Introducción

Un aneurisma es un aumento del diámetro normal de un vaso sanguíneo superior al 50% como resultado del debilitamiento progresivo de su pared, y la aorta es una de las arterias que con mayor frecuencia se ve afectada por esta patología¹. La prevalencia de los aneurismas aórticos varía según su localización, y su diagnóstico ha aumentado de manera importante con la mejora de los métodos de tamizaje y los avances tecnológicos en materia de imagen. Con respecto a los aneurismas de la aorta torácica, se reporta una incidencia de 6 a 10 casos por cada 100,000 individuos al año, principalmente durante la sexta y la séptima décadas de la vida, siendo el sexo masculino el más afectado, hasta cuatro veces más que el femenino²,³. De todos los aneurismas torácicos, los que involucran la aorta ascendente son los más frecuentes, comprendiendo el 50% de estos, seguidos por los de la aorta torácica descendente en el 40% y los del cayado aórtico en un 10%. En la mayoría de los casos, los que afectan la aorta ascendente son el resultado de necrosis quística de la media, que histológicamente corresponde a una pérdida de células musculares lisas y una degeneración de las fibras elásticas, que genera debilidad de la pared arterial²,³. La patogénesis de los aneurismas torácicos y toracoabdominales se asocia con frecuencia con enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan, el síndrome de Loeys-Dietz y el síndrome familiar de aneurismas de la aorta torácica (Fig. 1). Por otro lado, los aneurismas localizados en la porción abdominal se relacionan principalmente con el envejecimiento y con factores de riesgo como hipertensión, dislipidemias y tabaquismo; se estima que afectan aproximadamente al 6% de los hombres mayores de 65 años⁴-⁶ (Fig. 2).

Figura 1 Reconstrucción en tercera dimensión de angiotomografía que muestra la aorta torácica y abdominal con un aneurisma toracoabdominal en una paciente de 35 años con síndrome de Marfan. Nótese que la aorta torácica había sido tratada con un injerto endovascular previamente. 

Figura 2 Fotografía transoperatoria de la reparación de un aneurisma aórtico abdominal infrarrenal roto. Se reemplazó el segmento afectado con un injerto de Dacron^®. 

Los aneurismas aórticos generalmente son asintomáticos y su diagnóstico se realiza, en la mayoría de los casos, de manera incidental. De manifestarse clínicamente, la complicación más temida es la rotura, la cual se asocia a una elevada mortalidad, por lo que el tratamiento invasivo está justificado e indicado.

Actualmente existen técnicas abiertas y endovasculares cuyo objetivo es aislar de la circulación el aneurisma, eliminando el riesgo de rotura⁴. Se reconocen factores que determinan la evolución posoperatoria y la supervivencia posterior a la realización de reconstrucciones aórticas, incluyendo entre ellos la comorbilidad del paciente y las características anatómicas del aneurisma; también se ha estudiado que la función renal posoperatoria es uno de los predictores de mortalidad de mayor relevancia⁵-⁹. Las complicaciones renales pueden ocurrir durante el posoperatorio y pueden manifestarse con elevación de la creatinina sin oliguria, la cual lleva en los primeros días a una insuficiencia renal aguda que requiere terapia sustitutiva con hemodiálisis. Se sabe que esta complicación puede contribuir de manera significativa en la morbilidad posoperatoria e incrementar la mortalidad. Los predictores de mortalidad de mayor importancia son el antecedente de insuficiencia renal crónica y los aspectos técnicos asociados a la complejidad de los procedimientos o complicaciones transoperatorias¹⁰-¹⁴.

El diagnóstico y el tratamiento de los aneurismas aórticos va en aumento en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. El objetivo de este estudio fue analizar los factores que deterioran la función renal posoperatoria en pacientes sometidos a reconstrucción aórtica abierta o endovascular en nuestra institución, así como el impacto en la sobrevida.

Método

Análisis retrospectivo de 2007 a 2017 que incluyó pacientes del servicio de angiología y cirugía vascular que fueron sometidos a reparación quirúrgica o endovascular de aneurismas de la aorta torácica descendente, toracoabdominal y abdominal. Se recolectaron variables demográficas (edad y sexo), de laboratorio, clínicas, transoperatorias y posoperatorias, que fueron analizadas mediante estadística descriptiva. Se estudió la función renal preoperatoria y posoperatoria, y se utilizó la prueba exacta de Fisher para encontrar posibles asociaciones que impacten en la función. La definición de lesión renal aguda utilizada fue la de las guías internacionales del consorcio KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)¹. Para realizar el análisis de supervivencia en los pacientes sometidos a procedimientos abiertos y endovasculares se utilizaron curvas de estimación de Kaplan-Meier. Se usó el programa estadístico STATA versión 14. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán con el número de folio SIN 828-13/13-1.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 80 pacientes, de los cuales 58 (72%) eran hombres y 22 (28%) eran mujeres. La edad mínima de presentación fue de 21 años y la máxima de 97, con una media de 70 años y una desviación estándar de 10.4, con un intervalo de confianza del 95% de 67.6 a 72.4 años. Los pacientes fueron sometidos a 80 procedimientos de reconstrucción aórtica (60 abiertos y 20 endovasculares): 12 (15%) en la aorta torácica o toracoabdominal y 68 (85%) en la aorta abdominal. Cincuenta y cuatro (67%) pacientes tenían hipertensión arterial sistémica, 18 (22%) diabetes tipo 2, y 14 (17%) enfermedad coronaria ateroesclerótica; ninguno de estos pacientes tenía diagnóstico conocido de insuficiencia renal crónica. La tabla 1 resume las características demográficas y la comorbilidad de todos los pacientes estudiados.

La mortalidad posoperatoria a 30 días fue del 14%; de los fallecimientos, tres fueron con aneurismas toracoabdominales sintomáticos y dos con aneurismas abdominales rotos. Doce (15%) pacientes presentaron insufiencia renal aguda durante el posoperatorio, de los cuales 11 (19%) pertenecían al sexo masculino y 1 (4.5%) al femenino. Con respecto a los antecedentes personales patológicos de los pacientes que tuvieron complicaciones renales, la diabetes tipo 2 estuvo presente en dos casos (11.2%), la hipertensión arterial sistémica en 10 (18.6%) y la enfermedad coronaria en 3 (21.4%) (Tabla 2). Entre las variables intraoperatorias, el sangrado de más de 1500 ml con necesidad de transfusión se asoció a insuficiencia renal aguda (p = 0.005). Durante el periodo de seguimiento de 60 meses, 8 (10%) pacientes tienen actualmente insuficiencia renal crónica y 2 (2.5%) de ellos se encuentran en hemodiálisis; 7 (8%) pacientes fallecieron por causas no asociadas a la intervención quirúrgica, sumando una mortalidad a 5 años del 22%. La edad, el sexo, la comorbilidad, las características anatómicas del aneurisma, el tipo de intervención y el nivel de pinzamiento aórtico no impactaron la función renal posoperatoria. En nuestra serie no se observó diferencia significativa entre realizar tratamiento abierto o endovascular como factor determinante para el desarrollo de insuficiencia renal aguda (Tabla 3).

En la figura 3 se muestra el análisis de Kaplan-Meier para evaluar la supervivencia global durante el periodo de seguimiento de los pacientes intervenidos con técnica abierta y endovascular.

Figura 3 Gráfica del análisis de Kaplan-Meier para comparar la supervivencia de los pacientes sometidos a reconstrucción aórtica abierta (1) y endovascular (2). 

Discusión

La prevención de fallecimientos como consecuencia de rotura de aneurismas aórticos depende en gran medida de un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, en especial si estos procedimientos se indican y se realizan cuando el riesgo de rotura es mayor que el inherente a una cirugía vascular compleja en un centro de excelencia especializado²,³. La reconstrucción endovascular se ha asociado a una reducción significativa de la morbilidad y de la mortalidad a 30 días, y actualmente esta técnica ha ganado aceptación global y constituye el abordaje de primera elección en los países industrializados, como los EE.UU., donde se reporta que más del 70% de los aneurismas abdominales se reparan mediante técnicas endovasculares⁴,¹⁵. A pesar de la importante reducción de la morbilidad y la mortalidad durante los procedimientos de reconstrucción aórtica, en la práctica contemporánea de la cirugía vascular y endovascular todavía existen pacientes que tienen que someterse a reconstrucción abierta debido a aspectos anatómicos, como aneurismas toracoabdominales extensos o aneurismas infrarrenales con un cuello corto e inadecuado para la colocación del dispositivo endovascular estándar⁴,¹⁶. En nuestro país, a la fecha no existe un registro nacional en el que se reporte la prevalencia de esta enfermedad. En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, buscando de manera intencionada en 4809 estudios demográficos se encontró una prevalencia del 5.63%. La disponibilidad de la tecnología endovascular es otro de los aspectos que en los países en vías de desarrollo, como el nuestro, limita la capacidad de ofrecer este tratamiento al paciente. El abordaje endovascular ha demostrado una reducción significativa de la morbimortalidad comparado con la reconstrucción abierta en ensayos clínicos⁴,¹⁵, y en nuestra experiencia reportada en este artículo se observó una menor tasa de complicaciones que con la técnica abierta, aunque la diferencia no fue significativa a largo plazo.

El compromiso de la función renal posoperatoria, ya sea con técnica abierta o endovascular, conlleva un incremento de la morbilidad y la mortalidad, y la necesidad de recursos como la terapia sustitutiva renal. El estudio y el análisis de estos factores tienen un peso específico muy importante en la toma de decisiones clínicas⁷-⁹.Los investigadores en esta área afirman que los pacientes que presentan necrosis tubular renal en el posoperatorio incrementan la mortalidad hasta tres veces más que aquellos que tienen un curso posoperatorio sin complicaciones. Algunos autores han reportado que una mayor necesidad de hemodiálisis durante el postoperatorio está relacionada con la edad avanzada y la comorbilidad de los pacientes sometidos a reconstrucción de aorta para el tratamiento de aneurismas. Por otro lado, con respecto a las características de los dispositivos endovasculares se ha concluido que los endoinjertos de fijación suprarrenal se asocian a una mayor tasa de complicaciones¹⁷-²⁰. En nuestra serie, estos factores no se asociaron al deterioro de la función renal ni a la supervivencia durante el seguimiento de 5 años. Los pacientes con enfermedad renal crónica representan una de las poblaciones con mayores desafíos cuando se considera una intervención, debido a que tienen un riesgo cardiovascular aumentado y una menor supervivencia en comparación con los pacientes sin patología renal subyacente²¹,²².

La población que padece aneurismas aórticos generalmente está constituida por individuos de edad avanzada con comorbilidad, y durante estos complejos procedimientos pueden ocurrir hemorragias transoperatorias que requieran transfusiones sanguíneas²³-²⁶.Esta práctica ha sido estudiada en el escenario de intervenciones de revascularización de miembros inferiores por O'Keeffe, et al.²⁷, quienes concluyen que los pacientes sometidos a derivaciones en los miembros pélvicos que recibieron al menos tres paquetes globulares tenían una razón de momios de 2.48 (intervalo de confianza del 95%: 1.55-3.98) mayor para desarrollar complicaciones posoperatorias que aquellos que no requirieron transfusiones. En 2017, Kougias, et al.²⁸ analizaron 2508 procedimientos vasculares en 2106 pacientes durante un periodo de 8 años, y concluyeron que la anemia posoperatoria era un factor que incrementaba la mortalidad temprana y los eventos isquémicos, en particular en los pacientes con riesgo cardiovascular. Estos autores hacen énfasis en la necesidad de realizar ensayos clínicos controlados que aborden este dilema clínico, favoreciendo la restricción de transfusiones en los pacientes que se someten a cirugía vascular mayor. En nuestra institución hemos implementado estrategias para minimizar las complicaciones hemorrágicas transoperatorias que requieran transfusiones, y de esta manera impactar en la sobrevida de los pacientes sometidos a reparación de aneurismas aórticos.

Reconocemos que este estudio cuenta con limitaciones, tales como la naturaleza retrospectiva y la experiencia reportada de un solo cirujano vascular, pero en la literatura mexicana todavía no existía un análisis de la influencia de la función renal en la supervivencia de los pacientes con aneurismas aórticos, y por ello consideramos que contribuye al conocimiento de esta patología en nuestro país. Aunque los factores asociados al paciente desempeñan un papel importante en el desenlace, las variables asociadas al cirujano deben entrar en consideración y resulta crucial que los procedimientos de reconstrucción aórtica se lleven a cabo en las mejores condiciones de eficiencia y tiempo para un resultado favorable.

Conclusión

Un incremento en el grado de disfunción renal se asoció con un aumento en la mortalidad a corto, mediano y largo plazo. Estos hallazgos confirman lo que otros autores han publicado y la importancia de normar conductas preoperatorias y transoperatorias para reducir complicaciones que pudieran comprometer la función renal. Los aneurismas aórticos son una patología poco reconocida en nuestro país y su tratamiento invasivo continúa siendo un reto. El sangrado de más de 1500 ml y la necesidad de transfusiones se asocian a un deterioro de la función renal posoperatoria, e impactan en la supervivencia del paciente a 5 años.