiple 1 (MEN I), MEN 2, el síndrome del tumor del maxilar, el HPT aislado familiar y la hipercalcemia hipocalciúrica familiar.20-21
Otras causas de hipercalcemia a considerar en el embarazo (tirotoxicosis, enfermedad granulomatosa, insuficiencia suprarrenal) se relacionarían de forma típica con una PTH suprimida. La única excepción es la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, un trastorno con mutaciones en el gen receptor de detección de calcio. El valor de PTH puede ser normal o moderadamente elevado, pero la excreción urinaria de iones de calcio es en extremo baja. Es necesario excluir la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, en la cual los hallazgos son una excreción urinaria de calcio inapropiadamente baja o normal en el contexto de un valor alto de calcio sérico, con PTH alta o normal. El hallazgo de adenomas múltiples debe llevar a solicitar estudios de detección familiar en busca de neoplasias endocrinas múltiples tipos 1 y 2A, hiperparatiroidismo familiar e hipercalcemia hipocalciúrica familiar22.
Conclusión
El HPTP es una alteración rara en pacientes embarazadas y constituye una causa de morbimortalidad maternofetal evitable. Aunque la experiencia publicada sobre el tema es limitada, se ha planteado que el tratamiento recomendado para una paciente embarazada con hiperparatiroidismo primario es la paratiroidectomía.
