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Introducción
La apendicitis aguda (AA) es la emergencia quirúrgica más común y fue descrita en 1886 por Fitz. La apendicectomía fue realizada por primera vez por Amyand en Inglaterra, en 1902, y desde entonces es el tratamiento de elección para esta patología1. La evidencia reciente ha demostrado que puede tratarse de forma conservadora sin cirugía2. Sin embargo, el tratamiento conservador es probablemente inconveniente en casos de AA perforada. Por lo tanto, cualquier factor que permita la predicción de la perforación en la AA contribuye de manera significativa al tratamiento específico del paciente, pero además permitirá establecer el pronóstico desde el preoperatorio, y con base en ello seleccionar los medicamentos y las medidas terapéuticas necesarias.
Las pruebas de confirmación preoperatoria de AA existentes y fácilmente accesibles tienen una baja sensibilidad. Si bien se ha informado que los valores elevados de bilirrubina total (BT) y proteína C reactiva (PCR) son marcadores de perforación, no son lo suficientemente precisos3. Se ha reportado el índice de neutrófilos/linfocitos (INL) como un complemento útil en la predicción de la gravedad de la apendicitis, las complicaciones posoperatorias y la duración de la estancia4. El INL es un marcador útil, simple y económico de inflamación subclínica, que se calcula fácilmente a partir del recuento diferencial de leucocitos5. Se ha demostrado que proporciona información sobre dos vías inmunitarias e inflamatorias diferentes: inflamación aguda y vía reguladora6. El INL se correlaciona con la actividad aguda en otras afecciones inflamatorias, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la colecistitis aguda7,8. Actualmente hay un interés creciente por evaluar la correlación del INL con el resultado de diferentes tipos de cáncer, como el colorrectal, el gástrico y otros tumores sólidos9-11.El papel del INL en la AA ha sido estudiado por otros investigadores12-16, pero no se ha estandarizado un punto de corte para determinar su uso en situaciones de sepsis abdominal. Bajo la premisa de que la relación entre los neutrófilos y los linfocitos durante el desarrollo de la respuesta inflamatoria sistémica evalúa el grado de estrés, mediante una curva Característica Operativa del Receptor (ROC) obtuvimos nuestro mejor punto de discriminación para evaluar un caso como leve o grave.
El presente estudio investiga la utilidad del INL como medio diagnóstico y medidor de gravedad en la AA, mediante su correlación con biomarcadores ya validados, como la procalcitonina (PCT); con escalas de gravedad estandarizadas internacionalmente, como APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y SOFA (Sequential Organ Failure Assessment); y con nuestra escala quirúrgica de elección (Mannheim), así como con los hallazgos quirúrgicos que nos hablan de una AA complicada, como el grado de peritonitis y la perforación apendicular reportada por histopatología.
Método
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y analítico para evaluar la utilidad de la determinación del INL como indicador diagnóstico y de gravedad de la AA, comparándolo contra dos biomarcadores (BT y PCT), dos escalas de gravedad (APACHE II y SOFA) y una escala quirúrgica (Mannheim), así como la gravedad determinada por los hallazgos quirúrgicos, el grado de peritonitis y el grado histopatológico de la AA (perforación). Se incluyeron los pacientes que se hubieren operado por AA en el servicio de cirugía de urgencias del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga de enero a mayo de 2017, seleccionando como muestra 83 pacientes.
Resultados
De los 83 casos, 33 eran de sexo femenino y 50 eran de sexo masculino. El promedio de edad de la muestra se situó en 36 años. El tiempo transcurrido entre el inicio de los datos clínicos y el ingreso a urgencias tuvo una media de 3.01 días. No hubo mortalidad en la muestra. En cuanto al líquido encontrado en la cirugía, hubo material purulento en 51 casos, material seroso en 18 casos y no se encontró líquido en 14 casos. Hubo peritonitis localizada (menos de tres espacios peritoneales involucrados) en 57 casos (68.7%) y peritonitis generalizada (más de cuatro espacios ocupados) en 26 casos (31.3%). En cuanto a la gravedad determinada por el hallazgo histopatológico, se encontró inflamación en 33 casos (39.8%) y perforación en 50 casos (60.2%). En cuanto a las escalas de gravedad evaluadas, se encontró una calificación de APACHE II promedio para la muestra de 7.5 (desviación estándar [DE] ± 4.2). Para la escala SOFA hubo una media de 2.85 (DE ± 1.2). Para la escala de gravedad de Mannheim se encontró una media de 13.6 puntos (DE ± 7). Respecto a los biomarcadores de gravedad empleados, se obtuvo un valor de BT media de 1.3 mg (DE ± 1.12), y la PCT tuvo un valor medio para la muestra de 22.52 ng (DE ± 48.43).
Primeramente se procedió a identificar el mejor punto de corte para los valores de INL que discriminara entre los casos leves y graves, para lo cual se construyó una curva ROC, en la cual el mejor punto de corte se obtuvo para un INL de 12, con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 68%, obteniendo un área bajo la curva (AUC) de 0.756, con una significación asintótica de 0.023. Al categorizar en grupos de gravedad de acuerdo con puntajes ya establecidos internacionalmente, se dividió la muestra en casos leves y graves, como se muestra en la tabla 1. Al relacionar la gravedad medida por el INL con el grado de peritonitis obtuvimos que el 55.4% de los casos con peritonitis localizada tuvieron un INL < 11, mientras que el 80.8% de aquellos con peritonitis generalizada presentaron un INL > 12. Al aplicar la prueba de ji al cuadrado se obtuvo un valor de p = 0.002 (fig. 1). En cuanto al INL y su relación con la gravedad histopatológica, se encontró que el 59.4% de los casos con inflamación presentaron un INL < 11, mientras que el 66% de los casos con perforación apendicular presentaban un INL > 12. La prueba de ji al cuadrado arrojó un valor de p = 0.024 (fig. 2).
Tabla 1 Categorización de la muestra en grupos de gravedad de acuerdo con puntajes ya establecidos internacionalmente.
| Indicador de gravedad | Graves | Leves |
|---|---|---|
| Procalcitonina | >2.1 ng/dl | <2.1 ng/dl |
| Perforación | Sí | No |
| Peritonitis generalizada | Sí | No |
| APACHE II | >15 | <14 |
| SOFA | >4 | <3 |
| Mannheim | >26 | <25 |
| Bilirrubina total | >1.5 mg | <1.4 mg |
Figura 1 Relación entre la gravedad medida por el índice de neutrófilos/linfocitos (INL) y el grado de peritonitis. En el gráfico se aprecia que, a mayor INL, mayor presencia de peritonitis generalizada (p = 0.002).
Figura 2 Relación entre la gravedad medida por el índice de neutrófilos/linfocitos (INL) y la presencia de perforación. En el gráfico se aprecia que, a mayor INL, mayor presencia de perforación (p = 0.024).
Al relacionar la gravedad determinada por APACHE II con el riesgo atribuido por el puntaje INL se encontró que el 57.7% de los casos leves por APACHE II tuvieron un INL > 12, mientras que el 66.7% de los casos graves tuvieron un INL > 12. Al someter estas diferencias a la prueba de la hipótesis mediante el estadístico de prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes, obtenemos un valor de p = 0.476, que es mayor de 0.05, por lo que se confirma que no es significativamente estadístico (fig. 3).
Figura 3 Relación entre la gravedad medida por el índice de neutrófilos/linfocitos (INL) y la escala APACHE II. En el gráfico se aprecia que, a mayor INL, mayor puntuación de APACHE II, pero sin significancia estadística (p = 0.476).
Al analizar la gravedad determinada mediante la escala SOFA con la gravedad determinada mediante el INL se observa que el 55.1% de los casos leves por SOFA obtuvieron un INL > 12 y que el 50% de los casos con SOFA > 6 mostraron un INL > 12. Al aplicar el estadístico de prueba de Fisher se obtiene un valor de p = 0.701, superior a 0.05, sin significancia estadística. Al someter estas diferencias a la prueba de la hipótesis mediante el estadístico de prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes obtenemos un valor de p = 0.023, que es menor de 0.05, estadísticamente significativo (fig. 4).
Figura 4 Relación entre la gravedad medida por el índice de neutrófilos/linfocitos (INL) y la escala SOFA. En el gráfico se aprecia que, a mayor INL, mayor puntuación de SOFA (p = 0.023).
En cuanto a la asociación de la gravedad determinada por el índice de Mannheim y su relación con la gravedad por el INL se encontró que el 59.7% de los casos leves por Mannheim tuvieron un INL > 12, mientras que el 71.4% de los casos graves por Mannheim tuvieron un INL > 12. Al someter estas diferencias a la prueba de la hipótesis mediante el estadístico de prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes obtenemos un valor de p = 0.008, estadísticamente significativo (fig. 5).
Figura 5 Relación entre la gravedad medida por el índice de neutrófilos/linfocitos (INL) y la escala de Mannheim. En el gráfico se aprecia que, a mayor INL, mayor puntuación de Mannheim (p = 0.008).
Al evaluar la gravedad determinada por el valor de la BT y su relación con la gravedad medida por el INL encontramos que el 51% de los casos leves por BT presentaron un INL < 11, mientras que el 70% de los casos graves por BT mostraron un INL > 12. Al someter estas diferencias a la prueba de la hipótesis mediante el estadístico de prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes obtenemos un valor de p = 0.004 (fig. 6).
Figura 6 Relación entre la gravedad medida por el índice de neutrófilos/linfocitos (INL) y la bilirrubina total. En el gráfico se aprecia que, a mayor INL, mayor valor de la bilirrubina (p = 0.004).
Al analizar la gravedad determinada por la PCT y su relación con la gravedad por el INL se observa que el 60% de los casos leves por PCT muestran un INL < 11, mientras que el 75% de los casos graves por PCT presentan un INL > 12. Al someter estas diferencias a la prueba U de Mann-Whitney obtenemos un valor de p = 0.006, estadísticamente significativo (fig. 7).
Discusión
El recuento leucocitario fue la primera prueba para indicar inflamación apendicular, con una sensibilidad del 82-96%17. Los aumentos en los recuentos de leucocitos y neutrófilos estaban relacionados con la gravedad de la AA18. La sensibilidad del recuento de neutrófilos en la AA fue del 60-87% en ensayos previos19. La hiperbilirrubinemia, las altas tasas de sedimentación de eritrocitos y los valores elevados de PCR se notificaron también como marcadores de complicaciones en la AA20. Los valores de PCR elevados tienen un 40-99% de sensibilidad y un 27-90% de especificidad en el diagnóstico de AA21. En el estudio de Khan, et al.22 se muestra que el INL tiene una mejor AUC (0.74) de la curva ROC en comparación con la PCR (0.61) para predecir apendicitis complicada. Esto sugiere que el INL es un mejor marcador de la respuesta de fase aguda para los procesos inflamatorios en comparación con la PCR, ya que los neutrófilos reunidos en la médula ósea están listos para reaccionar ante la inflamación aguda, mientras que la respuesta de la PCR se retrasa, ya que se sintetiza en el hígado en respuesta a la activación de la interleucina 6 y la vía de las citocinas22.
De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio, en cuanto a datos demográficos se evidenció que la AA afecta en igual proporción a ambos sexos (60% hombres y 40% mujeres); y el promedio de edad fue de 36.4 años, lo que se relaciona con ser una enfermedad de adultos jóvenes, al menos en nuestro país. La mortalidad fue del 0% en la muestra. Nuestro punto de corte del INL obtenido fue de 12, que está por encima del valor fisiológico recomendado inicialmente23. Diversos estudios reportan que el INL se relaciona con la infección bacteriana grave, así como la respuesta inflamatoria sistémica24. El INL tiene un poder estadístico global bajo, con sensibilidad y especificidad bajas para evaluar la gravedad y la mortalidad de los pacientes con sepsis abdominal; sin embargo, en nuestro estudio, al analizar los casos graves con nuestro punto de corte > 12, reportamos asociación con la presencia de peritonitis generalizada (p = 0.002), perforación (p = 0.024), SOFA (p = 0.023), Mannheim (p = 0.008), BT > 1.5 mg (p = 0.004) y PCT > 2.1 ng/dl (p = 0.006). En cuanto a la gravedad reportada por APACHE II > 15 puntos no se asoció con el INL > 12 (p = 0.476). El diagnóstico preciso de la AA y su gravedad puede ser difícil de alcanzar. Anteriormente se reportaban tasas negativas de apendicectomía de mas del 20%, pero en los últimos años esto se ha reducido significativamente25,26. El uso de biomarcadores como el INL podría reducirlo aún más, mientras se ayuda a delinear aquellos pacientes que requieren cirugía urgente debido a apendicitis complicada/grave.
Nuestro estudio señala que el valor del INL puede utilizarse para identificar aquellos pacientes que tienen un mayor riesgo de complicaciones y, por lo tanto, se tiene que considerar una vigilancia más estrecha. En cuanto a las limitantes del estudio, se reconocen dos muy importantes: ser un estudio retrospectivo y el tamaño de la muestra. Se debe profundizar en el INL en correlación con biomarcadores y escalas como herramienta para predecir la gravedad de los pacientes con AA, y como alcance de nuestro estudio es pertinente realizar un estudio longitudinal prospectivo, diseñado con el propósito de validar la prueba, así como, en lo posible, tratar de aumentar el tamaño de la muestra, con la finalidad de que los datos estadísticos que se obtengan sean de mayor poder para su consecuente aplicación en la práctica médica.
Conclusión
Uno de los objetivos del estudio es la propuesta de que el INL en comparación con biomarcadores así como con escalas de gravedad podría determinar la gravedad de la patología relacionada con AA, por lo que posterior a la evaluación del ejercicio estadístico con curva ROC, así como tablas cruzadas 2 × 2, se sugiere que existe una relación entre el INL tanto con la escala SOFA como con la BT y la PCT, así como las presentaciones, lo cual indica que un INL > 12 podría estar relacionado con peritonitis generalizada y apendicitis perforada. Asimismo, se requieren más estudios en los que se incluya una muestra mayor para confirmar o descartar estos resultados.
