Antecedentes

La hernia de Spiegel (HS) representa solo el 0,1 al 2% de todas las hernias de la pared abdominal, y son poco frecuentes en adultos y extremadamente raras en niños. Así pues, solo un 3% de las HS ocurren en niños¹,². Se trata de una hernia ventral que se produce por la protusión de parte del contenido de la cavidad abdominal, con su saco peritoneal, a través de un defecto en la fascia de Spiegel. Esta aponeurosis se sitúa entre el borde externo del músculo recto y la línea semilunar, y marca la transición de músculo a aponeurosis del músculo transverso del abdomen¹.

Son generalmente difíciles de diagnosticar, sobre todo en pacientes pediátricos, al ser intersticiales y presentar una sintomatología inespecífica². Por tanto, ante una sospecha clínica, el diagnóstico puede confirmarse mediante ecografía o incluso tomografía computarizada abdominal²-⁴.

Es aconsejable el tratamiento quirúrgico una vez realizado el diagnóstico, por su alta probabilidad de incarceración (20%)³. Tradicionalmente, la cirugía consistía en una herniorrafia anterior mediante reparación simple o protésica. Sin embargo, desde que Carter y Mizes describieran por primera vez el abordaje laparoscópico en 1992, esta técnica ha ido ganando adeptos paulatinamente y se ha afianzado como la técnica preferida para el tratamiento de estas hernias⁵. En la edad pediátrica, la cirugía convencional es aún la técnica de elección y se han reportado pocos casos de reparación laparoscópica⁶.

Se presenta un caso clínico de HS en un niño tratado mediante abordaje laparoscópico y se analizan las diferentes posibilidades terapéuticas tras revisar los pacientes pediátricos tratados entre los años 2000 y 2015, ambos incluidos⁴,⁶-²⁸.

Caso clínico

Varón de 13 años, obeso, con un índice de masa corporal (IMC) de 32.5, que presentaba desde hacía 6 meses una masa en la región abdominal superior derecha asintomática, pero dolorosa a la palpación. Se realizó una ecografía abdominal que evidenció, además de una esteatosis hepática, una hernia de contenido graso de 2.6 cm de diámetro con un defecto herniario de 7 mm en la fascia de Spiegel. Se realizó la reparación quirúrgica de la hernia mediante abordaje laparoscópico, bajo anestesia general y profilaxis antibiótica con 1 g de cefazolina. Para la cirugía, el paciente se colocó en posición dorsal de litotomía con las piernas en estribos y la mesa se dispuso en posición de Trendelemburg en 15-20°. El cirujano principal se ubicó entre las piernas del paciente y el ayudante se sitúo a la derecha del cirujano. En primer lugar, se colocó un trocar de Hasson de 10 mm a nivel suprapúbico usando la técnica abierta. Se estableció un neumoperitoneo a 14 mmHg y se utilizó un telescopio de 10 mm a 30°, lo que permitió realizar una exploración de toda la cavidad abdominal. Se observó una hernia en la región superior derecha de la pared abdominal, por lo que se insertaron dos trocares operatorios de 5 mm directamente bajo visión laparoscópica en ambas fosas iliacas (fig. 1). Se redujo la hernia, que contenía parte del epiplón mayor, mediante disección y tracción suave, lo que permitió la visualización del saco herniario. Se incidió en él y se detectó un defecto herniario en la fascia que se reparó mediante dos suturas no reabsorbibles. Para lograr este sellado, se realizó una incisión cutánea de 3 mm a nivel de la hernia que permitió la utilización de un pasahilos. Se plicó el saco herniario sobre el peritoneo y se selló la incisión peritoneal con una sutura reabsorbible. Finalmente, se retiraron los trocares bajo visión laparoscópica. Tras 1 año de seguimiento, el paciente se encuentra asintomático, libre de recidivas y sigue una dieta que permitió el descenso de su IMC a 22.

Figura 1 Visualización laparoscópica de la hernia en la región superior derecha de la pared abdominal de contenido graso. 

Discusión

La HS recibe su nombre en honor al anatomista y cirujano Adrián Spiegel (1578-1625), quien describió la línea semilunar, aunque la hernia fue descrita por H. Le Dran en 1742. En 1935, Scopinaro fue el primero en describir una HS en edad pediátrica. Desde el año 2000 hasta el año 2015 inclusive se publicaron 24 artículos indexados en PubMed, con un total de 35 casos pediátricos con HS (36 si incluimos nuestro caso clínico)⁴,⁶-²⁸.

El 90% se localiza en el cinturón de Spiegel, que corresponde a una franja transversal de unos 6 cm de ancho ubicada por encima de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores y otra que pasa por el ombligo. Se presenta un caso clínico de localización atípica supraumblical derecha. No se han detectado hernias con esta localización en la revisión realizada entre los años 2000 y 2015. Moles Morenilla, et al.², en su revisión del año 1950 al año 2006, describen que, de 30 hernias informadas, 28 eran infraumbilicales (tabla 1).

Este tipo de hernias generalmente presentan un defecto fascial de pequeño tamaño que favorece su incarceración, por lo que es aconsejable el tratamiento quirúrgico una vez realizado el diagnóstico. Existen dos opciones terapéuticas: el abordaje convencional y el laparoscópico. En el abordaje convencional se realiza una incisión transversa u oblicua sobre la protrusión, se diseca el saco herniario y se reduce o secciona su contenido. Posteriormente se sutura el orificio herniario, que puede ser reforzado o no con una malla de polipropileno. En el abordaje laparoscópico es posible utilizar una vía transperitoneal o extraperitoneal. En la vía transperitoneal, tras la creación de un neumoperitoneo se visualiza el orificio herniario, se reduce el contenido del saco y se puede reparar el defecto sin malla (herniorrafia laparoscópica) o mediante la colocación de una malla que sobrepase ampliamente el anillo herniario y fijada con helicosutura (hernioplastia protésica por vía intraperitoneal). A esta herniorrafia protésica transperitoneal se puede añadir, además, un recubrimiento peritoneal para no dejar la prótesis en contacto con las vísceras intrabdominales (hernioplastia protésica por vía transabdominal preperitoneal)⁵,²⁹. En la vía extraperitoneal se crea una cavidad entre el plano muscular y el peritoneo mediante un balón disector, que permite la reducción del contenido herniario y la colocación de una malla en el espacio preperitoneal³⁰.

La reparación laparoscópica es la técnica de elección en adultos, ya que, además de las típicas ventajas asociadas de esta técnica, como son menor dolor posoperatorio, menor riesgo de infección de herida quirúrgica, menos cicatrices y menor estancia hospitalaria, evita la apertura del oblicuo externo y, por tanto, disminuye el riesgo de recurrencia⁵,²⁹. La vía transperitoneal es la preferida en casos dudosos, en los que la creación de un neumoperitoneo facilita la visión de la hernia y permite inspeccionar la viabilidad del contenido herniario en caso de incarceración. La vía extraperitoneal disminuye el riesgo de adherencias intraperitoneales y permite su realización con anestesia local.

En los adultos se ha descrito el sellado del defecto herniario mediante una prótesis sin la sutura previa del orificio herniario, con buenos resultados³⁰. Sin embargo, la mayoría de los autores cierran el defecto mediante una sutura y colocan una prótesis según el tamaño del defecto y tras valorar si el cierre del defecto puede realizarse sin tensión. Se ha definido el cierre primario del defecto con seguridad cuando este es inferior a 2 cm⁶,³¹.

El tamaño medio del defecto, registrado en 15 casos de los 36 estudiados, fue de 2.56 cm (desviación estándar: 1.86), con un rango de 0.7 a 7 cm. Solo un paciente, de un caso publicado por López, et al.⁶, además del presentado en este trabajo, fue tratado íntegramente mediante un abordaje laparoscópico; el resto (34) fueron sometidos a una herniorrafia anterior. Cabe destacar que en otros dos pacientes se realizó una exploración laparoscópica previa al abordaje convencional²⁶,²⁸. En cuatro se utilizó una malla para reforzar el cierre del defecto, aunque solo en dos de estos cuatro pacientes se describe un defecto herniario de gran tamaño (uno de ellos de 7 cm). En dos casos no se especifica cómo se sella el defecto y en el resto se realizó un cierre primario (tabla 1). No se han descrito recidivas en los casos clínicos revisados.

En la edad pediátrica no existe evidencia científica ni metaanálisis de estos tratamientos, al haber solo dos casos descritos con abordaje laparoscópico. Sin embargo, estas técnicas son totalmente reproducibles en pediatría. Puede que la vía extraperitoneal sea la menos reproducible por ser técnicamente más difícil y tener una curva de aprendizaje más lenta.

La necesidad de un refuerzo protésico en la edad pediátrica puede obviarse en numerosos casos, ya que la aponeurosis permite con frecuencia un cierre seguro del defecto, incluso en defectos de más de 2 cm. Solo se recomienda el uso de malla en la edad pediátrica para los defectos que no puedan sellarse sin tensión. Creemos que otros aspectos que hay que tener en cuenta antes de decidir la colocación o no de una malla son la existencia de factores de riesgo de recurrencia, la localización anatómica de la hernia y si los factores que predisponen a su desarrollo son reversibles y pueden, por tanto, corregirse antes del sellado de la hernia para evitar una recidiva (p. ej., una malformación anorrectal, obesidad, etc.)⁵,²⁰. En el caso descrito se consideró que la obesidad del paciente era un factor reversible. Además, se tuvo en cuenta la localización anatómica del defecto, ya que, al tratarse de una HS superior derecha, el defecto se localizaba cerca del hígado, que permitía un refuerzo natural a la sutura.

Conclusiones

Las HS en edad pediátrica deberían poder sellarse con seguridad mediante una herniorrafia laparoscópica transperitoneal, evitando así la morbilidad de la cirugía convencional. La vía de abordaje y la utilización o no de refuerzo protésico deben individualizarse en cada caso. La necesidad de reforzar la sutura del defecto herniario con una prótesis depende del tamaño del defecto, que permita el cierre con o sin tensión, la localización anatómica del defecto, la existencia de factores de riesgo para una recurrencia y la reversibilidad o no de los factores desencadenantes antes de la corrección quirúrgica