Introducción

Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) están indicados en el tratamiento de la hipertensión arterial, angina estable, arritmias, migraña, fenómeno de Raynaud e incluso como tratamiento profiláctico de la hemorragia subaracnoidea¹.

Dentro de los efectos adversos más frecuentes figuran hipotensión, bradiarritmias e isquemia intestinal, con cierta proclividad por el sistema vascular mesentérico, en especial la arteria mesentérica superior¹,².

El verapamilo posee efecto dual de acuerdo con su dosis; sus valores bajos o terapéuticos son de 5 mg/dosis y puede administrarse en operaciones de isquemia intestinal, para disminuir en cierto grado la endotoxemia; empero, en los casos por sobredosis, el efecto es opuesto y provoca daño en la microcirculación y necrosis intestinal¹-³.

La isquemia intestinal secundaria a intoxicación por verapamilo se presenta a dosis > 0.5-1 mg/kg/dosis⁴,⁵. Debido a su propensión por la arteria mesentérica superior, sobre todo por su primera rama (cólica derecha), la intoxicación con verapamilo predispone al desarrollo de isquemia-necrosis del hemicolon derecho⁵.

Caso clínico

Paciente femenina de 27 años con antecedentes importante de dispositivo intrauterino desde ocho años antes, que ingresa al servicio de urgencias dos horas después de la ingestión de 20 pastillas de verapamilo como intento de suicidio. El cuadro clínico incluye hipotensión, taquicardia, obnubilación, taquipnea, signos vitales expresados con tensión arterial de 70/53 (no requirió tratamiento con aminas), frecuencia cardiaca (101 x’), saturación de oxígeno (88 %), electrocardiograma con ritmo sinusal y gasometría con acidosis metabólica compensada; la intoxicación del efecto se contrarrestó con lavado de carbón activado (dosis de 1 g/kg), se extrajeron restos de pastillas y se administraron gluconato de calcio y soluciones cristaloides para mejorar la tensión arterial. Ante una mejoría de 24 horas posteriores al episodio de intoxicación por intento de suicidio, se decidió egresar a la paciente: consciente, orientada en sus tres esferas, con tensión arterial de 110/73 mmHg, sin taquicardia, en deambulación, sin náusea o vómito ni dolor abdominal o precordial; tampoco hay fosfenos ni cefalea, tolera dieta completa y cumple los criterios de egreso hospitalario. Recibe el alta domiciliaria con vigilancia médica y se programa para atención ambulatoria con el servicio de psiquiatría.

Reingresa a urgencias cuatro días después, con abdomen agudo (a expensas de silencio abdominal, hiperestesia, hiperbaralgesia y resistencia muscular involuntaria), con evacuaciones líquidas fétidas, verdosas, flujo vaginal espeso y fétido, con grumos, además de náusea y vómito constante de características intestinales; fiebre de 39°C, leucocitosis de 26 000, neutrofilia de 93% y PCR de 36 mg/dl.

Los signos vitales al ingreso fueron los siguientes: tensión arterial (TA), 128/70 mmHg; frecuencia cardiaca (FC), 130 lpm; saturación de O₂, 90%; la TC abdominal revela oclusión intestinal sin zona de transición, ni visualización de colon derecho, con abundante líquido libre en cavidad pélvica, útero edematizado e irregular. Ante los hallazgos clínicos y tomográficos se decide intervenir mediante una laparotomía exploradora que obtiene 1 000 ml de líquido libre purulento, abscesos pélvico y en corredera parietocólica derecha, con necrosis abscedada sobre el territorio de la arteria cólica derecha (Figs. 1 y 2); (íleon terminal, colon ascendente, ángulo hepático, mitad del colon transverso), por lo cual se practica hemicolectomía derecha extendida, con cierre en bolsa de Hartman del transverso e ileostomía terminal (Fig. 3)_.

Figura 1 Isquemia intestinal abscedada sobre el territorio de la cólica derecha (marzo de 2018). 

Figura 2 Colon ascendente y ángulo hepático comprometido por isquemia, necrosis e infección. 

Figura 3 Hemicolectomía derecha extendida sobre tejido localizado comprometido en extensión transmural. 

Histopatología del segmento de colon

Infarto hemorrágico, consecutivo a trombosis vascular, sin datos de malignidad, con colitis crónica y aguda grave adjunta (Fig. 4). El postoperatorio cursa con estabilidad, tratamiento antisecretor por alto gasto de ileostomía >10 ml/kg/24 h. A los cinco días inician elevaciones febriles y hay gasto por drenaje de tipo abierto seropurulento; la TC abdominal revela una colección en la corredera parietocólica derecha y pélvica, por lo cual se decide explorar y drenar de forma quirúrgica; se identifica un abdomen sensible, se drenan las dos colecciones de 100 cm³, se cierra el abdomen sin complicaciones y se reinicia el tratamiento antisecretor, con medidas astringentes por gastos altos de ileostomía, que se conserva; la paciente puede egresar controlada y hoy día se halla en protocolo de restitución intestinal.

Figura 4 Pieza patológica con necrosis circunscrita en el territorio de la cólica derecha; compromiso de la válvula ileocecal. 

Discusión

Los BCC se introdujeron en 1960 para las evaluaciones cardiovasculares. Los efectos secundarios más frecuentes de los BBC son hipotensión y bradiarritmias, así como complicaciones isquémicas, entre ellas necrosis digital o de una extremidad, necrosis tubular aguda, isquemia miocárdica, necrosis tubular aguda, isquemia intestinal, o hemorragia gastrointestinal (6%)¹,³. Las indicaciones médicas de los BCC incluyen hipertensión, angina estable, arritmias, migraña, fenómeno de Raynaud y hemorragia subaracnoidea¹.

Algunos de los tratamientos de la intoxicación por BCC en general, y que han mostrado mejoría en su evolución, son el calcio intravenoso (IV), los vasopresores (norepinefrina, 40%), la dopamina (27%), la epinefrina (27%), el isoproterenol (15%), la dobutamina (6.25%) y el glucagón (infusión o bolos a dosis media de 2 g)¹.

La colitis isquémica representa un cuadro de isquemia mesentérica no oclusiva, efecto de la reducción de la perfusión colónica, y es un hallazgo transoperatorio de presentación infrecuente¹,³. El colon izquierdo está comprometido con mayor frecuencia, pero el cuadro de isquemia intestinal aguda puede afectar al territorio de la arteria mesentérica superior de forma predominante sobre la cólica derecha².

La colitis isquémica se clasifica en dos tipos: el tipo I es una colitis espontánea sin identificación de factor causal y afecta cualquier parte del colon; tiene predominio izquierdo, y puede desarrollar necrosis y perforación en 15 a 25% (en 82% de esta última cifra se requiere intervención quirúrgica²); el tipo II tiene una causa secundaria, más a menudo un episodio de hipotensión sistémica o decremento del gasto cardiaco o después de una operación aortovascular²,³.

La histopatología identifica con más frecuencia necrosis e inflamación extendida, y transmural, con edema de submucosa². El tratamiento por intoxicación de antagonistas del calcio incluye la descontaminación gastrointestinal, calcio intravenoso e hiperinsulinoterapia euglucémica para controlar la hipotensión³. Entre los hallazgos transquirúrgicos por medio de laparotomías se han descrito infartos intestinales extensos, con predominio de colon⁴.

La perfusión intestinal tiene una relación con el factor activador plaquetario (PAF) y existe una proclividad por el mesenterio de la arteria mesentérica superior. En el plano fisiopatológico, dado que hay isquemia intestinal, se desarrolla una endotoxemia, en la cual el índice de neutrófilos estimula a las células de Kupffer que en el hígado liberan citocinas proinflamatorias como IL-6 y TNF-a y radicales libres, relacionados con la disfunción microvascular y del parénquima intestinal⁵,⁶.

Dentro de los fármacos que han promovido la protección durante una endotoxemia por isquemia intestinal se ha demostrado la participación del propofol, así como del verapamilo, si bien como bolo, 10 minutos antes de la intervención; sin embargo, su toxicidad radica en su afinidad celular al inhibir la xantina oxidasa y esperar al calcio mitocondrial, o por efectos secundarios como la supresión de la producción de radicales libres y citocinas proinflamatorias por las células de Kupffer⁶.

Gundes, et al., realizaron en el 2013 un estudio en el que demostraron que la causa que puede contribuir a la isquemia intestinal secundaria es la aterosclerosis (con sus principales factores: hipertensión arterial [6%] y enfermedad renal crónica [5%], con mayor riesgo si existe tratamiento sustitutivo con hemodiálisis por hipotensión). Una presentación común es efecto del bajo flujo sanguíneo territorial, cuya consecuencia es el dolor abdominal quirúrgico en un 13% (semejante a una apendicitis aguda), con isquemia intestinal secundaria; el tratamiento ideal es la hemicolectomía derecha con anastomosis primaria⁴-⁵ debido a que la isquemia puede estar localizada⁷ en 56%.

El diagnóstico de la isquemia intestinal de colon es difícil, por lo cual deben considerarse los antecedentes. Uno de los trastornos que más se asemejan a la isquemia cecal (la forma más común de lesión isquemia gastrointestinal) es la apendicitis, cuyo diagnóstico se establece hasta en 36% de manera transoperatoria⁸,⁹.

Ante este índice diagnóstico, los estudios de imagen muestran pocos hallazgos: adelgazamiento de la pared del colon (abscesos) y flujo vascular reducido; más aún, Ripolles, et al., describieron que la alteración de la grasa pericólica puede ser el único hallazgo⁸,⁹.

Perbert, et al., notificaron en 2008 un caso de intoxicación por verapamilo por intento suicida y en él se describe que la isquemia mesentérica de colon derecho es de tipo no oclusivo¹⁰. Lee, et al., publicaron en el 2010 el tercer caso de intoxicación por bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina), en este paciente después del lavado gástrico y con desarrollo de isquemia intestinal de colon derecho de tipo no oclusiva; en este cuadro se presentaron abscesos transmurales de forma similar al caso descrito aquí¹¹.

Conclusiones

La isquemia intestinal secundaria es un tema amplio; sin embargo, al enfocarse en este caso de una paciente que sufrió una intoxicación secundaria a verapamilo por intento suicida, se ha mostrado una nueva ventana para corroborar de forma médica la propensión de los bloqueadores de los canales de calcio por la arteria mesentérica superior, sobre todo en su primera rama, la cólica derecha. Se ha demostrado que ante un episodio de hipotensión y bajo gasto sostenido, por intoxicación de BCC, los radicales libres y la microcirculación entérica se comprometen. En consecuencia, si al ingreso hay hipotensión con tensión arterial media < 63 mmHg, además de sospecha clínica, por más leve que sea, es preciso indagar y tratar de inmediato, ya que la aparición de bradiarritmias, cefalea y dolor abdominal podría contribuir a complicar la evolución posterior en el egreso domiciliario.

Esto favorecería por tanto un isquemia intestinal secundaria; sin embargo, si se identifica de modo adecuado un episodio de hipotensión secundaria, ya sea por BCC o cualquier otro antihipertensivos, puede evitarse este tipo de complicaciones.