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Introducción
El monitoreo del paciente neurocrítico se encuentra en constante evolución. En la actualidad, el uso del ultrasonido para monitoreo a la cabecera del enfermo está tomando gran aceptación como herramienta básica en el pase de visita del día a día, y esto se extiende al monitoreo del paciente neurocrítico. Existen fundamentalmente dos evaluaciones ultrasonográficas de neuromonitoreo: el diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) y el Doppler transcraneal.
El incremento de la presión intracraneal (PIC) es la complicación más grave y uno de los principales objetivos a tratar en el paciente neurocrítico. Los estudios de neuromonitoreo son costosos y requieren un entrenamiento específico de alta especialidad. La elevación de la PIC es una emergencia tanto médica como quirúrgica. Se clasifica en aguda y crónica y su etiología es variable. La PIC en los adultos está por debajo de 15 mmHg; los valores por arriba de 20 mmHg se consideran anormales, lo que representa una indicación para su monitoreo estrecho y su tratamiento agresivo1,2.
El monitoreo está indicado en pacientes con una escala de coma de Glasgow menor de 10 puntos, deterioro súbito del estado de alerta, edad mayor de 40 años y presencia de alteraciones en la tomografía computarizada de cráneo.
El monitoreo neurológico integral tiene como objetivo ayudar al clínico en el diagnóstico, la toma de decisiones y el seguimiento de los enfermos. En términos generales, el neuromonitoreo se clasifica en invasivo y no invasivo; de los primeros destaca la colocación de dispositivos intracraneales para la medición de la PIC, la temperatura cerebral y la microdiálisis; de los segundos, el monitoreo neurofisiológico y el ultrasonido Doppler transcraneal, y estudios de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética2.
En 1982, Aaslid, et al.3 introdujeron en la práctica clínica la ultrasonografía Doppler transcraneal usando un dispositivo de 2 MHz, midiendo las velocidades medias de flujo sanguíneo en las arterias del polígono de Willis, permitiendo de una manera no invasiva realizar un monitoreo del comportamiento del flujo sanguíneo cerebral.
La evaluación ultrasonográfica del DVNO como parte del monitoreo neurológico se realizó a partir de 1997, cuando Hansen y Helmke4 demostraron que, de forma posterior a la infusión intratecal de solución Ringer lactato, se incrementaba de manera significativa el DVNO, lo cual dio lugar al desarrollo de estudios clínicos en los que se evaluaba el incremento del DVNO en diferentes escenarios clínicos asociados a hipertensión intracraneana.
El motivo de esta revisión es dar a conocer las aplicaciones de la ultrasonografía a la cabecera del enfermo en neuromonitoreo.
Ultrasonido del diámetro de la vaina del nervio óptico
La medición del DVNO es fácil de realizar con ultrasonografía mediante la insonación a través de la órbita. Se ha empleado para evaluar y diagnosticar hipertensión intracraneana en la lesión cerebral traumática, la hemorragia intracraneal y los infartos cerebrales extensos5-7.
La medición del DVNO es una excelente alternativa que debe introducirse como parte del monitoreo neurológico multimodal, por ser dinámica y por realizarse a la cabecera del enfermo, por correlacionarse de manera significativa con el incremento de la PIC, por no ser invasiva y por su costo-efectividad. Es recomendable el desarrollo de futuros estudios clínicos que incluyan un mayor número de enfermos, con el fin de confirmar los resultados publicados en este y otros estudios5-7.
Técnica para medir el diámetro de la vaina del nervio óptico
La técnica habitual se realiza con un transductor lineal colocado sobre el globo ocular. Se distingue la porción correspondiente a la retina, de donde parte un zona hipoecoica que corresponde a la vaina del nervio óptico, y esta debe ser medida a una distancia de 0.3 mm, donde se realiza la medición del DVNO, teniendo como límite superior 0.5 mm que se corresponden con una PIC de 15 mmHg (Figs. 1 y 2)5,6.
Figura 2 Muestra los elementos a observar durante el análisis de la vaina del nervio óptico. DVNO: diámetro de la vaina del nervio óptico. (Reproducida con permiso del autor, Carrillo, et al.6).
Doppler transcraneal
Actualmente existen tres tipos de equipos para realizar este estudio. El Doppler transcraneal «a ciego» se usa paralelamente al análisis espectral del flujo sanguíneo de las arterias del polígono de Willis de la base del cerebro, analizando aproximadamente 15,000 velocidades durante un ciclo cardiaco a base del análisis espectral y la transformación matemática de Fourier. Otro equipo es el Doppler modo M, que combina el análisis espectral del flujo sanguíneo con aproximadamente 32 volúmenes de muestra solapados, que registran de manera simultánea la intensidad y la dirección de cualquier señal del flujo sanguíneo en un segmento intracraneal de más de 9 cm. El Doppler en modo M es la técnica más sencilla, con una curva de aprendizaje corta y de fácil interpretación. El tercer método es el Doppler a color, que puede realizarse usando cualquier equipo ecocardiográfico, con el mismo transductor de 2.0-2.5 MHz y el programa de análisis de flujo. En estos equipos modernos pueden usarse nuevas modalidades, como el Doppler power, y posprocesamientos especiales electrónicos para delinear mejor la imagen vascular. Este método es fácilmente reproducible y se relaciona con una condición única en la mayoría de los humanos, ya que el trayecto de la arteria cerebral media va directamente hacia el transductor, mientras se use la ventana temporal con un ángulo de 30 grados8,9. La limitación del estudio es que en el 5-20% de los pacientes no pueden atravesarse las ventanas temporales con el ultrasonido. La visualización de las arterias mayores ocurre en más del 90% de los hombres, pero es menor en las mujeres debido a la mayor prevalencia de hiperostosis9.
El Doppler transcraneal tiene una gran cantidad de evidencia científica en el manejo de las siguientes situaciones: 1) detectar estenosis u oclusión de arterias intracraneales; 2) monitorizar la evolución de los enfermos que presentan vasoespasmo tras una hemorragia subaracnoidea; 3) detectar embolias cerebrales; 4) predecir eventos isquémicos en los enfermos con anemia de células falciformes; 5) evaluar el sistema vertebrobasilar; 6) evaluar el sistema colateral cerebral; 7) determinar la muerte cerebral; y 8) determinar la posibilidad de embolia en los enfermos con agujero oval permeable. La utilidad de la evaluación de malformaciones arteriovenosas y aneurismas, y el diagnóstico de estenosis carotídea, si bien demostrada, no agrega un valor mayor al de otros estudios igualmente necesarios para la toma de decisiones (angiografía digital o angiografía por resonancia magnética)9. Las piezas centrales del estudio Doppler en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) son la facilidad de medición de la PIC y del DVNO, la detección del cambio fásico del flujo sanguíneo intracerebral durante la estancia del paciente en (UTI) y la valoración de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral estática y dinámica.
Valoración de la presión intracraneal por ultrasonido Doppler transcraneal y ultrasonido de la órbita y de la vaina del nervio óptico
El valor de los índices de resistencia vascular periférica, sobre todo del índice de pulsatilidad (IP) se relaciona con varios estados patológicos. Su valor normal de baja resistencia es de 0.6-1.1. Por ejemplo, una muy baja pulsatilidad (IP < 0.6) se asocia con vasoespasmo, hiperemia o estenosis de grado alto10; la alta pulsatilidad (IP de 1.2-1.6) se asocia con hipertensión intracraneana moderada o microangiopatía; una muy alta pulsatilidad (IP de 1.7-3) indica hipertensión intracraneana intensa; y valores de IP > 3 se correlacionan estrictamente con PIC y asistolia cerebral. Bellner, et al.11 encontraron una correlación estadísticamente significativa entre la PIC, la presión de perfusión y el IP (p < 0.0001), sobre todo si el IP se acerca al valor de 3. Aparte, encontraron una desviación promedio ± 4.2 mmHg, comparando con otros métodos de medición de la PIC invasivos. Aunque otros estudios no encontraron tal correlación, la ecuación para el calculo no invasivo de la PIC por doppler transcraneal es PIC = 10.927 x IP –1.284, con una desviación promedio de ± 3.2 mmHg (Fig. 3).
Doppler transcraneal y muerte cerebral
La sensibilidad del Doppler transcraneal como prueba confirmatoria de muerte cerebral es de aproximadamente el 98%. Existen ya consensos y guías para tal aplicación usando parámetros de asistolia cerebral antes descrita. Por ejemplo, en una revisión de 548 pacientes con muerte cerebral clínica, la evidencia por Doppler transcraneal del paro del flujo sanguíneo intracraneal fue en 532 pacientes y solo 12 casos eran falsos negativos, cuando el Doppler transcraneal no mostraba evidencia de ausencia del flujo diastólico.
Entre las causas para explicar los resultados falsos negativos se encuentran, entre otras, craneotomías, presencia de fístulas carótido-cavernosas y lesiones de la fosa posterior que destruían el tallo cerebral con preservación de la circulación anterior12.
Detección de vasoespasmo tras hemorragia subaracnoidea aneurismática y postraumática
El Doppler transcraneal es un método costo-efectivo para la detección de vasoespasmo. La sensibilidad es mayor para los segmentos M1 de la arteria cerebral media y C1 de la arteria carótida interna (75-90%). El vasoespasmo de grado moderado se detecta cuando la velocidad media es de 120-200 cm/s y un índice ofrecido por Lindegaard entre la arteria intracraneal y la arteria carótida interna extracraneal medida por el mismo transductor y con el mismo ángulo de insonación mayor de 3 (Tabla 1)13.
Tabla 1 Interpretación del Doppler transcraneal por el índice de Lindergaard y la velocidad de flujo
| Velocidad de flujo media (cm/seg) | Índice de Lindergaard | Interpretación |
|---|---|---|
| < 120 | < 3 | Hiperemia |
| > 80 | 3-4 | Hiperemia y posible vasoespasmo |
| > 120 | 3-4 | Hiperemia y vasoespasmo leve |
| > 120 | 4-5 | Hiperemia y vasoespasmo moderado |
| > 120 | 5-6 | Vasoespasmo moderado |
| > 180 | 6 | Vasoespasmo de moderado a grave |
| > 200 | > 6 | Vasoespasmo grave |
| > 200 | 4-6 | Hiperemia y vasoespasmo moderado |
| > 200 | 3-4 | Hiperemia y vasoespasmo residual |
| > 200 | < 3 | Hiperemia |
El vasoespasmo grave de los segmentos C1 y M1 se detecta cuando la velocidad media es > 200 cm/s y el índice Lindegaard es > 6. Existe una clara asociación entre el vasoespasmo grave y el incremento de la morbimortalidad. La asociación del aumento de la velocidad en la vena Rosenthal14 > 30 cm/s y el flujo regurgitado junto con una alta velocidad media de los segmentos M1 y C1 es un dato de alerta de un evento vascular cerebral en curso.
Para la detección de vasoespasmo de la arteria basilar > 50% usando el criterio de velocidad media > 85 cm/s y un índice Lindegaard modificado > 3, la sensibilidad y la especificidad se reportan del 92 y el 97%, respectivamente. La sensibilidad puede ser aumentada hasta el 100% si se toma el criterio de velocidad media > 95 cm/s14.
Para la detección de vasoespasmo de los segmentos A1 y A2 de la artera cerebral anterior y P1 de la arteria cerebral posterior, la sensibilidad y la especificidad del Doppler transcraneal son notablemente menores14.
Cambio fásico del flujo sanguíneo cerebral del paciente neurocrítico
El cambio fásico de flujo sanguíneo cerebral durante el traumatismo craneoencefálico tiene evidencia de clase II y en las primeras 3 horas es un patrón de hiperemia o patrón hipodinámico.
Si el patrón de hiperemia persiste más de 3 horas se asocia con mal pronóstico, convirtiendo el patrón de hiperemia en un patrón de muy alta pulsatilidad. Por ejemplo, la hiperemia incontrolable en el síndrome posparo se observa en la hipertensión intracraneal intratable y se correlaciona directamente con la mortalidad. La isquemia cerebral es un factor clave en el daño secundario posterior a un traumatismo craneoencefálico. La disminución del flujo sanguíneo cerebral < 35 cm/s unilateral o bilateral medida por la Presión Arterial de Oxigeno (PaO2) con un catéter intraparenquimatoso es indicativa de isquemia cerebral y se correlaciona con un peor pronóstico funcional a los 6 meses10.
Autorregulación cerebral
Usar fármacos vasopresores y estudiar el cambio de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral es un método clásico de estudio de la autorregulación cerebral. Se recomienda la maniobra de Guiller, ofrecida por él en 1993, que permite ver y medir la hiperemia reactiva de la arteria cerebral media. Se realiza después de una oclusión de 3 segundos de la arteria carótida común homolateral, aunque tiene sus limitaciones en presencia de placa de aterosclerosis carotídea. A veces, el aumento de la pulsatilidad (IP > 1.3) puede ser un indicador de falla de autorregulación cerebral y encefalopatía en el paciente con sepsis14 (Tabla 2).
Tabla 2 Velocidades normales del Doppler transcraneal en adultos.
| Circulación anterior | Profundidad (mm) | Dirección del flujo | Velocidad media (cm/s) |
|---|---|---|---|
| Ventana temporal | |||
| Arteria Cerebral Media Segmento M2 (M2 ACM) | 30-40 | Bidireccional | 30-80 |
| Arteria Cerebral Media Segmento M1 (M1 ACM) | 40-65 | Se acerca | 30-80 |
| Arteria Cerebral Anterior Segmento A1 (A1 ACA) | 60-75 | Se aleja | 30-80 |
| Arteria Cerebral Media Segmento A1-A2 (A1-A2 ACA) | 45-70 | Se acerca | 20-80 |
| Arteria carótida interna (ACI sifón) | 58-65 | Bidireccional | 20-70 |
| Arteria cerebral posterior (ACP) | 55-75 | Bidireccional | 20-60 |
| Ventana transorbitaria | |||
| Arteria oftálmica | 40-50 | Se acerca | Variable |
| Circulación posterior | |||
| Ventana suboccipital | |||
| Arteria vertebral | 40-75 | Se aleja | 20-50 |
| Arteria basilar | 80-105 | Se aleja | 20-60 |
Discusión
El uso de tecnología no invasiva para el monitoreo neurocrítico presenta los mismos beneficios y disminuye significativamente los riesgos de los métodos invasivos. El monitoreo multimodal es una herramienta útil en la detección de complicaciones en este tipo de pacientes. A pesar de que su aplicación principal es el diagnóstico y el monitoreo del vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea, existen cada vez más estudios sobre su uso en el monitoreo de la PIC. Su habilidad para detectar reactividad y autorregulación al Dióxido de Carbono (CO2) ayuda al intensivista a optimizar la presión de perfusión cerebral y la terapia ventilatoria de manera individualizada en cada paciente15. Además, cada vez se acepta más para el diagnóstico de muerte cerebral16,17.
Chen, et al.17 demostraron que la combinación de Doppler transcraneal con electroencefalograma es superior en la detección de complicaciones que cualquier variable clínica o fisiológica por separado. En el caso de la detección de hipertensión intracraneal, Rasulo, et al.18 demostraron como evidencia preliminar que el uso de la tecnología Doppler puede excluir de manera adecuada esta complicación en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Un metaanálisis de Mastantuono, et al.19 en el que se evalúa el desempeño del Doppler transcraneal en pacientes con vasoespasmo cerebral secundario a aneurisma roto en comparación con la angiografía, que es el método de referencia, concluye que, a pesar de la alta prevalencia de vasoespasmo en la arteria cerebral media, el Doppler es capaz de detectarla, pero no es capaz de excluirla, y que no existe evidencia del uso de otras arterias además de la cerebral media, recordando que aún se necesita un mayor número de publicaciones que contemplen este rubro
En el caso del ultrasonido del DVNO20, aunque existe poca evidencia al respecto, un metaanálisis21 lo cataloga como una herramienta adecuada para calcular la presencia de hipertensión intracraneal en ausencia de dispositivos invasivos.
Conclusiones
El Doppler transcraneal con medición del DVNO es una modalidad bien establecida para el monitoreo del flujo sanguíneo cerebral en el perioperatorio, es costo-efectivo y no invasivo, para la medición de la PIC dinámica y a la cabecera del enfermo. Estas características lo hacen una herramienta invaluable y de gran utilidad en la atención perioperatoria del paciente neurocrítico. Por tanto, la capacitación de los profesionales médicos y la creación de programas para la formación en este campo son fundamentales para continuar con el progreso de esta área. El ultrasonido es más que solo el estetoscopio del siglo XXI y la ultrasonografía a pie de cama ya es indispensable en la práctica de la medicina.
