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Introducción
La colangiografía transoperatoria (CTO) es una prueba diagnóstica que se realiza durante el procedimiento quirúrgico para observar la morfología de la vía biliar con rayos X o fluoroscopía dinámica1.
El objetivo principal de la CTO es identificar litos en la vía biliar, ver la anatomía biliar y prevenir lesiones de la vía biliar2. La CTO tiene sus indicaciones, tanto preoperatorias como transoperatorias3. Entre las preoperatorias se incluyen ictericia, antecedente de pancreatitis biliar, elevación de enzimas hepáticas y dilatación de la vía biliar por imagen. Entre las transoperatorias se incluyen dilatación de la vía biliar extrahepática, poca claridad anatómica y lesión de la vía biliar4. No existen guías que especifiquen si realizar CTO de manera sistemática o selectivamente5, sino que esto es a consideración del cirujano, siempre teniendo en cuenta el cuadro clínico del paciente y las indicaciones para realizar CTO. Durante la popularización de la colecistectomía laparoscópica en los años 1990 se recomendaba la CTO sistemática como parte de protocolo de cirugía segura6, pero la tendencia actual es realizar CTO selectiva.
La incidencia de coledocolitiasis sin manifestaciones clínicas es del 5.2-12%7. Los grupos de cirujanos que realizan CTO sistemática reportan una incidencia de un 4.6% de litos en la vía biliar en pacientes asintomáticos sin antecedente de pancreatitis biliar8. El paso espontáneo de un lito en la vía biliar al duodeno está documentado, y los estudios reportan una incidencia de hasta el 75% en pacientes con pancreatitis de origen biliar y del 55% en pacientes con datos clínicos de coledocolitiasis9. El índice de lito residual en los pacientes en que se realizó CTO sin evidencia de obstrucción es inferior al 1%9.
El uso de CTO puede reportar un 7-20% de falsos positivos, lo que lleva a una exploración de la vía biliar o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) innecesaria, agregando morbilidad y costo, ya que se ha comprobado que dicho procedimiento aumenta los días de estancia hospitalaria10. El diagnóstico y el manejo de un lito residual puede ser un desafío para el cirujano. Hay diversas opciones de manejo para estos pacientes, entre las que se encuentran los abordajes endoscópico y quirúrgico.
El objetivo del presente estudio es valorar la utilidad de la CTO en pacientes con datos de coledocolitiasis que cuentan con estudio de imagen: Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética (CRM) o Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) realizado previo a la colecistectomía.
Método
Se trata de un estudio comparativo y retrospectivo, entre enero de 2014 y diciembre de 2016, realizado en dos unidades hospitalarias. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de coledocolitiasis (por clínica, elevación de enzimas hepáticas o imagen) sometidos a colecistectomía. Se excluyeron aquellos en quienes no se realizó intervención quirúrgica o que tuvieran obstrucción extrínseca de la vía biliar, o expedientes incompletos. Las variables analizadas fueron la edad, el sexo, el diagnóstico, el estudio preoperatorio realizado (CRM), el manejo endoscópico (CPRE) y su reporte, las complicaciones transoperatorias, las conversiones a cirugía abierta, los hallazgos en la CTO, las complicaciones posoperatorias y la presencia de un nuevo cuadro obstructivo con reingreso por esta razón.
Los pacientes se dividieron en cuatro grupos conforme al manejo empleado:
– Grupo 1: CTO con estudio preoperatorio.
– Grupo 2: CTO sin estudio preoperatorio.
– Grupo 3: no CTO con estudio preoperatorio.
– Grupo 4: no CTO sin estudio preoperatorio.
Las decisiones sobre el manejo preoperatorio y transoperatorio del paciente con coledocolitiasis fue a criterio de los cirujanos, contando con equipo endoscópico y de imagen disponible para los grupos estudiados.
Se realizó el análisis estadístico mediante el programa IBM SPSS Statistics 22.0. La comparación entre grupos se llevó a cabo con la prueba de ji al cuadrado, y se obtuvo la razón de momios para determinar la fuerza de la asociación. Se otorgó una confiabilidad del 95% y se consideró p < 0.05 como estadísticamente significativo.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (CONBIOETICA-19-CEI-011-20161017) y por el Comité de Investigación de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (17 CI 19 039 003).
Resultados
Se revisaron 117 registros de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para este estudio. Los grupos presentaron medianas y rangos de edad similares, y en cuanto a la distribución por edades ambos grupos presentaron porcentajes similares, sin diferencia estadísticamente significativa. Hubo una mayor prevalencia de pacientes de sexo femenino en este estudio (p = 0.17). El rango de edad con más pacientes fue 40-59 años (40.1%) (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas de la población estudiada. Se muestran el total y la división en pacientes en quienes se realizó (grupos 1 y 2) o no colangiografía transoperatoria (grupos 3 y 4), siendo similares los grupos
| Variable | Total (n = 117) | CTO (n = 58) | Sin CTO (n = 59) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | ||||
| Rango | 22-94 | 25-94 | 22-75 | NS |
| Mediana | 47 | 47 | 46 | |
| Distribución de edades (años) | ||||
| 22-39 | 36 (30.76%) | 16 (27.58%) | 18 (30.50%) | NS |
| 40-59 | 47 (40.17%) | 24 (41.37%) | 25 (42.37%) | NS |
| 60 y más | 34 (29.05%) | 18 (31.03%) | 16 (27.11%) | NS |
| Sexo | ||||
| Masculino | 36 (30.76%) | 13 (12.29%) | 23 (18.18%) | 0.17 |
| Femenino | 81 (69.23%) | 45 (41.17%) | 36 (28.34%) |
CTO: colangiografía transoperatoria; NS: no significativo.
En el grupo 1 hubo 37 pacientes, en el grupo 2 hubo 21 pacientes, en el grupo 3 hubo 54 pacientes y en el grupo 4 hubo 5 pacientes (Tabla 2).
Tabla 2 Grupos divididos según los distintos abordajes utilizados en el estudio y manejo de los pacientes
| CTO estudio (n = 37) | CTO/no estudio (n = 21) | No CTO/estudio (n = 54) | No CTO/no estudio (n = 5) | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | ||||
| Masculino | 6 | 6 | 24 | 1 |
| Femenino | 31 | 15 | 30 | 4 |
| Diagnóstico | ||||
| Coledocolitiasis | 37 | 21 | 54 | 5 |
| Estudio previo | ||||
| CPRE | 17 | - | 32 | - |
| CRM | 15 | - | 2 | - |
| CPRE+CRM | 5 | - | 20 | - |
| Reingreso | 0 | 1 | 3 | 5 |
| Diagnóstico de reingreso | ||||
| Lito residual | - | 1 | 3 | 5 |
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CRM: colangiopancreatografía por resonancia magnética; CTO: colangiografía transoperatoria.
El 71% de los pacientes contaban con estudio o manejo preoperatorio, siendo el de mayor uso la CPRE. El grupo 3 fue el que presentó más pacientes, siendo el abordaje más utilizado.
Se realizaron 74 CPRE, y de ellas, siete (9.45%) CPRE preoperatorias con las que no se logró resolver el cuadro obstructivo. Estos pacientes se sometieron a exploración de la vía biliar, tres convencionales y cuatro laparoscópicas, de las que una se convirtió a cirugía abierta. No se registraron reingresos en estos casos. Se realizaron 67 CPRE que lograron resolver el cuadro obstructivo exitosamente mediante extracción de lito y esfinterotomía durante el mismo internamiento.
Los reingresos reportados fueron 9 (7.69%). El diagnóstico de reingreso en todos los casos fue por lito residual. Los pacientes en quienes no se realizó CTO (grupos 3 y 4) fueron los que reportaron más casos de reingresos, en comparación con los pacientes en quienes se realizó CTO (grupos 1 y 2) (p = 0.0021) (Tabla 3).
Tabla 3 Comparación entre grupos en los que se realizó o no colangiografía transoperatoria (CTO). Se observa que las tasas de reingresos en los grupos sin CTO son estadísticamente significativas comparadas con las de los grupos con CTO
| CTO | Sin CTO | p | |
|---|---|---|---|
| Estudio previo | |||
| Sí | 37 (27.80%) | 54 (38.50%) | NS |
| No | 21 (25.66%) | 5 (8.02%) | |
| Tipo de estudio | |||
| CPRE | 17 (14.52%) | 32 (27.35%) | NS |
| CRM | 15 (12.82%) | 2 (1.70%) | |
| CPRE+CRM | 5 (4.27%) | 20 (17.09%) | |
| No estudio | 21 (17.94%) | 5 (4.27%) | |
| Reingreso | |||
| Sí | 1 (0.85%) | 8 (6.83%) | 0.0021 |
| No | 57 (48.71%) | 58 (49.57%) |
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CRM: colangiopancreatografía por resonancia magnética; CTO: colangiografía transoperatoria; NS: no significativo.
El grupo 3 contó con mayor muestra (46.15%). En este grupo hubo tres reingresos, sin ser estadísticamente significativo frente al grupo 4, que presentó la mayor tasa de reingresos (p = 0.034). No se reportó mortalidad en la muestra estudiada.
En el grupo 1 no se reportaron reingresos y en el grupo 2 hubo un reingreso que se resolvió mediante CPRE. En el grupo 3 se reportaron tres reingresos, que se resolvieron mediante CPRE.
El grupo 4 reportó reingresos en todos los pacientes (100%). Fue el grupo que reportó más reingresos (55.5%) del total, siendo estadísticamente significativo (p = 0.03). El cuadro obstructivo se resolvió mediante CPRE.
Discusión
La colelitiasis es un padecimiento muy común en la población occidental, con una incidencia estimada del 10-15%11, y la colecistectomía por laparoscopia es el manejo estándar. La presencia o la sospecha de coledocolitiasis hacen que el clínico se vea ante diversas opciones para resolver la patología. En este estudio se analizaron distintos tipos de decisiones preoperatorias y de tratamiento, así como los resultados en cuanto a reingresos asociados a lito residual.
Los pacientes de este estudio contaban con diagnóstico de coledocolitiasis por clínica (ictericia), exámenes de laboratorio (elevación de enzimas hepáticas) o imagen (estudio reportando dilatación de la vía biliar o evidencia de lito en la vía biliar). Se decidió realizar CPRE cuando los pacientes cumplían los criterios de sospecha de coledocolitiasis. Se realizó esfinterotomía durante las CPRE realizadas en este estudio.
Hay distintos métodos por los cuales puede estudiarse la patología de la vía biliar; algunos son diagnósticos no invasivos y otros son invasivos con fines diagnósticos y terapéuticos. El objetivo es valorar la utilidad de la CTO en pacientes con estudio de imagen o terapéutico preoperatorio. El cirujano general debe ser consciente de las ventajas de la CTO, aun cuando se disponga de estos estudios preoperatorios.
El diagnóstico de reingreso fue lito residual y a tres de estos pacientes se les había realizado CPRE preoperatoria, dando falsos negativos (5.66%). Un estudio con mayor muestra reporta una incidencia del 8.3% de falsos negativos para CPRE por sospecha de coledocolitiasis; esto dio una sensibilidad para detectar litos en la vía biliar por CPRE del 94%, comparable a la reportada en la literatura (95%)6,12. Ello puede deberse a nuevos litos que pasan a la vía biliar en el transcurso de la CPRE a la colecistectomía, una CPRE con falso negativo o una combinación de ambos factores. Es por eso que algunos grupos de cirujanos defienden la decisión de realizar una CTO de manera sistemática en estos pacientes.
El índice de falsos positivos de la CTO reportado en la literatura es del 4-24%6. En nuestro estudio hubo un 6.25% de falsos positivos, tomando en cuenta los pacientes que reingresaron con lito residual en quienes se realizó CTO sin estudio ni tratamiento endoscópico preoperatorio.
Este estudio reportó 7 (9.45%) CPRE fallidas, y los pacientes tuvieron que someterse a exploración de la vía biliar por no lograr resolver el cuadro obstructivo por vía endoscópica. Esta cifra coincide con lo reportado en la literatura, según la cual hasta en el 10% de los casos no se puede resolver el cuadro obstructivo mediante CPRE13. Los principales problemas que se presentan al momento de la extracción de un lito mediante CPRE son que este sea muy grande o de difícil extracción. No hay un consenso que defina un lito grande; algunos autores se refieren a lito grande en la vía biliar cuando este tiene un diámetro mayor de 10-15 mm, y otros cuando tiene un diámetro igual al del colédoco14. Por litos «difíciles» se entiende que son grandes, múltiples, intrahepáticos, en forma de barril o impactados, o cuando hay estenosis de la vía biliar o anatomía alterada15. Es importante que el cirujano general esté capacitado para poder resolver la obstrucción de la vía biliar quirúrgicamente, en caso de que no sea posible hacerlo por endoscopia16.
El 3-7% de los pacientes con colelitiasis desarrollarán pancreatitis17, en especial tras la presencia de microlitiasis (< 5 mm). No se recomienda realizar CPRE a los pacientes con pancreatitis biliar si no presentan datos clínicos o por imagen de obstrucción del conducto biliar. El 63-75% de estos pacientes tendrán un lito en la vía biliar en las primeras 48 horas del cuadro agudo; pasado el cuadro agudo, solo el 5% persistirán con lito en la vía biliar18. Es por esto que se recomienda realizar CTO en los pacientes con antecedente de pancreatitis biliar. Otras indicaciones para realizar CTO son por poca claridad anatómica, variantes anatómicas o por sospecha de una lesión de la vía biliar.
Los grupos que registraron el mayor número de reingresos fueron aquellos en los que no se realizó estudio o manejo endoscópico previo, representando el 88% de los casos que reingresaron (p = 0.005), con predominio del grupo en que no se realizó estudio previo ni CTO durante el procedimiento quirúrgico (p = 0.0021). Los reingresos reportados en este grupo fueron por lito residual y todos se resolvieron mediante CPRE durante el reingreso, logrando resolver exitosamente el cuadro obstructivo. La incidencia de litos residuales posterior a una colecistectomía es menor del 2.5%19. Hay distintos factores que predisponen a que esto suceda, de los cuales uno es la falla en el diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis y nunca resolviendo el cuadro obstructivo; otros factores son dejar el muñón del conducto cístico muy largo, colecistectomía parcial, síndrome de Mirizzi, conducto cístico con inserción baja y tejidos friables19,20. En este estudio no se reportaron colecistectomías parciales.
Con la información obtenida se observa que los pacientes que presentaron menor índice de reingresos fueron aquellos en los que se realizó CTO durante el procedimiento quirúrgico. Los pacientes reingresados en este grupo debido a persistencia del cuadro obstructivo fueron muy pocos (0.85%), lo cual guarda relación con la sensibilidad y la especificidad de la CTO reportadas en la literatura6,13-20.
De los tres grupos que registraron reingresos, el grupo 2 tuvo el menor porcentaje de reingresos (0.85%). Los grupos en los que no se realizó estudio preoperatorio fueron los que más reingresos registraron (88%).
Conclusión
Este estudio demuestra la importancia del manejo endoscópico preoperatorio en los pacientes con coledocolitiasis, así como la utilidad de complementar con CTO para detectar un lito residual.
No contar con estudio o manejo endoscópico preoperatorio es un factor que predispone a que el paciente reingrese por lito residual. Se demostró que contar con un estudio o manejo endoscópico preoperatorio y realizar CTO se asociaron a la menor tasa de reingresos en los grupos estudiados.
