Pacientes del estudio

Se ha realizado un estudio retrospectivo a partir de una base de datos recogida de forma prospectiva y consecutiva desde mayo de 2002 hasta diciembre de 2016, con 99 pacientes intervenidos quirúrgicamente de cualquier tipo de resección hepática con intención curativa. Solo la variable «localización favorable para la resección» ha sido recogida de forma retrospectiva. Los criterios de inclusión fueron pacientes sometidos a una resección hepática por CHC. Los criterios de exclusión fueron pacientes intervenidos con el diagnóstico de CHC en los que no se extirpó el tumor por cualquier motivo (diseminación tumoral, trombosis, etc.), pacientes reintervenidos por recidiva tumoral, pacientes con otros tumores malignos, diferentes tipos de resección en el mismo paciente, pacientes receptores de trasplante y pacientes perdidos en el seguimiento tras la intervención quirúrgica. Debido a lo anterior, se excluyeron 13 pacientes: con recidiva (3), con otros cánceres (2), con diferentes tipos de resecciones en el mismo paciente (2), receptores de trasplante en el seguimiento (4), con trombosis tumoral portal (1) y con tumor difuso (1) (estos dos últimos diagnosticados intraoperatoriamente). Los 86 pacientes restantes fueron divididos en dos grupos: RA (n = 39) y RNA (n = 47).

El inicio de la recogida de datos fue el momento del diagnóstico del CHC. Todas las cirugías se realizaron en pacientes en los que a priori se consideraba factible la resección del tumor. Todos los pacientes consintieron el uso de sus datos clínicos para fines científicos.

Indicaciones de la cirugía hepática y técnica quirúrgica

Para el diagnóstico de CHC se siguió el esquema publicado por Llovet, et al.¹⁹ y Bruix, et al.²⁰. Todos los pacientes presentaban funcionalismo hepático Child-Pugh A y a todos se les realizó una hemodinámica hepática para descartar la presencia de hipertensión portal.

La resección curativa fue definida como la exéresis de todos los tumores visibles con margen libre. La RA se definió como la escisión de al menos un segmento hepático, en el que se incluyó el tumor hasta la división de los pedículos portales, basado en la terminología propuesta por Strasberg²¹ (Fig. 1). La ecografía intraoperatoria sirvió para identificar las ramas portales y poder realizar una resección adecuada a través de la línea marcada por la isquemia. La RNA se definió como la exéresis del tumor y su área circundante para conseguir un margen libre (Fig. 1). Estos criterios no difirieron para cirugía abierta o laparoscópica. El equipo quirúrgico fue el mismo en todos los procedimientos.

Figura 1 Tipos de resección hepática. A (línea discontinua): resección no anatómica. B (línea de puntos): resección anatómica. CHC: carcinoma hepatocelular. 

Seguimiento de los pacientes

Tras el alta hospitalaria se realizó un seguimiento en las consultas de cirugía hepática y hepatología con determinación de alfa-fetoproteína (AFP) y ecografía abdominal cada 3 meses. Si la AFP se elevó y la ecografía fue normal, se solicitó una tomografía computarizada trifásica. Si esta prueba no fue concluyente, se solicitó una resonancia magnética hepática. Las lesiones dudosas fueron biopsiadas.

Los pacientes que presentaron una recidiva fueron evaluados por el comité multidisciplinario de tumores hepatobiliares y tratados mediante cirugía, quimioembolización, radiofrecuencia, combinación de ambas o terapia molecular, según cada caso. No se ha perdido ningún paciente en el seguimiento.

Se definió la supervivencia global (SG) como el intervalo desde la intervención hasta la fecha de la muerte, y la supervivencia libre de enfermedad (SLE) como el periodo desde la intervención hasta la detección de la recidiva. Los datos se recogieron hasta julio de 2017.

Variables del estudio

Las variables en estudio fueron el sexo, la edad, el tipo de hepatopatía, la presencia de hipertensión arterial, la presencia de diabetes mellitus, el riesgo anestésico American Society of Anesthesiologists (ASA)²², el tipo de abordaje, el tamaño del tumor, la cantidad de nódulos tumorales, la localización, la AFP, el tiempo de estancia hospitalaria, la aparición de insuficiencia hepática posquirúrgica (antes de 2011 usamos la clasificación de Balzan, et al.²³ y desde 2011 seguimos los criterios de Rahbari, et al.²⁴), la necesidad de transfusión de hematíes, el grado histológico según Edmondson y Steiner²⁵, la presencia de invasión vascular, la presencia de satelitosis, el estadio tumoral²⁶, la presencia de cápsula, el margen libre, el grado de hepatitis y de fibrosis según Desmet, et al.²⁷, y la presencia de complicaciones posoperatorias.

Algunas variables cuantitativas fueron transformadas en variables cualitativas formando intervalos para facilitar la comparación con otras variables mediante el test de Chi cuadrado²⁸. Las variables fueron la edad (dos grupos, siendo el punto de corte la edad media), el tamaño del tumor (dos grupos, estableciendo como punto de corte 5 cm²⁹) y el tiempo de recidiva (eligiendo 24 meses como punto de corte para diferenciar la recidiva precoz de la tardía³⁰).

La variable «localización favorable para realizar una RA» se calculó de forma retrospectiva utilizando los criterios de IWATE³¹. Cuando la puntuación fue mayor de 4 se consideró localización no favorable para realizar una RA. Nos pareció útil introducir este parámetro para plasmar de una forma objetiva la idea subjetiva de no realizar una RA en según qué segmentos hepáticos considerados más dificultosos que otros.

Emparejamiento por análisis de propensión

Se realizó un análisis estadístico para comparar las variables demográficas, preoperatorias, operatorias, del tumor y del seguimiento entre el grupo de RA y el de RNA. Debido a que la asignación a los grupos no fue aleatoria, podría haber sesgos de confusión entre los dos grupos. Para corregirlo, se realizó un EAP antes de la comparar la SG y la SLE entre la RA (RA-AP) y la RNA (RNA-AP). Tras el análisis se obtuvieron dos grupos de 17 pacientes cada uno. Para ello, se utilizó el emparejamiento 1:1 con un calibre de 0.2 y se usó el emparejamiento del vecino más cercano mediante una regresión logística. Se emparejaron las variables que pertenecían a las características del paciente y del tumor que alcanzaban una significación estadística p < 0.1: sexo, edad, riesgo anestésico ASA, abordaje laparoscópico, tamaño > 5 cm y localización favorable. Se comprobó que las diferencias estandarizadas eran correctas entre los dos grupos. Las variables continuas se estimaron con el test t de muestras relacionadas, y las dicotómicas con el test de McNemar.

Análisis estadístico

Se valoró la distribución de cada variable cuantitativa con respecto a la «normal» mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y tras el EAP con la prueba de Shapiro-Wilk; se utilizó el test t de Student-Fischer para su comparación si seguían una distribución normal, y la prueba U de Mann-Whitney en caso contrario. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de ji al cuadrado, es estadístico F de Fisher y tablas de contingencia. Se aplicó la corrección de continuidad de Yates cuando fue necesario.

El análisis de Kaplan-Meier se usó para el cálculo de las supervivencias, y el estadístico log-rank y la regresión de Cox para compararlas. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de probabilidad, para pruebas de dos colas, con p < 0.05. Para todos los cálculos estadísticos se utilizó el paquete Statistical Package for the Social Sciences^® (SPSS^®) versión 23.

Características de los pacientes

Fueron seguidos 86 pacientes durante una mediana de 31 meses (2-180 meses). Fallecieron 4 (4.6%) pacientes en los primeros 30 días posoperatorios. El grupo de RA fue de 39 (45.3%) pacientes, y el grupo de RNA fue de 47 (54.7%). En la tabla 1 se muestran las características de ambos grupos, en las que se aprecian diferencias sustanciales antes del EAP. En el grupo de RNA fueron más frecuentes el sexo femenino, la edad > a 65 años, el riesgo ASA III, la realización por laparoscopia, la localización favorable del tumor y la presencia de cirrosis. El grupo de RA presentaba con más frecuencia tumores > 5 cm y peores grados de diferenciación histológica. Tras el EAP, los pacientes se dividieron en dos grupos, RA-AP y RNA-AP, con 17 pacientes cada uno, y al comparar estos grupos desaparecieron las diferencias en todas las variables (Tabla 2).

Supervivencia y supervivencia libre de enfermedad

La SG de los pacientes fue del 85.6, el 66.9 y el 49.1% al año, 3 años y 5 años. La SLE global fue del 83.2, el 53.2 y el 29.4%, respectivamente. En el grupo de RNA, la SG al año, 3 años y 5 años fue del 93.2, el 72.2 y el 54.2%, y del 76.7, el 60.8 y el 31.6% en el grupo de RA (p = 0.114), respectivamente. La SLE al año, 3 años y 5 años fue del 91.1, el 59.1 y el 37.9% en el grupo de RNA, y del 73.9, el 47.3 y el 21.3% en el grupo de RA (p = 0.085), respectivamente (Fig. 1). No se observó relación de los grupos con la SG en el análisis de regresión (hazard ratio [HR]: 0.62; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.345-1.130; p = 0.12), ni con la SLE (HR: 0.63; IC 95%: 0.369-1.078; p = 0.09).

Tras el EAP, la SG de los pacientes fue del 93.9, el 83.9 y el 55.9% al año, 3 años y 5 años. La SLE global fue del 91, el 70.8 y el 45.7%, respectivamente. En el grupo RNA-AP, la SG fue del 100, el 80 y el 65.5 al año, 3 años y 5 años, respectivamente, y en el grupo RA-AP fue del 87.8, el 79.9 y el 44.4%, respectivamente (p = 0.47). La SLE al año, 3 años y 5 años fue del 94.1, el 67.2 y el 53.8%, respectivamente, en el grupo RNA-AP, y del 87.8, el 74.3 y el 37.2%, respectivamente, en el grupo RA-AP (p = 0.31) (Fig. 2). Al igual que ocurrió antes del EAP, el análisis de regresión no observó relación de los grupos con la SG (HR: 0.69; IC 95%: 0.252-1.898; p = 0.47) ni con la SLE (HR: 0.63; IC 95%: 0.252-1.558; p = 0.31).

Figura 2 Supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad de los grupos de resección anatómica y de resección no anatómica mediante el análisis de Kaplan-Meier. 

Recidiva de la enfermedad

El número de recidivas y el tiempo hasta la recidiva de los grupos de RA y RNA se muestra en la tabla 3. No se han observado diferencias significativas en las tasas de recidiva entre los grupos antes ni después del EAP (p = 0.829 y p = 0.303, respectivamente). Se ha evidenciado una mayor tendencia a la recidiva en el grupo de RNA (odds ratio [OR]: 1.098; IC 95%: 0.470-2.568). Sin embargo, tras el EAP, es la RA-AP la que presenta mayor tendencia a la recidiva (OR: 2.041; IC 95%: 0.521-7.999). En cuanto al tiempo hasta la recidiva, tampoco se han observado diferencias significativas al analizar la recidiva antes y después de 24 meses (p = 0.334 y p = 1, respectivamente). Es la RNA, tanto antes como después del EAP, la que presenta mayor tendencia a la recidiva (OR: 1.938, IC 95%: 0.502-7.487, y OR: 1.125, IC 95%: 0.158-7.986, respectivamente).