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Introducción
El síndrome facetario lumbar se encuentra dentro de las etiologías estructurales de dolor de espalda. Su prevalencia como causa de dolor lumbar está entre 15-31% con incidencia a lo largo de la vida de hasta 52%1 en algunas series.2 El síndrome facetario es un conjunto de síntomas que se generan debido a la degeneración de las articulaciones facetarias. Clínicamente cursa con dolor lumbar de características mecánicas3 que aumenta con los movimientos de rotación y flexoextensión (en especial en hiperextensión). No es rara su irradiación a nalgas y cara posterior de muslos.4 El comienzo y el curso suelen ser insidiosos, aunque muchos5 pacientes lo refieren a raíz de un esfuerzo brusco.6
En los años 70, Rees y colaboradores realizaron las primeras rizólisis con éxito de articulaciones facetarias cervicales y lumbares.7
Shealy en 19758 usó por primera vez la radiofrecuencia convencional o térmica (RFC) para tratar el dolor, que consiste en la aplicación de una onda9 de alta frecuencia (500 kHz) que logra un aumento de la temperatura local por vibración de las partículas circundantes a la punta activa, alcanzando así temperaturas del rango 80-90 oC. Sluijter en 19986 usó por primera vez el modo de radiofrecuencia pulsada (RFP), que consiste en la aplicación de dicha10 onda de radiofrecuencia en forma de pulsos, es decir, se intercalan períodos de tratamiento (período activo de 20 ms) con períodos silentes (480 ms) que permiten11 así la disipación del calor. De este modo, la RFP no produce lesión térmica destructiva (no supera 42 oC aproximadamente). Así, desde los primeros estudios se señalaba que lo que originaría el efecto analgésico en la RFP sería el campo eléctrico12 emitido en la punta de la aguja y que cumpliría una función neuromoduladora en la transmisión del estímulo doloroso, catalogando a esta técnica como non destructive.13 Todo esto ha facilitado que el uso de la RFP en nervios periféricos y ganglio14 dorsal de raíces raquídeas se haya extendido con gran facilidad y se haya introducido en los protocolos de actuación de nuestra especialidad.
Por otro lado,15 el principio básico de la crioterapia (criolesión) es la localización precisa del nervio afectado bajo examen visual con estimulación eléctrica. Esto es seguido de uno a dos minutos de congelación a aproximadamente -60 ºC.6 La congelación provoca axonotmesis16 en el nervio tratado, manteniendo intactos los envoltorios conectivos, lo que permite su regeneración. La crioterapia no pone en riesgo los nervios responsables17 de la actividad motora y la sensibilidad.
Se realizó18 un estudio comparativo entre la radiofrecuencia pulsada percutánea y la técnica de crioablación para rizólisis; se midió el tiempo transoperatorio, el dolor postoperatorio y los resultados funcionales.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y unicéntrico en el Servicio de Cirugía de Columna de el Hospital de Ortopedia «Dr. Germán Díaz Lombardo» durante el período de Enero de 2019 a Noviembre de 2019.
Se estudiaron ocho pacientes en total con diagnóstico de síndrome facetario lumbar, cinco (62.5%) fueron mujeres y tres (37.5%) hombres.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 18 a 80 años sin distinción de sexo, con diagnóstico de síndrome facetario lumbar.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con compromiso neurológico o pacientes con enfermedades neuromusculares.
Se obtuvieron datos personales del paciente como nombre completo, número de expediente, edad, sexo, dirección, teléfono, antecedentes personales patológicos y alergias conocidas.
En cuanto a la presencia de antecedentes personales patológicos, tres de ellos negaron cualquier antecedente, cuatro refirieron hipertensión arterial sistémica en conjunto con diabetes mellitus tipo II y uno refirió hipertensión arterial sistémica aislada.
Los pacientes con antecedente de DM2 refirieron tener menos de cinco años con la patología, se les solicitó hemoglobina glicosilada teniendo un nivel de HbA1c normal (menor de 5.7%), por lo cual se descartó neuropatía diabética.
Para el diagnóstico de síndrome facetario se utilizaron los criterios de Mooney (Tabla 1).
Tabla 1: Criterios de Mooney.
| Criterios para el diagnóstico y pronóstico de los SFL | |
|---|---|
| Factores positivos (dolores) | |
| Dolor a la extensión | + 10 |
| Dolor referido | + 10 |
| Test de bloqueo de Mooney (positivo) | + 20 |
| Rx: artrosis interapofisarias | |
| Signos de inestabilidad | + 10 |
| Buena inserción profesional | + 10 |
| Deseo de seguir programa de readaptación | + 10 |
| Total | + 70 |
| Factores negativos | |
| Obesidad | -10 |
| Poliartralgias | -10 |
| Patología discal | |
| Listesis | -10 |
| Escoliosis, etc. | |
| Intervenido por raquis lumbar | -20 |
| Enfermos problemáticos | -20 |
| Total | -70 |
| Valoración sumando lo positivo y restando los puntos negativos, si el resultado es mayor de 50 puntos positivos o más, el pronóstico será muy bueno (MB); si el resultado es de 30 a 50 puntos positivos, el pronóstico es regular; y si la suma es menor de 30 puntos positivos, los pronósticos serán malos. | |
| Criterios para el diagnóstico y tratamiento de los SFP | |
| Ramo posterior del nervio raquídeo (cualquier edad) | |
| Dolor lumbar, medio o lateral | |
| Dolor irradiado (seudociático) | |
| Bloqueo de flexión a extensión | |
| Hiperextensión dolorosa | |
| Contractura (a veces) | |
| Falta de signos neurológicos | |
| Infiltración periarticular positiva | |
| Radiología | |
| Alteración de forma | Defecto de transición |
| Anisotropía articular | |
| Alteración de postura | Hiperlordosis |
| Báscula pélvica | |
| Escoliosis | |
| Adultos | Artrodesis articular |
| Ramo posterior | Frecuencia: 80% |
| Tratamiento | |
| Corrección postural | |
| Rehabilitación, reeducación propioceptiva y ejercicios | |
| Infiltración perintraarticular con corticoides | |
| Rizólisis química (fenolización) | |
| Rizólisis térmica (termocoagulación) | |
| Quirúrgica: artrodesis con placa atornillada | |
SFL= Síndrome Facetario Lumbar.
Los pacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos: el grupo A fue de cuatro pacientes tratados con radiofrecuencia pulsada percutánea y el grupo B fue de cuatro pacientes tratados con crioablación.
Se evaluó el tiempo quirúrgico, el dolor postoperatorio con la escala visual análoga así como el índice de discapacidad de dolor lumbar de Oswestry prequirúrgico, al primer mes, a los tres y seis meses postquirúrgicos.
Técnica de rizólisis por radiofrecuencia pulsada. Los pacientes tuvieron acceso intravenoso y monitoreo electrocardiográfico (ECG) durante todo el procedimiento. Se colocó al paciente en decúbito ventral con protección de puntos de apoyo para dejar libre el abdomen con una adecuada alineación del paciente en el plano sagital y coronal mediante fluoroscopía previa. Se administró benzodiacepinas vía intravenosa en determinados pacientes. Se realizó antisepsia con iodopovidona y se delimitó el campo quirúrgico tomando las apófisis espinosas como referencia de la línea media, así como la cresta ilíaca como referencia de la apófisis espinosa de L4. Tras colocar el electrodo de toma de tierra y cerrar el circuito (placa pegada en el brazo o en la pierna) se introducen las cánulas (22 G) y se sitúa su extremo en las bases de las apófisis transversas de los niveles planificados, introduciendo posteriormente el electrodo y comprobando su situación correcta mediante fluoroscopía. La «diana» u objetivo es la unión de la apófisis transversa con la apófisis articular superior, ya que es el sitio por el que discurre la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal antes de dar sus ramas superior, posterior e inferior (Figuras 1 y 2). Antes de comenzar el procedimiento elegimos el preset predefinido de radiofrecuencia pulsada (límite 42o, 120 segundos) y previo a la neuromodulación realizamos una estimulación sensitiva y motora que nos permitirá comprobar que estamos situados en la cercanía del nervio. A continuación, se inicia el procedimiento propiamente dicho. El generador activará los electrodos de forma escalonada cada 30 segundos. En dicho régimen pulsado la temperatura alcanzada produce una desnaturalización de proteínas de membrana que provoca el cese de la transmisión del dolor originado en su territorio de inervación (mediante rizólisis de la rama medial del ramo primario dorsal del nervio espinal). El tratamiento sintomático es temporal. Generalmente su efecto comienza a ser efectivo de una forma clínicamente relevante a partir del quinto al séptimo día.
Figura 2: A) Colocación de electrodos de agujas guiada por fluoroscopía. B) Colocación de electrodos sobre el ramo dorsal.
Técnica de neurólisis por crioablación. Los pacientes tuvieron acceso intravenoso y monitoreo ECG durante todo el procedimiento. Se colocaron decúbito prono en la mesa de operaciones. Después de ajustar la unidad de fluoroscopía se realizó la preparación quirúrgica de la piel y se cubrió el campo quirúrgico con sábanas estériles. La anestesia local en los sitios de incisión así como en la trayectoria esperada de la criosonda se realizó con lidocaína al 1%. Utilizamos una unidad criogénica y una criosonda de 2 mm con una punta de trocar. Se realizó una pequeña incisión lateral a la articulación (aproximadamente19 en la punta de los procesos transversales) y la criosonda se hizo avanzar bajo control de fluoroscopía en el proceso transversal y luego en el ángulo entre el proceso articular superior y el transversal. Después de un posicionamiento preciso de la sonda, se realizó estimulación sensorial (dolor concordante a < 0.5 V) y estimulación motora (multífidos, pero sin contracciones musculares de las piernas) para confirmar la proximidad al nervio. La punta de la criosonda alcanza una temperatura de -50 oC20,21 cuando se usa CO2 de grado médico a los caudales sugeridos. La criodenervación se realizó durante dos minutos en cada ubicación y después de retirar la sonda, las incisiones se cerraron con puntos simples de nylon 3/0 y se aplicó un vendaje adhesivo estéril. Se aconsejó a los pacientes que se abstengan de realizar actividades extenuantes durante el resto del día; más allá de eso, no se requirió cuidado posterior específico. Para el procedimiento se utilizó un aparato de crioablación tipo CryoFlex (Figura 3).
Resultados
Un total de ocho pacientes con edades comprendidas entre 47 y 80 años, con un promedio de 62 años.
Los pacientes de este estudio se evaluaron con el índice de discapacidad de dolor lumbar de Oswestry al ingreso hospitalario, cuatro de ellos presentaron limitación funcional intensa, y cuatro presentaron discapacidad (Figura 4,Tabla 2).
Tabla 2: Índice de discapacidad de dolor lumbar de Oswestry prequirúrgico y postquirúrgico a uno, tres y seis meses.
| Paciente | Prequirúrgico (%) | Postquirúrgico (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 mes | 3 meses | 6 meses | ||
| 1 | Intensa (50) | Sin limitación | Sin limitación | Sin limitación |
| 2 | Intensa (55) | Mínima (10) | Sin limitación | Mínima (10) |
| 3 | Intensa (55) | Mínima (15) | Sin limitación | Mínima (15) |
| 4 | Intensa (60) | Moderada (25) | Sin limitación | Mínima (15) |
| 5 | Discapacidad (65) | Moderada (30) | Sin limitación | Sin limitación |
| 6 | Discapacidad (70) | Moderada (30) | Mínima (10) | Mínima (10) |
| 7 | Discapacidad (75) | Moderada (30) | Mínima (15) | Mínima (15) |
| 8 | Discapacidad (80) | Moderada (35) | Mínima (15) | Moderada (30) |
Asimismo se utilizó la escala visual analógica del dolor (EVA) prequirúrgico, tres presentaban siete puntos en la escala, cuatro mostraron ocho puntos en la escala y uno presentó nueve puntos (Figura 5,Tabla 3).
Tabla 3: Escala visual analógica prequirúrgica y postquirúrgica a uno, tres y seis meses.
| Paciente | Prequirúrgico (puntos) | Postquirúrgico (puntos) | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 mes | 3 meses | 6 meses | ||
| 1 | 7 | 0 | 0 | 2 |
| 2 | 7 | 3 | 2 | 3 |
| 3 | 7 | 3 | 1 | 3 |
| 4 | 8 | 5 | 2 | 3 |
| 5 | 8 | 5 | 1 | 1 |
| 6 | 8 | 6 | 2 | 2 |
| 7 | 8 | 6 | 2 | 3 |
| 8 | 9 | 6 | 1 | 4 |
En cuanto (EVA) escala visual analógica del dolor, todos los pacientes mejoraron por lo menos dos puntos al primer mes del procedimiento.
Todos los pacientes fueron manejados de manera ambulatoria (egreso el mismo día del procedimiento).
En el postquirúrgico inmediato los ocho pacientes (100%) refirieron mejoría de los síntomas y del dolor.
De los cuatro pacientes que se encontraban en limitación funcional intensa según el índice de discapacidad de dolor lumbar de Oswestry, uno de ellos pasó a estar sin limitación funcional, dos pasaron a limitación funcional mínima y uno a limitación funcional moderada al primer mes postquirúrgico.
Los cuatro pacientes que presentaban discapacidad previa al procedimiento, pasaron a limitación funcional moderada posterior al procedimiento (Tablas 4 y 5).
Tabla 4: Grupo A (radiofrecuencia). Índice de discapacidad de dolor lumbar de Oswestry prequirúrgico y postquirúrgico a uno, tres y seis meses.
| Paciente | Prequirúrgico (%) | Postquirúrgico (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 mes | 3 meses | 6 meses | ||
| 1 | Intensa (50) | Sin limitación | Sin limitación | Sin limitación |
| 3 | Intensa (55) | Mínima (15) | Sin limitación | Mínima (15) |
| 5 | Discapacidad (65) | Moderada (30) | Sin limitación | Sin limitación |
| 7 | Discapacidad (75) | Moderada (30) | Mínima (15) | Mínima (15) |
Tabla 5: Grupo B (crioablación). Índice de discapacidad de dolor lumbar de Oswestry prequirúrgico y postquirúrgico a uno, tres y seis meses.
| Paciente | Prequirúrgico (%) | Postquirúrgico (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 mes | 3 meses | 6 meses | ||
| 2 | Intensa (55) | Mínima (10) | Sin limitación | Mínima (10) |
| 4 | Intensa (60) | Moderada (25) | Sin limitación | Mínima (15) |
| 6 | Discapacidad (70) | Moderada (30) | Mínima (10) | Mínima (10) |
| 8 | Discapacidad (80) | Moderada (35) | Mínima (15) | Moderada (30) |
En cuanto a la escala visual analógica del dolor (EVA), todos los pacientes mejoraron por lo menos dos puntos al primer mes del procedimiento (Tablas 6 y 7).
Tabla 6: Grupo A (radiofrecuencia). Escala visual analógica prequirúrgica y postquirúrgica a uno, tres y seis meses.
| Paciente | Prequirúrgico (puntos) | Postquirúrgico (puntos) | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 mes | 3 meses | 6 meses | ||
| 1 | 7 | 0 | 0 | 2 |
| 3 | 7 | 3 | 1 | 3 |
| 5 | 8 | 5 | 1 | 1 |
| 7 | 8 | 6 | 2 | 3 |
Discusión
El dolor lumbar crónico puede tener su origen en distintas estructuras anatómicas como el disco intervertebral, los ligamentos, la musculatura, las articulaciones sacroilíacas o de la degeneración de las facetas articulares.
Los estudios por imagen (rayos X, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear o gammagrafía) son capaces de detectar los cambios degenerativos facetarios y/o discales, pero con frecuencia tienen escasa correlación clínica, ya que muchos de ellos aparecen también en personas asintomáticas, especialmente cuanto mayor es la edad del paciente.
En nuestro estudio los pacientes finalmente seleccionados para tratamiento mediante neuromodulación pulsátil fueron los que presentaban dolor lumbar crónico con clínica y exploración con características propias de dolor de origen facetario, las pruebas por imagen descartaron un posible origen del dolor distinto al facetario y finalmente ofrecieron una respuesta favorable al bloqueo anestésico facetario lumbar.
El alivio del dolor lumbar se ve acompañado de una mejoría significativa de las capacidades físicas del paciente como reflejan la mejoría paralela de los valores de la EVA y del índice de discapacidad de dolor lumbar de Oswestry de incapacidad, ofreciendo al paciente una mejoría notable en su calidad de vida. Esta mejoría se puede atribuir por tanto, en gran parte, al alivio del dolor. La morbilidad que acompaña a la neuromodulación es muy baja.
La neuromodulación pulsátil mediante radiofrecuencia permite la reincorporación inmediata a las actividades del paciente. La duración de la mejoría es por un período razonable, teniendo en cuenta la escasa magnitud de la intervención quirúrgica. No es necesario ningún tratamiento postoperatorio, reposo o inmovilización ni tiene período de convalecencia más allá de las breves horas de molestia lumbar inespecífica que cede con analgesia habitual y que a ningún paciente le incapacitó para reanudar sus tareas habituales. El procedimiento es mínimamente invasivo, puede realizarse en unidades, clínicas y hospitales de cirugía ambulatoria y el paciente puede abandonar el hospital al poco tiempo de la intervención.
Conclusiones
El alivio del dolor lumbar se ve acompañado por una mejoría significativa de las capacidades físicas del paciente como reflejan la mejoría paralela de los valores de EVA y del índice de discapacidad de dolor lumbar de Oswestry de incapacidad, ofreciendo al paciente una mejoría notable en su calidad de vida. Esta mejoría se puede atribuir en gran parte al alivio del dolor. La morbilidad acompañante a la neurólisis, ya sea radiofrecuencia o crioablación, es muy baja.
