Introducción

Anatómicamente, el bazo es un órgano intraperitoneal, localizado en el hipocondrio izquierdo y fijo en su posición por los ligamentos esplenorrenal, esplenocólico, esplenofrénico y gastroesplénico. Sus medidas normales, en un sujeto sano, son de 11 cm en su eje mayor y un peso de 150 g (rango: 75-150 g)¹.

La esplenectomía laparoscópica se reportó con éxito en 1992 por Delaitre². Previamente se reservaba para pacientes sin esplenomegalia y enfermedades benignas³; sin embargo, debido a una mejoría en la técnica quirúrgica y a la existencia de instrumentos avanzados de laparoscopia, en la actualidad pueden operarse pacientes con esplenomegalia importante⁴,⁵ e incluso con padecimientos oncológicos que ameritan resección del bazo³.

El objetivo de este artículo es reportar nuestra experiencia en el manejo de pacientes con enfermedades hematológicas candidatos a esplenectomía con abordaje laparoscópico en un hospital de segundo nivel.

Método

Se realizó un estudio retrospectivo y observacional de todos los pacientes sometidos a esplenectomía con abordaje laparoscópico y diagnóstico de enfermedades hematológicas refractarias a tratamiento médico en el periodo comprendido de enero de 2011 a marzo de 2017. Se tomaron en cuenta variables demográficas (edad, sexo, comorbilidad), diagnóstico hematológico de base, tiempo quirúrgico, cantidad de sangrado, número de puertos, uso de drenaje, complicaciones transoperatorias o posoperatorias, transfusiones, días para inicio de la vía oral y estancia hospitalaria.

El protocolo fue previamente aceptado por el servicio de ética de nuestro hospital, además de contar con el consentimiento informado de todos los pacientes.

Análisis estadístico

El análisis descriptivo se realizó mediante frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas categóricas. Para las variables cuantitativas se calcularon medias, desviaciones estándar y rangos, dependiendo de los datos de la curva. Los datos fueron capturados en el programa de Microsoft Excel, y posteriormente, en caso necesario, se utilizó el paquete estadístico Statistical Package for Social Sciences versión 17.

Protocolo preoperatorio y técnica

Todos los pacientes fueron referidos por el servicio de hematología con diagnóstico de trastornos hematológicos refractarios a tratamiento médico. Previo a la cirugía, los pacientes fueron enviados a medicina preventiva para la aplicación de la vacuna contra el neumococo. Todos los pacientes contaron con valoración preanestésica y disponibilidad de concentrados plaquetarios y hemoderivados.

Técnica quirúrgica

El paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo posterior a la inducción anestésica y la intubación (Fig. 1 A). Con técnica de Veress se insufla neumoperitoneo y se realiza una incisión en un punto equidistante entre la cicatriz umbilical y el reborde costal izquierdo para introducir una lente de 30°. Posteriormente, se coloca un trocar de 12 mm subcostal izquierdo a nivel de la línea axilar anterior por debajo del reborde costal, y un trocar de 5 mm a nivel subxifoideo (Fig. 1 B).

Figura 1 A: posición de decúbito lateral derecho. B: colocación de trocares de 5 mm (1) subxifoideo, de 12 mm (2) en el punto medio de una línea trazada entre la cicatriz umbilical y el reborde costal izquierdo (línea discontinua), y de 12 mm (3) subcostal izquierdo en la línea axilar anterior (LAA). 

Se realiza laparoscopia diagnóstica en búsqueda intencionada de esplenosis accesoria y se procede a la disección del bazo liberando los ligamentos esplenocólico, esplenorrenal y esplenofrénico con energía ultrasónica. Se continúa la disección del hilio esplénico (Fig. 2 A) ligando con nudo extracorpóreo tipo Gea monofilamento no absorbible del 0 la arteria y la vena esplénica por separado. En caso de disponibilidad, se utilizan engrapadoras vasculares lineales laparoscópicas de 60 mm (Fig. 2 B) o únicamente energía ultrasónica. Por último, se realiza la disección del ligamento gastroesplénico con energía ultrasónica sin complicación. Se extrae la pieza quirúrgica introduciéndola en una bolsa estéril (Fig. 3) y morcelándola con pinza de anillos dentro del abdomen. En caso de enfermedad neoplásica, la pieza es extraída completa prolongando la incisión en el hipocondrio izquierdo. Se verifica la hemostasia y, en caso de riesgo de sangrado, se coloca drenaje cerrado tipo Blake del número 10 en el lecho quirúrgico, exteriorizándolo por una incisión en la línea axilar posterior.

Figura 2 A: disección del hilio esplénico. B: uso de engrapadora lineal. 

Figura 3 Colocación de la pieza quirúrgica en una bolsa estéril. 

El seguimiento posquirúrgico se realiza en la consulta externa y por el servicio de hematología vigilando la presencia de complicaciones.

Resultados

Se estudiaron ocho pacientes en el periodo referido. La muestra estuvo conformada por un 62.5% de hombres, con una edad promedio de 47.5 años (rango: 30-65 años). El diagnóstico hematológico más común fue púrpura trombocitopénica idiopática (50%); el resto de las enfermedades se describen en la figura 4.

Figura 4 Trastornos hematológicos asociados en los pacientes sometidos a esplenectomía laparoscópica. 

Todos los pacientes fueron sometidos a esplenectomía con abordaje laparoscópico. No presentamos conversión en nuestra serie. El tiempo quirúrgico promedio reportado fue de 129.87 min (desviación estándar [DE]: 32.58 min) y el sangrado transoperatorio reportado fue de 396.25 ml (mediana: 325 ml). Se utilizaron tres puertos en el 50% de los casos, y cuatro en el resto. El manejo del hilio esplénico fue variable, utilizando nudo extracorpóreo tipo GEA en el 62.5% de los casos (cinco pacientes), engrapadora líneal laparoscópica en el 25% (dos pacientes) y energía ultrasónica en el 12.5% (un paciente). Se utilizó drenaje solo en el 25% (dos pacientes). El tamaño promedio de los bazos resecados fue de 15 cm; no se consideró el peso de la pieza para este estudio. En dos pacientes se detectó esplenosis accesoria, el primero en el hilio esplénico y el segundo en la unión esofagogástrica, que se resecaron en el mismo procedimiento sin complicaciones.

El tiempo para el inicio de la vía oral fue de 20.62 horas (DE: 4.65) y la estancia hospitalaria promedio fue de 4 días (rango: 3-10 días). Se reportó únicamente una complicación durante la cirugía, la cual consistió en despulimiento de la serosa del colon descendente que ameritó sutura intracorpórea; el paciente evolucionó sin complicaciones. No hubo mortalidad en nuestros pacientes. El resto de los datos de resumen en la tabla 1.

Discusión

La esplenectomía laparoscópica se ha aceptado como un procedimiento seguro y factible⁵, e incluso algunos autores, como Friedman, et al.⁶ y Glasgow, et al.⁷, desde hace ya más de dos décadas la consideran el método de referencia en el tratamiento de padecimientos benignos. Las ventajas de la cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta son menor dolor posoperatorio, menos días de estancia hospitalaria, menores costos y menos morbilidad en pacientes adultos⁸,⁹ y niños con púrpura trombocitopénica idiopática¹⁰. Igualmente, el abordaje laparoscópico ha mostrado beneficios, tanto económicos como técnicos, sobre la cirugía robótica y la cirugía monopuerto¹¹.

Una de las desventajas de la cirugía laparoscópica es la disminución de la posibilidad de encontrar bazos accesorios⁹. La esplenosis accesoria se define como la presencia de tejido esplénico en un lugar distante al sitio original. El sitio más frecuente de bazos accesorios es, precisamente, el hilio esplénico, seguido del retroperitoneo, el omento mayor y el mesenterio. Se ha comunicado la existencia de esta última en el 14-30% de los casos, con una incidencia mayor en las enfermedades hematológicas¹. Nuestro estudio reportó la presencia de esplenosis accesoria en dos pacientes (25%), lo que concuerda con la incidencia reportada en la literatura. La localización coincide también con los sitios más frecuentes: una se localizó en el hilio esplénico y otra en el omento mayor.

La púrpura trombocitopénica idiopática es la indicación más frecuente de esplenectomía en nuestra serie, así como se reporta en la literatura en general¹²,¹³. El tiempo quirúrgico en promedio fue incluso menor que el reportado en otras series de mayor tamaño¹²: 138 minutos vs. 117.75 minutos. Por otro lado, el sangrado transoperatorio reportado en nuestro estudio fue mayor que en otras cohortes, pero menor que el reportado para la esplenectomía abierta¹³. No hubo conversión de la cirugía ni siquiera en los bazos de mayor tamaño. Los días de estancia hospitalaria fueron similares a los reportados en centros de mayor volumen de pacientes¹³.

Por último, se ha estudiado y reportado que la curva de aprendizaje de este procedimiento consiste en 20 cirugías para asegurar los mayores beneficios y los menores riesgos con este abordaje¹⁴. Cabe mencionar que cada vez hay más estudios que incluso realizan abordaje laparoscópico o asistido manualmente en esplenectomías de bazos de hasta 25-28 cm de diámetro craneocaudal, por lo que quizá en un futuro también se llegue a estandarizar este procedimiento para esplenomegalias masivas¹⁰,¹⁵.

Conclusión

De lo mencionado anteriormente puede deducirse que la esplenectomía laparoscópica es un método seguro y eficaz, con mayores beneficios y menores riesgos que el abordaje abierto. Una vez completada la curva de aprendizaje, es factible realizarla incluso en hospitales de segundo nivel de atención, como nuestro centro, por lo que debería instruirse tanto a residentes como a médicos adscritos para la realización y la estandarización del abordaje laparoscópico cómo el método de referencia para realizar la esplenectomía.