Introducción

La cápsula endoscópica (CE) es una de las herramientas con mayor utilidad para la evaluación de afecciones del intestino delgado. La retención de la CE es la complicación más temida de este método diagnóstico. Existen diversas causas de retención de la CE, como enteropatía por AINE, tumores de intestino delgado, enteritis por radiación, estenosis de anastomosis previas y enfermedad de Crohn.

La retención de la CE puede presentarse sin compromiso del tránsito intestinal o con obstrucción intestinal, la cual se presenta de forma excepcional de manera aguda. Se calcula que ocurre en 1 a 2% de los casos en los que se utiliza este método diagnóstico, si bien se ha notificado que en trastornos con riesgo de estenosis puede ser hasta de 13%¹,².

En los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Crohn, el uso de la cápsula endoscópica se justifica por la presencia de síntomas que no pueden explicar la ileocolonoscopia o los estudios de imagen, por la sospecha de recurrencia después de una operación con colonoscopia negativa, u otros factores³ (Tabla 1).

Se calcula que la tasa de retención de la CE en pacientes con enfermedad de Crohn es de 5 a 6%, aunque algunos estudios sugieren que la tasa podría ser más alta. Se presenta un caso clínico de obstrucción intestinal aguda por cápsula endoscópica en un paciente con enfermedad de Crohn.

Caso clínico

Paciente masculino de 64 años de edad fumador crónico con antecedentes de osteoartritis y uveítis en tratamiento y colecistectomía cinco años antes de su ingreso. Se lo refiere de modo inicial al Servicio de gastroenterología por cuadro de dolor abdominal, náusea, vómito, distensión abdominal, diarrea crónica intermitente tratada con loperamida y hemorragia de tubo digestivo bajo (tipo hematoquecia) de tres años de evolución.

Se realizaron colonoscopia y toma de biopsias, con informe de úlceras y disminución del calibre de la luz a nivel de colon ascendente y úlceras con retracción de tejido en el plano de la válvula ileocecal. Las biopsias con informe histopatológico confirmaron enfermedad de Crohn.

Se inició tratamiento con budesonida (9 mg/día) y se logró la remisión de los síntomas en seis semanas. Sin embargo, con posterioridad se presentaron inicio de dolor abdominal difuso y persistencia de éste de forma intermitente (8/10 en la escala analógica del dolor), sin alteraciones del tránsito intestinal. Se indicó cápsula endoscópica para valorar el resto del tracto digestivo por parte del Servicio de gastroenterología. A las 24 horas tras la introducción de la CE, el paciente experimentó dolor abdominal y distensión abdominal, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica en ese momento valorado por el Servicio de cirugía general, que indicó tratamiento conservador. Durante su evolución persistió con dolor abdominal y su exacerbación; en la valoración por el Servicio de cirugía de colon y recto, efectuada a las 48 horas luego de la ingestión de la CE, el paciente se encontró clínicamente taquicárdico con abdomen no peristáltico, distendido, timpánico y signos de irritación peritoneal. Los estudios de laboratorio mostraron evidencia de leucocitosis (14.5 x 10³) con desviación a la izquierda; las radiografías de abdomen proporcionaron imágenes indicativas de dilatación de asas de intestino delgado, niveles hidroaéreos y retención de CE, razón por la cual se propuso laparotomía exploradora (Fig. 1).

Figura 1 Radiografías simples de abdomen en bipedestación y decúbito que muestran dilatación de las asas de intestino delgado, niveles hidroaéreos, así como imagen radiopaca que corresponde a la cápsula endoscópica. 

Se realizó laparotomía exploradora y se identificó distensión generalizada de asas de intestino delgado en íleon con zonas de diminución del diámetro intestinal y datos macroscópicos indicativos de inflamación aguda y crónica (Fig. 2). En el íleon, a 110 cm de la válvula ileocecal, se reconoció un área de estenosis concéntrica y se palpó la CE impactada (Fig. 3). Se efectuó resección de 60 cm del segmento afectado y luego se creó anastomosis intestinal laterolateral con engrapadora mecánica tipo GIA de 75 mm. Se constataron la permeabilidad y la ausencia de fuga de la anastomosis. El estudio histopatológico informó lo siguiente: pieza quirúrgica de íleon con disminución de la luz secundaria a proceso fibroestenótico, con obstrucción de la luz por cápsula endoscópica impactada en la zona de estenosis de unos 6 cm y signos de enfermedad de Crohn activa. El informe de la cápsula endoscópica reveló úlceras y divertículos en yeyuno y datos de retención con falla de paso al colon (Fig. 4).

Figura 2 Íleon con segmentos dilatados, serosa con eritema, cambios en el patrón vascular y zonas con disminución del diámetro intestinal. 

Figura 3 Íleon con áreas de disminución de diámetro, serosa con eritema, cambios en el patrón vascular y edema de pared; se visualiza una zona de estenosis fibroestenótica que imposibilita el paso de la cápsula endoscópica. 

Figura 4 A, B, C: Úlceras detectadas en yeyuno. D: Divertículos en yeyuno. 

Durante el postoperatorio (PO) inmediato, el paciente tenía adecuada evolución; se descartó fuga de la anastomosis y se egresó al enfermo al sexto día del PO. En el seguimiento PO había evolución adecuada; sin embargo, a las ocho semanas posteriores al acto quirúrgico se presentó salida de material intestinal a través de la pared abdominal. Se sometió a tratamiento médico por fístula intestinal por 18 días con cierre espontáneo de la fístula enterocutánea. El paciente continúa bajo tratamiento médico sin presentar recurrencia de la enfermedad.

Discusión

En cuanto al enfoque endoscópico, la retención de CE se define como una cápsula retenida en el intestino delgado por dos semanas o más, o menos de ese periodo de tiempo si se requiere tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico para la extracción de la CE. En consecuencia, se ha propuesto el término de “impactación” para referirse a la CE alojada en una zona estenótica de la luz intestinal que produce obstrucción intestinal total y puede causar perforación intestinal, con una tasa calculada de 0.75%.¹,²

La mayor parte de los casos de retención de CE se presenta sin ocasionar obstrucción intestinal aguda; en realidad, Cave, et al., mencionan que hasta el 2005 no había notificación en la bibliografía médica de un caso de obstrucción intestinal aguda (OIA) por cápsula endoscópica impactada.¹ Después de esa fecha se identificaron en las publicaciones siete casos de obstrucción intestinal aguda por retención de CE, de los cuales cuatro se relacionaron con enfermedad de Crohn no diagnosticada.⁴-⁷

Lin, et al. publicaron en 2006 el caso de una paciente femenina de 71 años de edad con OIA a las 20 horas tras la ingestión de la CE.⁴ De Palma, et al. (2012) informaron dos casos de OIA por CE, uno de ellos un paciente masculino de 60 años de edad con CE impactada en el íleon terminal con perforación intestinal que exigió resección con anastomosis ileocólica.⁵

Sasmal, et al. documentaron en 2015 un caso de una paciente femenina de 57 años de edad con OIA dos días después de la ingestión de la CE, con realización de hemicolectomía derecha e informe de enfermedad de Crohn en el postoperatorio.⁶ En fecha reciente, Sawai, et al. (2018) informaron el caso de una OIA con perforación en íleon a 100 cm de la válvula ileocecal por CE reabsorbible (patency capsule) en un paciente masculino de 74 años de edad con enfermedad de Crohn.⁷ De estos casos notificados es importante mencionar que los pacientes son mayores de 50 años, al igual que este caso clínico, pero sin diagnóstico preoperatorio de enfermedad de Crohn. El tratamiento quirúrgico no es detallado por lo que la discusión se ve limitada en este aspecto.

Dentro de las recomendaciones disponibles para la prevención de esta complicación figura realizar una prueba de permeabilidad intestinal con estudio contrastado, ya sea mediante enterotomografía, que tiene mayor sensibilidad que el tránsito intestinal, enterorresonancia magnética o una prueba con cápsula degradable (patency capsule), si bien los resultados son aún controvertidos y además no está disponible en este país. Es preciso mencionar que los estudios negativos para obstrucción no excluyen la presencia de estenosis que produzca la retención de la CE en el intestino delgado, dado que ~ 90% de los pacientes que presentaron retención de CE contaba con estudios de imagen negativos para obstrucción e incluso no había síntomas de obstrucción.⁸

Desde el punto de vista quirúrgico, se considera que 70 a 90 % de los pacientes con enfermedad de Crohn necesitará al final someterse a algún procedimiento quirúrgico, sea de forma electiva o de urgencia. La obstrucción intestinal es la causa más frecuente de operación en estos pacientes, la cual se acompaña de estenosis.⁹

En relación con la posible utilidad de la CE en la obstrucción intestinal, Cheifetz, et al. señalaron en 2006 que el uso de la cápsula endoscópica en pacientes con sospecha de obstrucción de intestino delgado puede ayudar a la identificación del sitio de obstrucción durante la intervención quirúrgica, a pesar de lo cual estos resultados son muy controvertidos.¹⁰ En los casos en que se intente la extracción mediante enteroscopia de doble balón con resultado fallido, el marcaje con tinta china permite la pronta identificación del sitio de obstrucción durante la intervención.

Por último, en el tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal por CE en pacientes con enfermedad de Crohn hay diversos aspectos a considerar para la elección del tipo de operación:

Conclusión

La retención de la CE es la complicación más grave de este método diagnóstico, ya que puede provocar obstrucción intestinal y perforación intestinal en el peor de los casos. Existen algunos métodos disponibles para disminuir la probabilidad de esta compilación, como el uso de estudios de imagen para valorar la permeabilidad del intestino delgado, aunque la mayoría de los pacientes en los que se ha informado la retención tuvo estudios negativos para obstrucción.

Debido a que se presenta la retención de la CE sin alteración del tránsito intestinal, no hay un tiempo límite para instituir tratamiento y extraer la CE, por lo que esta decisión se basa en los síntomas y condición clínica del paciente. En los casos en que está indicada la resección intestinal, se recomienda que sea amplia con anastomosis laterolateral mecánica para reducir el riesgo de recurrencia de la enfermedad.