Introducción

La infección del tracto gastrointestinal por citomegalovirus (CMV) es poco frecuente, aunque en los últimos años se ha incrementado su incidencia debido al mayor uso de inmunosupresores, tratamientos quimioterápicos, aumento de la edad poblacional y la prevalencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En estos pacientes, las infecciones por este patógeno pueden ocasionar lesiones de órganos concretos con notable morbimortalidad¹,². La colitis por CMV se considera la segunda manifestación específica de órgano más frecuente y puede ocasionar complicaciones graves, como la hemorragia digestiva baja masiva.

Se presentan dos casos clínicos de pacientes inmunocomprometidas que sufren hemorragia digestiva masiva secundaria a colitis por CMV.

Presentación de los casos

Caso 1

Mujer de 64 años diagnosticada con adenocarcinoma del recto medio (cT2N1a/bM0) en tratamiento neoadyuvante con radioterapia y capecitabina concomitante. Durante el tratamiento manifiesta decaimiento, diarrea con coprocultivo negativo, dolor abdominal y vómitos, por lo que se suspende el quimioterápico. Tras nueva evaluación, la paciente persiste con astenia de grado II-III/IV, enteritis de grado II/IV, sangrado, tenesmo, neutropenia, trombopenia de grado IV/IV e hiponatremia moderada, e ingresa al Servicio de Oncología médica.

Durante su estancia muestra rectorragias con disminución progresiva de la hemoglobina y la colonoscopia revela mucositis tóxica secundaria a la capecitabina; se inicia tratamiento corticoide. En posteriores colonoscopias se observa una mucosa colónica intensamente inflamada, congestiva y friable, con áreas de mucosa indemnes y otras con úlceras de gran tamaño y profundas (Fig. 1A), con biopsia de inflamación aguda y crónica y sin evidencia de neoplasia. Dada la considerable pérdida hemática, la paciente se interviene de manera quirúrgica mediante panproctocolectomía total con ileostomía terminal. La anatomía patológica notifica múltiples úlceras (superficiales y profundas) con presencia de citomegalovirus, probablemente por reactivación del CMV latente (Fig. 2A, B) y signos de peritonitis aguda.

Figura 1 Endoscopia digestiva baje donde se muestra la afectación colónica por citomegalovirus. A: úlcera por CMV. B: pseudopólipo por CMV. 

Figura 2 Imágenes histológicas de la colitis por CMV. A: corte histológico de colon con afectación por CMV y tinción con hematoxilina-eosina (x40). Se identifica la formación de glándulas reactivas (a la izquierda de la imagen) y ulceración de la mucosa (a la derecha de la imagen). B: ampliación de la zona de ulceración de la mucosa (x400), donde se observan células con cuerpos de inclusión basófilos que confiere a la célula aspecto de “ojo de búho”. C: detección de partículas intracelulares de citomegalovirus por técnicas de inmunohistoquímica. 

Tras el diagnóstico definitivo se inició tratamiento con valganciclovir a dosis terapéuticas (900 mg/12 h) y se determina la carga viral con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre con el fin de supervisar la respuesta al tratamiento. En la actualidad continúa con tratamiento con disminución de la carga viral determinada mediante PCR.

Discusión

El CMV es un virus del herpes ß tipo V presente en el 40 a 90% de los adultos; se establece como una infección latente después de la resolución de la infección aguda y puede volverse sintomática por su reactivación o por reinfección con una nueva cepa exógena³. La reactivación puede ocurrir en cualquier momento durante la vida del huésped y es mayor el riesgo en el contexto de inmunosupresión sistémica relacionada con trasplantes, tratamiento quimioterápico, VIH, neoplasias hematológicas, enfermedad inflamatoria intestinal⁴,⁵, lupus eritematoso sistémico (secundario al tratamiento corticoideo e inmunosupresor⁶) y pacientes críticos. Bajo condiciones de inmunosupresión, el CMV puede causar infecciones sistémicas agudas con replicación en cualquier órgano⁷. Hasta en un 33% de los pacientes críticos inmunocompetentes seropositivos para CMV se detecta reactivación del CMV determinada por PCR en tiempo real⁴. La diferencia clínica entre una reactivación endógena o reinfección exógena es difícil. Las formas de transmisión son la vía sexual, el contacto estrecho, la exposición a sangre o tejidos contaminados y las exposiciones ocupacional o perinatal.

En huéspedes inmunocompetentes, la infección cursa por lo general de forma asintomática o como una mononucleosis infecciosa; en casos aislados se han descrito enfermedades por CMV con afectación de un solo órgano. Por el contrario, en huéspedes inmunocomprometidos, la infección por CMV puede alcanzar órganos concretos con lesiones y complicaciones graves con una morbimortalidad significativa¹,².

Entre las múltiples complicaciones específicas de órgano cabe destacar la afectación gastrointestinal, que puede afectar a la totalidad del tubo digestivo; el colon es el punto más frecuente, seguido por el duodeno, estómago, esófago e intestino delgado⁸. En la mayor parte de los casos, la colitis por CMV ocurre tras la reactivación del CMV en pacientes inmunocomprometidos. La clínica fluctúa entre síntomas inespecíficos como dolor abdominal o diarrea y complicaciones letales como la hemorragia digestiva grave, la perforación intestinal o el megacolon tóxico⁸.

La colonoscopia es la prueba complementaria recomendada cuando existe afectación colónica⁹ y el hallazgo endoscópico más frecuente es la ulceración de la mucosa del colon. La morfología típica es una úlcera grande y pueden observarse un engrosamiento de los pliegues del colon que se difuminan o eliminan el patrón vascular de la mucosa¹⁰, cambios eritematosos en la mucosa con erosión y, con menor frecuencia, lesiones focales de la mucosa en forma de seudopólipos e incluso perforación.

Existen varios métodos de confirmación diagnóstica de la infección por CMV, entre los que destacan tres en particular. Primero, la determinación de la antigenemia del CMV que detecta los antígenos del CMV sin separación del virus del tejido, y que consiste en detectar las células infectadas mediante el uso de técnicas de inmunofluorescencia y un anticuerpo contra el antígeno temprano y el antígeno pp65 (Ag pp65) del CMV; posee una sensibilidad de 60 a 100% y una especificidad de 83 a 100%⁷. Segundo, la confirmación histológica, considerada la norma de referencia diagnóstica. Ésta incluye la visualización de cuerpos de inclusión en células epiteliales y endoteliales (célula con aspecto de “ojo de búho”)¹¹. La sensibilidad de la detección de CMV en los tejidos ha mejorado con el uso de tinciones con inmunoperoxidasa o inmunofluorescencia para los antígenos del CMV y utilización de anticuerpos monoclonales o hibridación del DNA in situ⁷. Por último, el diagnóstico del CMV por PCR.

El análisis del DNA-CMV tiene mayor sensibilidad para el diagnóstico y para supervisar la carga viral; sin embargo, puede dar lugar a una baja especificidad. No existe consenso en el método ideal a utilizar.

Los casos presentados son el reflejo de dos espectros posibles de la infección y enfermedad causada por el CMV. Por un lado, una paciente oncológica en tratamiento quimioterápico que desarrolla una clínica gastrointestinal inespecífica que se relaciona con la toxicidad del tratamiento, sin llegar al diagnóstico hasta el estudio histológico de la pieza quirúrgica. Por el otro, una paciente con LES subyacente, que tras un proceso séptico sufre infección por CMV con consecuencias letales. Es de destacar que los pacientes con LES tienen un alto riesgo de infección por CMV⁶ debido a su tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, en algunos casos la presentación clínica se superpone a la del LES y puede pasar inadvertida la infección por CMV. En la bibliografía actual existen pocos casos descritos de colitis por CMV en LES; se han notificado casos de hemorragia gastrointestinal e incluso perforación de colon producida por CMV que requirió intervención quirúrgica urgente¹²,¹³. Por ello es importante su diagnóstico correcto y diferenciarlo de la vasculitis producida en el LES. Otro aspecto que no debe perderse de vista en ambas pacientes es el tratamiento con corticoides, considerado un factor de alto riesgo de infección por CMV.

Respecto del tratamiento, la primera elección es la terapia antiviral como el ganciclovir o el valganciclovir durante 21 días, aunque la duración depende de la gravedad de la infección. En caso de resistencia o intolerancia al ganciclovir se puede prescribir foscarnet durante dos a tres semanas. Las complicaciones gastrointestinales como hemorragia masiva, megacolon tóxico, perforación y estenosis requieren tratamiento quirúrgico.

Conclusión

La colitis por CMV debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de la hemorragia digestiva baja en el paciente inmunodeprimido y crítico. El diagnóstico de confirmación requiere colonoscopia con biopsia que demuestre la presencia del virus en el organismo, con la opción de realizar una determinación por PCR, a la espera del resultado de la biopsia. El tratamiento depende de la gravedad clínica, pero los antivirales son la primera elección.