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Introducción
La obesidad representa un problema mayor de salud y resulta en una disminución de la calidad y la expectativa de vida de la sociedad. La obesidad mórbida se ha asociado a un aumento en la incidencia de numerosa patologías, como apnea del sueño, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, cardiopatía isquémica, colecistolitiasis, hiperlipidemia y ciertos cánceres1. Mas de 1.4 billones de personas en el mundo padecen obesidad, y una pérdida de peso modesta, del 5-10%, puede ser suficiente para retrasar o prevenir la aparición de diabetes y de otras enfermedades relacionadas con el exceso de peso2-4. Con el paso del tiempo se han desarrollado técnicas de mínima invasión que tienen pocas complicaciones y son efectivas para combatir la obesidad mórbida.
El balón intragástrico para el manejo de la obesidad se viene utilizando desde 1985 para tratar la obesidad y es una alternativa no quirúrgica para los pacientes que no han conseguido la pérdida de peso deseada con dieta y ejercicio; además, se considera un puente para aquellos pacientes con contraindicación para un procedimiento quirúrgico definitivo de inicio5. El mecanismo de la pérdida de peso del balón es restrictivo, ya que cualquier balón con un volumen de 400 ml o más puede inducir saciedad6. Otro posible mecanismo de acción que también puede contribuir a la pérdida de peso es el retraso del vaciamiento gástrico que provoca7,8. Se considera que en los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 27 a 35 kg/m2 en Europa, o de 30 a 35 kg/m2 en los EE.UU., la terapia con balón intragástrico puede utilizarse como una intervención para la reducción de peso9. También se ha observado que en los pacientes candidatos a cirugía la pérdida de peso prequirúrgica puede reducir la complejidad y el riesgo de la cirugía bariátrica subsecuente10.
Se presenta la experiencia de los autores con el uso del balón intragástrico BIB®, posteriormente Orbera® (Apollo Endosurgery, Inc), en el periodo de enero de 2009 a diciembre de 2015.
Actualmente, en México, numerosos centros especializados realizan dicho procedimiento, aunque a la fecha no existe ninguna publicación con resultados a corto o largo plazo en nuestro país.
Método
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo.
Selección de pacientes
Se seleccionó un grupo de 152 pacientes de ambos sexos con sobrepeso u obesidad que acudieron a nuestro centro y que cumplieron las características para ser elegibles para colocación de balón intragástrico en el periodo de enero de 2009 a diciembre de 2015.
El sobrepeso y la obesidad se definieron de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2 con respecto a los valores de IMC de la siguiente manera: sobrepeso con IMC ≥ 25 y obesidad con IMC ≥ 30.
En cumplimiento con los criterios para la indicación de tratamiento invasivo, la totalidad de los pacientes tenían antecedentes de intentos fallidos de manejo de su obesidad con tratamientos conservadores como la dieta y el ejercicio. Así mismo, se les solicitó una evaluación por el departamento de psicología y el departamento de nutrición previamente al procedimiento, para asegurar que no existieran contraindicaciones por estas disciplinas. Por último, se obtuvo el consentimiento de los pacientes después de explicarles los riesgos y los beneficios del procedimiento.
Preparación para la cirugía
A todos los pacientes se les solicitó dieta de líquidos claros el día previo a la colocación del balón para tener el estómago limpio. La noche previa y la mañana del procedimiento se les proporcionó una dosis de 20 mg de omeprazol y una tableta de butilbromuro de escopolamina de 10 mg, ambas por vía oral.
Procedimiento quirúrgico
El procedimiento fue realizado por tres cirujanos con entrenamiento especial en cirugía bariátrica y técnicas de mínima invasión. El procedimiento se realizó en 151 pacientes con sedación por vía intravenosa y en uno con anestesia bucal tópica debido al alto riesgo anestésico por su IMC superior a 70, aunado a la presencia de múltiple comorbilidad.
Se inicia con una endoscopía para observar o comprobar la integridad de la mucosa gástrica, e identificar lesiones que pudieran no ser compatibles con la colocación del balón o que pudieran requerir un tratamiento adicional. Una vez verificado el punto anterior, se extrae el endoscopio y se coloca el balón desinflado utilizando la sonda provista en el kit. Una vez recorrida toda la longitud de la sonda, se reintroduce el endoscopio para verificar que efectivamente se encuentre en la cavidad estomacal, y una vez verificado, se procede a inflar el balón bajo visión directa con solución salina (700 cc promedio) y azul de metileno (1 cc). Se tracciona la sonda y se desprende del balón, y por último, se extrae el endoscopio y se da por terminado el procedimiento.
Este procedimiento se realiza de forma ambulatoria y se otorga el alta al paciente aproximadamente entre 30 y 60 minutos después, al tolerar dieta de líquidos, con régimen oral de inhibidores de la bomba de protones, antieméticos y antiespasmódicos por 3 a 5 días. En caso de requerirlo, tienen cita abierta en la unidad de emergencias para síntomas graves o intolerancia a la vía oral.
Los pacientes son citados en la consulta externa una vez al mes y son revisados por el médico tratante y por la nutrióloga para su programa de reeducación alimentaria. En la visita se realiza una evaluación de las medidas antropométricas y se recolectan datos de sintomatología digestiva, así como de pérdida de peso.
El balón fue extraído en la mayoría de los casos al cumplirse 6 meses, momento en el cual se realizó una encuesta de satisfacción a los pacientes, así como la evaluación final por parte del servicio de nutrición, y son dichos datos los que se consideraron en este estudio para la evaluación de los resultados.
Métodos estadísticos
Los datos fueron recabados en una hoja de Microsoft® Excel para su procesamiento, y se utilizó SPSS para realizar las pruebas estadísticas. Se reporta estadística descriptiva de las características de la muestra y las variables. Se realizaron pruebas t de Student para comparar medias de pérdida de peso, IMC y satisfacción de los pacientes con la variable sexo como punto de comparación. Se realizaron ANOVA de una vía con post hoc de Tukey para las comparaciones de las medias de satisfacción e IMC, y regresiones logísticas para determinar la relación entre las variables. Por último, se realizó una prueba de modelo predictivo o de clasificación por medio de un árbol de decisión utilizando el método CHAID para la detección automática de ji al cuadrado entre las variables presentadas.
Resultados
Se estudio una muestra de 152 pacientes que, durante el periodo ya descrito, acudieron a nuestro servicio de cirugía bariátrica para colocación electiva de un balón intragástrico Orbera® (Apollo Endosurgery, Inc). Los procedimientos se realizaron sin complicaciones ni reacciones adversas. La media de edad de la muestra fue de 29.94 ± 9.99 años. La muestra consistió en 32 (21%) hombres y 120 (79%) mujeres, y a partir de este punto se realizaron algunas comparaciones. Las medias de edad (29.13 ± 9.4; p = 0.602), de IMC (32.34 ± 6.89; p = 0.385) y de kilogramos perdidos (15.03 ± 5.13; p = 0.488) fueron similares entre hombres y mujeres (Tabla 1).
Tabla 1 Demografía de la muestra
| Hombres N = 32 | Mujeres N = 120 | p | t | |
|---|---|---|---|---|
| M ± DE | M ± DE | |||
| Edad | 29.13 ± 9.4 | 30.17 ± 10.17 | 0.602 | −0.523 |
| Índice de masa corporal | 32.34 ± 6.89 | 33.54 ± 6.91 | 0.385 | −0.871 |
| Kilogramos perdidos | 15.03 ± 5.13 | 15.72 ± 4.95 | 0.488 | −0.696 |
DE: desviación estándar; M: media; t: diferencia de la prueba t de Student.
Analizando las características de la muestra, al comparar por sexo no se observaron diferencias en cuanto a la cantidad de pacientes en cada una de las categorías de IMC, observando para ambos grupos que la mayor proporción de ellos se ubicó en la categoría de 30-34.9, indicativa de obesidad de tipo 1 según los criterios de la OMS. Se observó una ligera tendencia, aunque no significativa, a una mayor proporción de hombres en la categoría de IMC < 29.9 (21.88%; p = 0.2857; valor de coeficiente de momios [ODD]: 1.6965), mientras que se observó una tendencia un poco más marcada a un incremento en la proporción de mujeres en la categoría de IMC de 35-39.9 (13.33%; p = 0.3658; ODD: 2.3077) (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de pacientes por grupo de índice de masa corporal
| IMC | Hombres N = 32 | Mujeres SN = 120 | p | ODD |
|---|---|---|---|---|
| N (%) | N (%) | |||
| < 29.9 | 7 (21.88%) | 17 (14.17%) | 0.2857 | 1.6965 |
| 30-34.9 | 21 (65.63%) | 79 (65.83%) | 0.9999 | 0.9908 |
| 35-39.9 | 2 (6.25%) | 16 (13.33%) | 0.3658 | 0.4333 |
| > 40 | 2 (6.25%) | 8 (6.67%) | 0.9999 | 0.9333 |
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; M: media; ODD: valor del coeficiente de momios.
Se comparó la cantidad de kilogramos perdidos según las categorías de IMC, y se halló, como era de esperar, una menor media de pérdida de peso en los pacientes con IMC < 30 (11.28 ± 3.7) y una mayor media de kilogramos perdidos en los pacientes con IMC > 40 (26.29 ± 5.69; p<0.001) (Fig. 1 y Tabla 3). Entre los pacientes con IMC < 30 se reportaron siete readmisiones para manejo intravenoso de síntomas, después de lo cual dos de ellos requirieron el retiro prematuro del balón por pobre respuesta. En cuanto a los pacientes del grupo con IMC > 40, se reportó una rotura de balón por permanencia prolongada de este más allá de 6 meses. Uno de los pacientes en este grupo debió ser anestesiado de manera local con medicamento tópico debido a que se corría el riesgo de una falta de control sobre su vía aérea debido a su IMC de 71. No se reportó ninguna complicación relacionada con la colocación, la rotura o el retiro del balón en ninguno de los otros dos grupos.
Tabla 3 Cantidad de kilogramos perdidos por categoría de índice de masa corporal
| IMC | N | M ± DE | F | p |
|---|---|---|---|---|
| < 29.9 | 24 | 11.28 ± 3.7 | 36.55 | < 0.001 |
| 30-34.9 | 100 | 15.56 ± 3.78 | ||
| 35-39.9 | 18 | 15.44 ± 2.77 | ||
| > 40 | 10 | 26.29 ± 5.69 |
DE: desviación estándar; F: valor del tamaño de la diferencia de la ANOVA; IMC: índice de masa corporal; M: media.
Figura 1 Regresión. Existe una moderada correlación entre la pérdida de peso y el índice de masa corporal (IMC).
Al final del tratamiento, los pacientes recibieron un cuestionario de satisfacción, descrito previamente, y partir del mismo punto de comparación se observó la proporción de pacientes que contestaron la encuesta de satisfacción como muy satisfecho (5) o muy insatisfecho (1). No hubo diferencias en las proporciones de hombres y mujeres que contestaron muy insatisfecho (6.45%; p = 0.9999; ODD: 0.7241; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.1502-3.4905), insatisfecho (29.03%; p = 0.6515; ODD: 1.2132; IC 95%: 0.502-2.9318) o indiferente (12.9%; p = 0.9999; ODD: 0.7984; IC 95%: 0.2492-2.5579). Se observa una alta proporción de pacientes del sexo femenino (36.52%; p ≤ 0.001; ODD: 17.2603; IC 95%: 0.0076-0.4401) que contestaron satisfecho (4), mientras que la mayor proporción de pacientes del sexo masculino contestaron estar muy satisfecho (5) (48.39%; p ≤ 0.001; ODD: 5.8008; IC 95%: 2.4051-13.9906) (Tablas 4, 5 y 6).
Tabla 4 Puntuaciones de satisfacción según sexo
| Puntuación | Hombres N = 32 | Mujeres N = 120 | p | ODD |
|---|---|---|---|---|
| N (%) | N (%) | |||
| Muy insatisfecho | 2 (6.45%) | 10 (8.7%) | 0.9999 | 0.7241 |
| Insatisfecho | 9 (29.03%) | 29 (25.22%) | 0.6515 | 1.2132 |
| Indiferente | 4 (12.9%) | 18 (15.65%) | 0.9999 | 0.7984 |
| Satisfecho | 1 (3.23%) | 42 (36.52%) | < 0.001 | 0.0579 |
| Muy satisfecho | 15 (48.39%) | 16 (13.91%) | < 0.001 | 5.8008 |
ODD: valor del coeficiente de momios.
Tabla 5 Índice de masa corporal según puntuación de satisfacción en hombres
| Puntuación | N (%) | M ± DE | F | P |
|---|---|---|---|---|
| Muy insatisfecho | 2 (6.45%) | 33 ± 0 | 5.976 | 0.002 |
| Insatisfecho | 9 (29.03%) | 28.56 ± 3.64 | ||
| Indiferente | 4 (12.9%) | 43.5 ± 13.5 | ||
| Satisfecho | 1 (3.23%) | 35 ± 0 | ||
| Muy satisfecho | 2 (6.45%) | 32.2 ± 1.52 |
DE: desviación estándar; F: valor del tamaño de la diferencia de la ANOVA; M: media.
Tabla 6 Índice de masa corporal según puntuación de satisfacción en mujeres
| Puntuación | N (%) | M ± DE | F | p |
|---|---|---|---|---|
| Muy insatisfecho | 10 (8.69%) | 30.1 ± 3.73 | 1.925 | 0.111 |
| Insatisfecho | 29 (25.2%) | 32.66 ± 6.38 | ||
| Indiferente | 18 (15.65%) | 37.11 ± 10.74 | ||
| Satisfecho | 42 (36.5%) | 33.57 ± 7.05 | ||
| Muy satisfecho | 16 (13.9%) | 33.56 ± 1.46 |
DE: desviación estándar; F: valor del tamaño de la diferencia de la ANOVA; M: media.
Adicionalmente se realizó una comparación del grado de satisfacción según las medias de pérdida de peso en kilogramos. Se observó que los pacientes con menor cantidad de kilogramos perdidos (10.17 ± 2.72) fueron los más insatisfechos, mientras que los pacientes con mayores pérdidas de peso tendieron a estar más satisfechos. Curiosamente, la mayor media tanto de peso como de IMC se observó en los pacientes que contestaron ser indiferentes (18.99 ± 6.44, p < 0.001 para pérdida de peso; 38.27 ± 11.21, p = 0.003 para IMC) (Fig. 2 y Tablas 7 y 8). Lo mismo se observó en cuanto al IMC al observar las medias de IMC con grado de satisfacción de indiferencia tanto en hombres (43.5 ±1 3.5, p = 0.002) como en mujeres (37.11 ± 10.74, p = 0.111) (Tablas 5 y 6).
Tabla 7 Satisfacción y kilogramos perdidos para ambos sexos
| Puntuación | N (%) | M ± DE | F | p |
|---|---|---|---|---|
| Muy insatisfecho | 12 (8.22) | 10.17 ± 2.72 | 7.247 | < 0.001 |
| Insatisfecho | 38 (26%) | 15.01 ± 5.13 | ||
| Indiferente | 22 (15.06%) | 18.99 ± 6.44 | ||
| Satisfecho | 43 (29.45%) | 16.04 ± 4.69 | ||
| Muy satisfecho | 31 (21.23%) | 15.24 ± 2.75 |
DE: desviación estándar; F: valor del tamaño de la diferencia de la ANOVA; M: media.
Tabla 8 Índice de masa corporal según puntuación de satisfacción
| Puntuación | N (%) | M ± DE | F | p |
|---|---|---|---|---|
| Muy insatisfecho | 12 (8.22) | 30.58 ± 3.55 | 4.163 | 0.003 |
| Insatisfecho | 38 (26%) | 31.68 ± 6.06 | ||
| Indiferente | 22 (15.06%) | 38.27 ± 11.21 | ||
| Satisfecho | 43 (29.45%) | 33.6 ± 6.97 | ||
| Muy satisfecho | 31 (21.23%) | 32.9 ± 1.62 |
DE: desviación estándar; F: valor del tamaño de la diferencia de la ANOVA; M: media.
Para intentar predecir la respuesta de satisfacción del paciente se realizó un análisis tipo «árbol de decisión» en el que se cargó el puntaje de la encuesta como variable meta, y se observó que de manera significativa una mayor proporción de pacientes que perdieron 16 o menos kilogramos (n = 88, 60.3%; p = 0.04) tendieron a calificar como más satisfechos, mientras que aquellos que perdieron 16 o más kilogramos tendieron a responder como menor satisfacción (N = 58, 39.7%). Como en la comparación anterior, nuevamente baja la media de kilogramos de peso perdidos conforme aumenta el nivel de satisfacción, lo que podría significar que la satisfacción no solo estuvo ligada a la cantidad de kilogramos perdidos durante el tratamiento (Fig. 1).
Discusión
En la actualidad, el tratamiento quirúrgico para tratar la obesidad es el único método con resultados efectivos a largo plazo. Su efectividad se ha demostrado en numerosos estudios y se han reportado una mortalidad del 0.1 al 1% y una morbilidad del 5 al 10%, aunque en pacientes con obesidad mórbida y comorbilidad que pone en riesgo su vida se han reportado una mortalidad de hasta el 12% y una morbilidad del 40%11.
Existe controversia en cuanto a definir un paciente con alto riesgo de desarrollar complicaciones en cirugía bariátrica. Entre los factores de riesgo se encuentran un IMC > 60, la edad mayor de 50 años y la presencia de condiciones médicas como síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y trombosis venosa profunda12.
Para minimizar el riesgo de complicaciones cardiovasculares y respiratorias en este grupo de pacientes se han diseñado diferentes estrategias para reducir peso de forma segura; es por ello que se han diseñado estrategias no operatorias, como el uso de un balón intragástrico colocado de forma endoscópica como primera fase de un tratamiento bariátrico definitivo13. Para el grupo de pacientes con IMC bajo (30-34) el balón es, en muchos casos, el único procedimiento permitido para tratar su obesidad.
Diferentes series reportan una pérdida de peso de 11 a 15 kg posterior a la colocación del balón a los 6 meses6; en estudios observacionales, el promedio de pérdida del exceso de peso fue del 26.5 y 25.4% a los 3 y 6 meses del retiro del balón14. En nuestra serie encontramos pacientes con una pérdida de peso desde 7 hasta 35 kg, en correlación con el IMC inicial del paciente; en aquellos con mayor IMC observamos mayor pérdida de peso.
La colocación de un balón intragástrico es una técnica no quirúrgica, mínimamente invasiva, con una tasa de complicaciones baja y con una pérdida de peso considerable en algunos casos, que ayuda a disminuir el tamaño del hígado y así causar menos problemas técnicos en el procedimiento quirúrgico15. Frutos, et al.16 reportaron una reducción de hasta el 32% del volumen del hígado con el uso del balón.
Figura 3 Árbol de decisión. Evaluación de la relación entre kilogramos de peso perdidos y satisfacción de los pacientes.
Existen reportes de casos aislados de obstrucción intestinal5,17 y de perforación gástrica11; en nuestra serie no se presentó ninguna de estas complicaciones.
La complicación más frecuente son las náuseas y vómitos posterior a la colocación del balón, con series que reportan esta sintomatología hasta en un 42% de los casos18 y con extracción prematura del balón hasta en el 1.51% de los casos12,19; esto se correlaciona con nuestra serie, ya que dos pacientes (1.5%) requirieron la extracción prematura del balón, ambos con un IMC < 30. No hay reportes descritos de mortalidad secundaria a complicaciones del balón, aunque sí hay un caso de fallecimiento tras la colocación del balón que se atribuye a otras causas. Nuestra mortalidad está reportada en un 0%.
Conclusiones
La selección de pacientes candidatos a balón intragástrico, a pesar de ser más amplia, en nuestra serie se redujo a aquellos con IMC entre 30 y 35. Valores de IMC por debajo de estos obtuvieron pobre pérdida y poca satisfacción en la encuesta, y su colocación en pacientes con IMC > 35 resultó en pérdida insuficiente de peso para las necesidades de los pacientes. La colocación de un balón intragástrico como puente para un procedimiento bariátrico definitivo es segura y con bajo índice de complicaciones. Se realiza de forma ambulatoria, por lo que disminuye los costos.
La mortalidad en nuestra serie es del 0%. El 1.5% de los pacientes requirió la extracción prematura del balón. La morbilidad fue del 4%. Cinco pacientes requirieron readmisión para manejo sintomático de náuseas y vómitos, y un paciente por rotura del balón. Los cinco pacientes que requirieron readmisión tenían, antes de la colocación del balón, un IMC < 30.
Como conclusión, recomendamos la colocación del balón intragástrico en pacientes con un IMC entre 30 y 35, preferentemente del sexo masculino, ya que es este el grupo que muestra mayor satisfacción al terminar los 6 meses. Así mismo, reconocemos que es un procedimiento con pocas complicaciones durante la colocación y en el seguimiento a 6 meses. Recomendamos el manejo multidisciplinario junto con personal del área de psicología y nutrición para obtener los mejores resultados del procedimiento.
