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Introducción
La osteoporosis afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo y su principal consecuencia son las fracturas; cada 3 segundos se registra una nueva fractura por fragilidad en el mundo1. La osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la arquitectura del hueso, lo que aumenta la fragilidad de este y el riesgo de fracturas2. La primera fractura incrementa el riesgo de fracturas subsecuentes; entre el 5 y el 10% de los pacientes con fracturas previas sufrirán otra fractura de cadera en los siguientes 3 años3,4. En México, una de cada 12 mujeres y uno de cada 20 hombres tendrán una fractura de cadera después de los 50 años de edad5.
La deficiencia de estrógenos6 en la menopausia tiene un papel importante en la pérdida de hueso y se considera un factor de riesgo para osteoporosis7 y posibles fracturas. En esta etapa, las mujeres pierden aproximadamente un 2% de hueso cortical y un 5% de hueso trabecular por año durante los primeros 5 a 8 años después de la menopausia8. Gallagher9 reporta una tasa promedio anual de pérdida ósea en la columna después de la menopausia natural de aproximadamente un 2.5% en los primeros 2 años, un 1.8% entre los 2 y 4 años, y un 1-1.3% en los años subsecuentes. Otros autores reportaron que la pérdida posterior a la menopausia puede llegar a ser del 2-3% anual10.
Se ha demostrado que las mujeres con menopausia temprana tienen menor densidad mineral ósea (DMO) que aquellas con menopausia esperada por la edad11, y que esta es un factor de riesgo adicional para las fracturas por fragilidad7,12,13.
La pérdida ósea es gradual conforme aumentan los años con menopausia; se ha observado una correlación negativa entre la duración de la menopausia y la DMO14,15.
Los objetivos del estudio fueron: a) determinar la relación entre los años de menopausia y la DMO en los grupos de menopausia temprana y de menopausia natural; y b) estimar el riesgo absoluto a 10 años para fractura mayor (vertebrales, cadera, antebrazo distal o muñeca, y húmero) y de cadera en ambos grupos.
Método
Diseño transversal, analítico y comparativo. El estudio se realizó en el Instituto Nacional de Rehabilitación entre agosto de 2010 y agosto de 2014.
Participantes del estudio y captación de la muestra
Se incluyeron de forma consecutiva mujeres a partir de los 50 años de edad que asistieron a la Clínica de Osteoporosis del Instituto Nacional de Rehabilitación, las cuales se dividieron en dos grupos: con menopausia natural (a partir de los 46 años, definida cuando la mujer experimenta 12 meses consecutivos de amenorrea sin una causa obvia de intervención) y con menopausia temprana (hasta los 45 años, ocasionada por cirugías como ooforectomía, histerectomía, falla ovárica y menopausia inducida por quimioterapia y medicamentos)9. Se excluyeron las mujeres que al momento de la entrevista tuvieran una fractura.
Procedimiento
Se acudió a la Clínica de Osteoporosis y al Servicio de Densitometría Ósea, donde se reclutó a las pacientes con los criterios de inclusión establecidos, y se les aplicó un cuestionario sobre factores de riesgo, por una persona capacitada para su llenado. A todas las participantes se les midió el peso y la talla, y se les calculó el índice de masa corporal (IMC)16, que se clasificó según las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS). A todas se les realizó una densitometría ósea de cadera.
Evaluación del riesgo de fractura FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)17
Se evaluó el riesgo de fractura a 10 años en cada una de las pacientes utilizando FRAX en su versión mexicana. El FRAX es un algoritmo que estima los riesgos absolutos para fracturas por fragilidad. Fue desarrollado por el grupo de colaboración de la OMS de la Universidad de Sheffield. Este instrumento utiliza factores de riesgo clínico (antecedentes personales de fractura, antecedentes familiares de fractura de cadera de padres, fumador activo, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, glucocorticoides) más el sexo, la edad, el peso y la talla, y estima el riesgo absoluto de fractura de cadera y el riesgo absoluto de fracturas mayores, que incluyen cadera, vértebra, muñeca y húmero proximal. Si adicionalmente se tiene una densitometría de cadera, puede agregarse el T-score del cuello femoral (DMO). Este instrumento se encuentra calibrado para población mexicana y está disponible de forma gratuita en línea desde el año 2011.
Al cuestionario se agregaron variables con respuesta dicotómica (sí/no), como ingesta de estrógenos, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, ejercicio y tipo de menopausia (temprana, ≤ 45 años; natural, a partir de los 46 años), y variables cuantitativas como el número y el sitio de fracturas previas y los años de menopausia. El FRAX se calculó con los valores de T-score de la DMO.
Determinación de la masa ósea
La DMO se determinó por absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) central en un solo densitómetro modelo Hologic Discovery Generación 2008. Las densitometrías las realizó una técnica certificada por Pindel (organización privada mexicana especializada en densitometría ósea). El diagnóstico lo realizó una médica certificada por la Sociedad Latinoamericana de Densitometría Ósea y por Pindel. Se realizaron calibraciones diarias del equipo. Las regiones analizadas fueron el fémur proximal y el cuello femoral. Los resultados se clasificaron de acuerdo con los criterios de la OMS2,18: DMO normal (> −1.0 desviación estándar [DS]), DMO baja (−1.1 a −2.4 DS) y osteoporosis (< −2.5 DS) en la cadera total.
Análisis estadístico
Para el análisis, la muestra se dividió en dos grupos: uno con menopausia temprana y el otro con menopausia natural. Se obtuvieron los riesgos absolutos a 10 años por cada caso (tanto de cadera como fracturas mayores) en el sitio web oficial del FRAX para población mexicana. Los riesgos se calcularon con el valor de DMO, introduciendo el T-score del cuello femoral.
Los datos de todas las pacientes se presentan en promedio y DE para las variables cuantitativas, y para las variables cualitativas se presentan en números y porcentajes. Para comparar los grupos se utilizó la prueba de ji al cuadrado para las variables cualitativas categóricas, y para las variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes. Para establecer la relación entre la DMO y la edad, entre la DMO y los años de menopausia, y entre la DMO y el FRAX mayor y de cadera, se utilizó la prueba de correlación de Pearson. Todas las pruebas se consideraron significativas con alfa < 0.05. Se utilizó el software SPSS versión 17.0.
Resultados
Se estudiaron 209 mujeres con menopausia, con una edad promedio de 66.4 ± 8.5 años, un IMC de 26.4 ± 4.3, y una duración de la menopausia de 19.0 ± 10.3 años. El 32% tuvo menopausia temprana y el 68% tuvo menopausia natural. La DMO de cadera promedio fue de 0.6630 ± 0.1290 g/cm2, y el valor promedio del T-score de cadera fue −1.83 ± 1.09.
Las mujeres con menopausia temprana y con menopausia natural eran similares en edad (67.4 ± 9.2 vs. 65.9 ± 8.3), IMC (26.3 ± 4.4 vs. 26.5 ± 4.3) y tiempo de tomar estrógenos (7.1 ± 22.2 vs. 8.9 ± 32.6). El 10% de las mujeres con menopausia temprana reportaron tener antecedentes familiares de fractura, frente al 6% de aquellas con menopausia natural. Eran fumadoras el 17 vs. el 14% y consumían cafeína el 75 vs. el 69%. Tomaron glucocorticoides el 4.5 vs. 2.1%. Tenían artritis reumatoide el 14 vs. el 11%. Presentaban hipertensión arterial el 41 vs. el 36%.
Los grupos fueron diferentes en la edad de la última menstruación (40.1 ± 4.5 vs. 50.7 ± 3.1; p < 0.001), los años de menopausia (27.3 ± 9.4 vs. 15.2 ± 8.4; p < 0.01), la osteoporosis secundaria (74.2 vs. 20.4%; p < 0.001) y la presencia de diabetes mellitus (24.2 vs. 8.7%; p = 0.003). No se reportaron casos de alcoholismo ni antecedentes personales de fracturas en los últimos 3 años previos a la consulta.
En la tabla 1 se presentan las diferencias entre los grupos con respecto a la DMO, los valores del T-score y los riesgos para fracturas mayores y para fracturas de cadera. Se observa que los valores de la DMO son más bajos en las mujeres con menopausia temprana que en aquellas con menopausia natural (0.6286 ± 0.115 vs. 0.6789 ± 0.132; p = 0.009), así como el T-score (−2.11 ± 0.979 vs. −1.70 ± 1.129; p = 0.012). Igualmente, los riesgos son más altos en el grupo de mujeres con menopausia temprana.
Tabla 1 Diferencias entre los grupos de menopausia temprana y de menopausia natural
| Variable | Menopausia temprana* (n=66) | Menopausia natural† (n=143) | p | Diferencia medias | Límite inferior IC 95% para la diferencia | Límite superior IC 95% para la diferencia |
|---|---|---|---|---|---|---|
| DMO cadera | 0.6286 ± 0.115 | 0.6789 ± 0.132 | 0.009 | −0.05029 | −0.08761 | −0.01297 |
| T-score cadera | −2.11 ± 0.979 | −1.70 ± 1.129 | 0.012 | −0.41037 | −0.72861 | −0.09212 |
| FRAX mayor con DMO | 8.8 ± 4.7 | 7.4 ± 4.7 | 0.056 | 1.34837 | −0.03491 | 2.73165 |
| FRAX cadera con DMO | 3.2 ± 3.0 | 2.5 ± 2.9 | 0.132 | 0.67937 | −0.20632 | 1.56506 |
*Prueba t de Student para diferencias de dos grupos independiente.
†Promedio±desviación estándar. DMO: densidad mineral ósea; FRAX: Fracture Risk Assessment Tool; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
En la tabla 2 se muestran las correlaciones por tipo de menopausia, las cuales son negativas: a más años de menopausia, menor DMO, y a mayor probabilidad de fractura, menor DMO.
Tabla 2 Correlaciones entre la densidad mineral ósea y el tipo de menopausia
| Correlaciones* | Menopausia temprana | Menopausia natural | Ambos grupos |
|---|---|---|---|
| Años de menopausia/DMO | −0.400 | −0.487 | −0.476 |
| FRAX mayor/DMO | −0.726 | −0.756 | −0.751 |
| FRAX cadera/DMO | −0.737 | −0.722 | −0.728 |
| DMO/edad | −0.431 | −0.486 | −0.471 |
| IMC/FRAX mayor | −0.305 | −0.245 | −0.263 |
| IMC/FRAX cadera | −0.313 | −0.246 | −0.268 |
| Edad/FRAX mayor | 0.639 | 0.667 | 0.660 |
| Edad/FRAX cadera | 0.583 | 0.539 | 0.557 |
| Años menopausia y FRAX mayor | 0.554 | 0.634 | 0.576 |
| Años menopausia y FRAX cadera | 0.508 | 0.522 | 0.488 |
| IMC/DMO | 0.393 | 0.250 | 0.289 |
*Prueba de correlación de Pearson con nivel de significancia <0.05 a dos colas. DMO: densidad mineral ósea; FRAX: Fracture Risk Assessment Tool; IMC: índice de masa corporal.
En la figura 1 se presentan los valores promedio de la DMO por grupo de edad y tipo de menopausia. En ambos grupos se observa que conforme avanza la edad disminuyen los valores de la DMO (el grupo de 50-59 años tiene una diferencia en la DMO de −0.10421 g/cm2, para el grupo de 60-69 años la diferencia en la DMO es de −0.00980 g/cm2, y para las mayores de 70 años la diferencia es de −0.03399 g/cm2). En la menopausia temprana hay más pérdida en la DMO que en la menopausia natural (0.66353 vs. 0.76774, diferencia de −0.0503 g/cm2). Por otro lado, en la figura 2 puede verse la misma tendencia a la pérdida de la DMO conforme aumentan los años de menopausia. Al comparar los grupos, en los primeros 15 años de menopausia el grupo de menopausia temprana tiene mayor pérdida en la DMO, y después de los 15 años hay una ligera ganancia en la mujeres con menopausia temprana.
Figura 1 Densidad mineral ósea por grupo de edad y tipo de menopausia (los datos se presentan en promedio).
Figura 2 Densidad mineral ósea por años de menopausia y tipo de menopausia (los datos se presentan en promedio)
Con respecto a las probabilidades para tener una fractura mayor o una fractura de cadera, en la tabla 3 se presentan los riesgos absolutos obtenidos con el FRAX por grupo de edad y tipo de menopausia, y se observa lo siguiente: a) en cada grupo, (temprana vs. natural), las probabilidades de riesgo de fractura mayor y de fractura de cadera aumentan conforme avanza la edad; y b) al comparar los grupos, los riesgos son mayores en las mujeres con menopausia temprana.
Tabla 3 Riesgos absolutos para fractura calculados con el valor de la densidad mineral ósea (se presenta el promedio) por grupo de edad y tipo de menopausia
| Edad (años) | FRAX mayor | FRAX cadera | ||
|---|---|---|---|---|
| Menopausia temprana | Menopausia natural | Menopausia temprana | Menopausia natural | |
| 50 a 59 | 5.5 | 3.6 | 1.3 | 0.86 |
| 60 a 69 | 7.2 | 6.7 | 2.1 | 1.9 |
| ≥70 | 11.7 | 11.0 | 5.0 | 4.4 |
FRAX: Fracture Risk Assessment Tool.
En la tabla 4 se muestran los riesgos para fracturas mayores y de cadera por años de menopausia, y se observa un aumento progresivo conforme aumentan los años de menopausia. Cuando se comparan los grupos en los primeros 15 años, las mujeres con menopausia temprana tienen mayor probabilidad de tener una fractura; sin embargo, después de los 15 años de menopausia, entre los 16 y los 30 años los riesgos son ligeramente menores en las mujeres con menopausia temprana, y después de los 30 años son similares en ambos grupos.
Tabla 4 Riesgos absolutos para fractura calculados con el valor de la densidad mineral ósea (se presenta el promedio) por años y tipo de menopausia
| Años menopausia | FRAX mayor | FRAX cadera | ||
|---|---|---|---|---|
| Menopausia temprana | Menopausia natural | Menopausia temprana | Menopausia natural | |
| 1 a 15 | 5.9 | 5.2 | 1.4 | 1.4 |
| 16 a 30 | 7.4 | 9.5 | 2.3 | 3.5 |
| >30 | 11.9 | 12.8 | 5.1 | 5.7 |
FRAX: Fracture Risk Assessment Tool
Discusión
Los resultados del presente estudio muestran que los grupos de menopausia temprana y menopausia natural son diferentes en cuanto a la DMO y al riesgo para fractura. La edad y el tiempo de menopausia contribuyen a la pérdida de DMO y elevan el riesgo de tener una fractura mayor (antebrazo, muñeca, vértebras y cadera) o una fractura de cadera por fragilidad.
Se encontraron correlaciones negativas entre la DMO y los años de menopausia, de modo semejante a lo reportado por Behzad, et al.14 (r = −0.405; p < 0.001), Demir, et al.15 (r = −0.217; p < 0.001) y Kritz-Silverstein y Barrett-Connor19, que encontraron una disminución de la DMO en mujeres entre los 23 y 34 años con menopausia.
De igual manera, la edad mostró una correlación negativa con la DMO; es decir, cuando aumenta la edad, disminuye la DMO. Estos hallazgos concuerdan con los reportados por Kanis, et al.20, quienes indican que la edad es un factor de riesgo clínico para fractura independientemente de la DMO, pues el riesgo de fractura es más alto en los adultos que en los jóvenes. Lo mismo ocurre con el IMC y el FRAX para fracturas mayores y para fracturas de cadera: se tiene evidencia de que el IMC alto reduce el riesgo de fractura y de que el IMC bajo proporciona mayores riesgos de fractura21. Igualmente, en nuestro estudio se demostró que existe una asociación positiva entre el IMC y la DMO; resultado similar a lo descrito por Premaor, et al.22, quienes estudiaron la relación entre el IMC y la DMO en una cohorte de 799 mujeres posmenopáusicas y encontraron que la mayoría de las mujeres con IMC > 25 kg/m2 tuvieron una asociación positiva en relación con la DMO.
Por otra parte, al comparar los grupos se observó una disminución significativa de la DMO en el de menopausia temprana en comparación con el de menopausia natural: 0.6286 ± 0.115 vs. 0.6789 ± 0.132 (p = 0.009; diferencia de medias: −0.05029 g; intervalo de confianza del 95%: −0.08761 a −0.01297). Hay que mencionar, además, que la edad está en relación directa con la disminución de la DMO y con el tipo de menopausia (Fig. 1), y por otra parte, el riesgo para fracturas mayores es más alto en el grupo de menopausia temprana que en el de menopausia natural (8.8 vs. 7.4; p = 0.056); resultados que coinciden con los datos publicados en estudios transversales y de seguimiento que apoyan la asociación de la menopausia temprana con el riesgo de fractura y la osteoporosis7,9,12,13.
Los grupos fueron diferentes en los años de menopausia (27.3 ± 9.4 vs. 15.2 ± 8.4; p = 0.001), con un promedio en la muestra total de 19.0 ± 10.3 años, similar a lo reportado por Demir, et al.15, cuyo promedio de duración de la menopausia fue de 14 años. En la muestra estudiada, la edad promedio en la última menstruación fue de 40 años en el grupo de menopausia temprana y de 50.7 años en el grupo de menopausia natural (p < 0.01), similar a lo reportado por Tamaki, et al.23, de 49.6 años. Estas diferencias entre los grupos en relación a los riesgos para fracturas están vinculadas a la falta de producción de estrógenos, que se asocia con una aceleración de la pérdida ósea, y que depende principalmente del tiempo de menopausia y su tipo24.
Tanto en la menopausia temprana como en la menarca tardía, el periodo durante el cual hay estrógenos presentes se acorta, y debido al importante papel de estos en el metabolismo óseo, su ausencia condiciona una disminución acelerada de la DMO y un aumento de la fragilidad y del riesgo de fractura.
Conviene subrayar que entre los factores clínicos que considera el FRAX como riesgo para una probable fractura no se encuentran los años de menopausia. En nuestro estudio se encontró una correlación negativa entre los años de menopausia y la DMO; es decir, al aumentar los años de menopausia, disminuye la DMO. En este sentido, varios estudios han demostrado la relación directa existente entre el número de años desde la menopausia y la osteoporosis25. Silva, et al.26 demostraron en su estudio que las mujeres con más de 5 años desde la menopausia tuvieron tasas más altas de osteoporosis que las mujeres con menos de 5 años de menopausia. Los mismos autores encontraron asociación entre la edad y el tiempo desde la menopausia. Riggs, et al.27 demostraron que pocos años de menopausia se asocian con una rápida pérdida de hueso atribuida a la baja circulación de 17b-estradiol, relacionada primeramente con la disminución de la inhibición de la reabsorción del hueso mediada por los estrógenos sin un completo incremento en la compensación en la formación de hueso. Recker, et al.28 encuentran que la pérdida de hueso en la menopausia se debe a la disminución de los estrógenos y a la edad, y que la mujer, en los primeros años alrededor de la menopausia, pierde anualmente un 2% de hueso, para después tener una lenta pérdida ósea del 1-1.5% por año.
Otro aspecto que debe considerarse es la edad. Las mujeres mayores de 70 años con menopausia temprana tuvieron una probabilidad promedio de riesgo de fractura de cadera de 5. y aquellas con menopausia natural de 4.4, cifras relativamente bajas si se comparan con las de países como el Reino Unido29, cuyo promedio de probabilidad de fractura de cadera en las personas mayores de 70 años con fractura previa fue de 11.3, y de 23.3 con riesgos altos pero sin fractura previa, y el riesgo aumenta con la edad hasta llegar a 29.4 y 15.6 en el grupo de más de 85 años. Estas cifras son muy elevadas en comparación con nuestros resultados, probablemente debido, por una parte, a que en nuestra muestra no había personas con fracturas previas, y por otra parte, a que la población del Reino Unido es más longeva que la de nuestro país.
Dentro de las debilidades del trabajo se encuentra que no se registraron el tipo de terapia hormonal ni la dosis, y no se identificaron las causas que originaron la menopausia temprana. Se requiere aumentar la muestra de mujeres con menopausia temprana.
Conclusiones
Las mujeres con menopausia temprana y con menopausia natural son similares en edad e IMC. Existe una diferencia en la DMO, los años desde la menopausia y las probabilidades de riesgo para fractura mayor a 10 años. Se recomienda considerar la importancia clínica de los años de menopausia y el tipo de menopausia como factores que influyen en la disminución de la DMO y elevan el riesgo para futuras fracturas. Se recomienda que las mujeres con menopausia temprana se realicen una DEXA para valorar el riesgo de factura.
