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Introducción
Las fracturas de cadera se consideran un problema de salud pública importante en todo el mundo, ya que pueden afectar notablemente la calidad de vida, provocar discapacidad e incluso un aumento de la mortalidad. Siendo los dos principales tipos de fracturas las intracapsulares y las extracapsulares, en este grupo tenemos las fracturas subtrocantéreas que se caracterizan por ser un grupo de pacientes frágiles con tendencia a caídas y riesgo de morbimortalidad.1
Las fracturas de fémur subtrocantéreas se definen como fracturas proximales de fémur situadas en la región trocantérea dentro de los 5 cm debajo del trocánter menor; son raras y poco frecuentes, pero con una de las más altas tasas de complicaciones mecánicas y seudoartrosis entre las fracturas extraarticulares de fémur proximal.2
Es la región de mayor exigencia mecánica del esqueleto, por lo que es una zona de carga y estrés sometida a grandes fuerzas compresivas y de tensión, representa siempre un reto para los ortopedistas, ya que generalmente viene acompañada de otros traumas y lesiones,3 con una incidencia aproximada de 15 a 20 por cada 100,000 personas. Aunque presentan un tratamiento estándar de reducción y fijación con clavo cefalomedular o extramedular con placa, son difíciles de reparar con un riesgo elevado de fracaso independiente del método de fijación que se emplee.4,5
Se han obtenido buenos resultados en fracturas proximales de fémur tratadas con clavo cefalomedular; sin embargo, las fracturas subtrocantéreas conminutas tienden a presentar complicaciones postoperatorias como una consolidación defectuosa, seudoartrosis y/o fallas metálicas relacionadas con las características biomecánicas. Una causa común de este tipo de fracturas en pacientes jóvenes son lesiones de alta energía y en pacientes osteoporóticos se da por lesiones de baja energía.6
Reporte de caso
Paciente masculino de 41 años de edad quien ingresó en 2016 al servicio de urgencia con politraumatismo producto de accidente de tránsito; con trauma en miembros inferiores, en los rayos X se observa fractura de platillos tibiales izquierdos y fractura subtrocanteriana derecha (Figura 1), trauma toracoabdominal y trauma craneoencefálico leve.
Figura 1: Rayos X iniciales. A) Fractura de platillos tibiales izquierdos y B) fractura subtrocantérica derecha.
Se le practica osteosíntesis de fémur con clavo cefalomedular largo a foco cerrado corrigiendo la fractura subtrocanteriana y se le aplica tutor externo transarticular de rodilla como medida de control de daño local provisional; 15 días después se realiza osteosíntesis definitiva de su fractura de platillos tibiales. Evolución adecuada y satisfactoria de platillos tibiales (Figura 2).
Entre 2016 y 2019 tuvo episodios esporádicos de dolor en cadera derecha que cedían fácilmente al manejo con antiinflamatorios y analgésicos sin limitar las actividades de la vida diaria y en la toma de rayos X se observaba fatiga de los bloqueos distales con dudas de la consolidación de la fractura (Figura 3).
En 2020 se incrementa el dolor en la cadera que no cede con el tratamiento médico y se acompaña de limitación funcional. En los rayos X de control se evidencia ruptura del clavo cefalomedular en su tercio proximal y no unión de la fractura subtrocantérica.
En Febrero de 2020 intento fallido de extracción de material de osteosíntesis (extrainstitucional), por lo que es remitido a nuestra institución. Se lleva a cirugía el 8 de Febrero, se realiza retiro de material de osteosíntesis, curetaje y toma de cultivo de foco de no unión. Cultivo positivo para Klebsiella pneumoniae recibiendo tratamiento con meropenem intravenoso por 10 días. Posteriormente se le realizó un lavado quirúrgico con drenaje de hematoma para el 20 de Febrero realizar nueva osteosíntesis con clavo cefalomedular + injerto óseo autólogo (tomado de ambas crestas iliacas) en foco de no unión (Figura 4).
Reactivación de la infección en Marzo de 2020, requiriendo nuevamente cirugía para lavados y desbridamiento quirúrgicos seriados (#5). Se aísla nueva bacteria Enterobacter que es manejada con vancomicina y meropenem. A finales de Abril completa tratamiento médico y se le da salida en condiciones estables.
En Mayo de 2020 por persistencia de la infección se retira el material de osteosíntesis, se deja un clavo TENS endomedular recubierto de cemento con antibióticos (gentamicina) (Figura 5). A finales de Mayo después de dos lavados quirúrgicos se retiró el clavo TENS, resección de bordes de fractura (hasta hueso sano) injerto óseo endomedular con un segmento de 10 cm de peroné no vascularizado (autólogo) y fijación de la fractura con una placa de soporte condíleo de fémur distal (Figura 6); colocación de sistema VAC y cierre definitivo de la herida en un segundo tiempo el 28 de Mayo de 2020.
El paciente evolucionó adecuadamente, la herida quirúrgica cicatrizó por completo hasta el día de hoy con infección en remisión y evidencia radiológica de consolidación de la fractura, además paciente asintomático con función preservada de la extremidad (Figuras 7 y 8).
Discusión
Kwang-Kyoun Kim y colaboradores en su estudio concluyeron que los pacientes con fracturas complejas de fémur subtrocantéreas tratadas con clavo cefalomedular largo obtuvieron excelentes resultados. Pero también aclaran que tuvieron limitantes al no comparar el estudio con otros métodos de fijación como los clavos de longitud corta, como se evidencia en nuestro estudio, donde se trató dicha fractura con un clavo de longitud corta y obtuvieron resultados satisfactorios.6
Allis en su estudio en 1891 manifestó la dificultad en el tratamiento ortopédico en este tipo de fracturas, mostrando un porcentaje alto de deformidad en varo, acortamiento y no unión de la fractura, resultados muy similares al caso expuesto en este reporte varios siglos después, con la diferencia de que el paciente en este estudio obtuvo resultados favorables luego de la aplicación de técnicas poco tradicionales para el manejo de este tipo de fracturas.7
Las placas LCP corresponden a un importante avance en sistemas de osteosíntesis que facilitan la fijación de fracturas de difícil manejo con implantes convencionales, así lo manifiestan Ochoa y Mancilla en su estudio en 2012 de fracturas subtrocantéricas de fémur tratadas con placa LCP 4.5 para fémur, quienes obtuvieron resultados satisfactorios en dos pacientes tratados con dichas placas; resultados similares en el reporte de caso de este estudio de paciente quien actualmente presenta una evolución favorable y funcional con dicha placa.8
Conclusiones
Se puede utilizar material de osteosíntesis no convencional para este tipo de fracturas, ya que el material que se utilizó en este caso se usa para otro segmento del fémur, además de resolver una no unión infectada de fractura subtrocantérica con un segmento de peroné no vascularizado para mejorar el sitio de la fractura y para ayudar a la consolidación de la misma con una evolución satisfactoria y funcional.
