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Introducción
Las fracturas proximales de húmero suponen 45% del total de las fracturas de húmero. En el ámbito mundial, 80% de las fracturas de húmero proximal de tres o cuatro fragmentos son no desplazadas o mínimamente desplazadas y estables, considerando que el desplazamiento menor de 10 mm y angulación inferior a 45 grados son tributarias a manejo conservador y con rehabilitación temprana.1,2,3
Las fracturas de húmero proximal están incrementando en incidencia, particularmente en adultos mayores y las consecuencias a corto y largo plazo para individuos con estas lesiones son sustanciales. Hay una variación considerable en práctica, ambos en términos de tratamiento definitivo tales como tratamiento quirúrgico para fracturas desplazadas y para rehabilitación.4
De acuerdo a la evidencia internacional, la recomendación para el tratamiento de las fracturas de húmero proximal de 2, 3 o 4 segmentos no desplazadas es conservador, sobre el tratamiento quirúrgico.5 El tratamiento quirúrgico se asocia a complicaciones como son la imposibilidad de lograr una reducción anatómica, el desplazamiento secundario, la necrosis avascular y la seudoartrosis, en caso de la hemiartroplastía conlleva un aumento de los costos hospitalarios.6
La inmovilización de la extremidad lesionada provee soporte y liberación del dolor durante el tiempo de curación. Sin embargo, existe el riesgo de rigidez de hombro y dolor con reducción sustancial de la función. La restauración temprana del control neuromuscular del hombro (corrección del ritmo glenohumeral y la prevención de elevación excesiva de la cintura escapular) es de gran importancia para prevenir problemas secundarios mediante ejercicio y educación al paciente.7
La evidencia está a favor de la movilización pasiva temprana (una semana posterior a la fractura) en los pacientes tratados de forma conservadora o quirúrgica, con indicación de iniciar la fisioterapia con un programa de casa e indicación para independencia de actividades básicas de la vida diaria.8,9,10,11 Esto es importante para limitar la retracción escapular y rápidamente restaurar la movilidad y función del brazo lesionado.
La rehabilitación con movilizaciones temprana mejora el tiempo de recuperación en los pacientes, rápida reincorporación laboral, mejoría funcional de forma temprana, así como un mayor control del dolor. La evidencia reporta mejoras en dolor y calidad de vida a los tres y seis meses con la movilización temprana posterior a la fractura; sin embargo, no hay diferencias significativas entre movilización temprana y convencional al año o dos años después de la fractura.4
En una revisión sistemática de 2017 en paciente con fractura de miembro superior (incluyendo radio y húmero proximal) se concluyó que el ejercicio iniciado de forma temprana combinada con un período muy corto de inmovilización es más efectivo que iniciarlo de forma tardía con inmovilización prolongada.12
En un estudio reciente que evaluó el riesgo de desplazamiento del trazo de fractura, la intervención se realizó con programa de casa, con evaluación mensual y reforzamiento del ejercicio, reportando no existir riesgo para el desplazamiento.
El estudio PROFHER de 2016 analizó el costo utilidad del tratamiento quirúrgico versus conservador para fracturas de húmero proximal, mostrando que el tratamiento quirúrgico fue 1,780.3 euros más costoso que el tratamiento conservador y mostró una calidad de vida más baja en el grupo de cirugía, pero sin ser esto estadísticamente significativo. Con base en los costos de 2012, en el grupo de cirugía se estimaron los costos directos con una media de 3,416.3 euros y en el grupo de tratamiento conservador fue de 1,644.94 euros. Cabe destacar que en este estudio las movilizaciones del hombro iniciaron de forma tardía, aproximadamente a las tres semanas.6
Se ha observado una limitación considerable en las actividades básicas de la vida diaria en pacientes referidos a esta unidad, así como un mal resultado funcional y de control de dolor posterior al programa de rehabilitación.
Tomado de las hojas diarias de Enero a Diciembre 2019, se detectaron un total de 257 consultas de primera vez con diagnóstico de fractura de húmero proximal, de los cuales 100 fueron trabajadores y de éstos, 11 eran adultos mayores.
A pesar de que se ha reportado mejoría de la funcionalidad y calidad de vida al iniciar movilizaciones tempranas en los pacientes con fractura proximal de húmero, en nuestra unidad se ha encontrado que la gran mayoría de los pacientes con tratamiento conservador inicia las movilizaciones de forma tardía; sin embargo, al momento no existen estudios que analicen el costo directo que genera la rehabilitación tardía en México.
La finalidad de este estudio es estimar el costo médico directo de la rehabilitación tardía en trabajadores con fractura proximal de húmero de manejo conservador. El objetivo secundario es contar con un referente para futuras evaluaciones económicas completas, comparando una intervención con movilizaciones tempranas (que son las que actualmente están recomendadas) versus tardías.
Material y métodos
Estudio observacional, longitudinal, retrospectivo. Es un estudio de evaluación económica parcial, con análisis de costo directo, que evalúa los pacientes atendidos en el centro en el período Enero a Diciembre de 2019. Los criterios de inclusión fueron pacientes trabajadores con diagnóstico de fractura de húmero proximal de manejo conservador e incapacitados. Los criterios de exclusión fueron pacientes con lesión de nervio periférico, postoperados, con fracturas agregadas o que no estén incapacitados. El muestreo fue no probabilístico, de conveniencia. Se utilizó la fórmula para estudios transversales para población finita, tomando en cuenta la varianza, intervalo de confianza de 95%, precisión de 0.05, dando como resultado un total de 52.
La conceptualización y operacionalización de variables se realizó como indica la Tabla 1.
Tabla 1: Conceptualización y operacionalización de las variables.
| Variable | Definición conceptual | Definición operacional |
|---|---|---|
| Variables independientes | ||
| – Programa de rehabilitación tardío | – Ejercicio | Conjunto de ejercicios de inicio > 4 semanas después de la fractura |
| – Tiempo de Inmovilización | – Tiempo durante el cual se reduce, imposibilita o limita de manera absoluta la movilización de determinada articulación o articulaciones | Semanas |
| Variables dependientes | ||
| – Costo médico directo | Costo directo generado por la atención de un paciente durante su enfermedad | Pesos mexicanos |
| – Estancia en la unidad de rehabilitación | Tiempo durante el cual el paciente se encuentra bajo tratamiento dentro de la unidad | Días |
| – Días de incapacidad | Tiempo durante el cual el paciente se encuentra convaleciente y le limita para retornar a sus labores | Días |
| – Días de evolución al ingreso a rehabilitación | Tiempo transcurrido desde el día de la fractura hasta la valoración por un médico rehabilitador | Días |
| – Trazo de fractura | Descripción del sitio anatómico de fractura | – Troquíter |
| – Metafisaria | ||
| – Subcapital | ||
| – Luxación glenohumeral asociada | Pérdida permanente de la relación anatómica de las superficie articular glenohumeral | – Sí |
| Variables demográficas | ||
| – Edad | Término que se utiliza para hacer mención al tiempo que ha vivido un ser vivo | Años |
| – Sexo | División del género humano en dos grupos: mujer u hombre | Masculino |
| Femenino | ||
| – Lateralidad | Inclinación sistematizada a utilizar más una de las dos partes simétricas del cuerpo y uno de los órganos pares, como las manos, los ojos o los pies | Diestro |
| Zurdo | ||
| – Mecanismo de lesión | Mecanismo por el cuál presentó la fractura | Dicotómica: baja energía o alta energía |
La metodología para la captura de datos se llevó a cabo en el siguiente orden:
Se captaron los pacientes de las hojas de productividad médica diarias del período Enero a Diciembre de 2019.
Se ingresó al expediente clínico para seleccionar a los pacientes de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión.
Se registraron los datos en una hoja de captura, tomando en cuenta las consultas de especialidad y las sesiones de terapia física y ocupacional, así como las variables a analizar.
Se realizó el análisis estadístico obteniendo las medidas de tendencia central y distribución de las variables.
Al contar con todos los datos, se realizó la correlación de las variables.
Métodos estadísticos: para el análisis estadístico se empleó la técnica de microcosteo para determinar el costo médico directo de la atención. Se identificaron los recursos que utilizaron los pacientes desde su ingreso a rehabilitación, interconsultas a otros servicios y hasta su alta a laborar.
Se emplearon los costos unitarios actualizados de 2019 de los recursos utilizados, se realizó la sumatoria total de los recursos empleados para cada paciente y se expresaron en pesos mexicanos, lo que representa el costo médico directo de su atención.
Resultados
En total se incluyeron 52 pacientes en el estudio, de los cuáles 25 fueron mujeres y 27 fueron hombres. El rango de edad fue de 20 a 69 y el promedio fue de 45.4 años. De éstos, ocho fueron adultos mayores, como se aprecia en la Figura 1 de distribución de edades.
No se pudo determinar la lateralidad en 13 pacientes. Del resto de pacientes, predominó la lateralidad diestra. El lado que se fracturó con más frecuencia fue el izquierdo en 57.7%.
El tipo de fractura que predominó fue del troquiter en 61.5%. En 23.1% de los pacientes hubo luxación asociada a la fractura. Se representa en la Figura 2.
La energía de impacto fue mayor para alta energía con 67.3% y para baja energía 32.7%. En el tiempo de inmovilización con cabestrillo la media fue de 6.5 semanas, con el valor mínimo de tres semanas y máximo de 10 semanas.
En lo referente a los días totales de incapacidad, el rango fue de 33 a 237 días, con una media de 131. El ramo de seguro que predominó fue de enfermedad general con 63.5% y para riesgo de trabajo fue de 36.5%.
El rango de tiempo de estancia en la unidad de rehabilitación fue de 0 a 169 días, con una media de 59 días. Los pacientes reportados como cero días de estancia en la unidad fueron dados de alta con programa de rehabilitación en casa.
El costo por paciente durante su atención en el instituto incluyó consultas médicas subsecuentes en especialidad, sicología y sesiones de terapia. El rango fue de $4,730.00 hasta el máximo de $50,666.00, con una media de $19,090.69 pesos mexicanos (Tabla 2).
Tabla 2: Grupos de costos.
| Costos | Rangos en pesos mexicanos |
|---|---|
| Bajo | 4,730-12,317 |
| Promedio bajo | 12,318-18,616 |
| Promedio alto | 18,617-24,664 |
| Alto | 24,665-50,666 |
Fuente: BINP-HRD-2020.
Los costos médicos directos se dividieron en cuartiles para asignarles una categoría (Tabla 1) y con esta nueva clasificación se realizó el análisis de χ2 con el resto de las variables cualitativas, no encontrando asociaciones significativas.
Se analizó la normalidad de las variables y acorde a ésta se realizaron análisis de correlación de Pearson para las variables con distribución normal (Tabla 3) y de Spearman para la anormal (Tabla 4).
Tabla 3: Correlación para costo médico directo (variables normales).
| Correlación | p | |
|---|---|---|
| Días de estancia en la unidad | 0.88 | 9.084183-(18) |
| Días de incapacidad | 0.869 | 7.137152-(17) |
| Edad | 0.167 | 0.236 |
| Semanas de inmovilización | -0.067 | 0.637 |
| Evolución al ingreso | 0.052 | 0.712 |
Fuente: BINP-HRD-2020.
Tabla 4: Correlación para costo médico directo (variables anormales).
| Valor | Significación asintónica (bilateral) | |
|---|---|---|
| Sexo | 2.080a | 0.556 |
| Mecanismo de lesión | 4.457a | 0.216 |
| Brazo afectado | 4.097a | 0.251 |
| Trazo de fractura | 6.817a | 0.338 |
| Luxación asociada | 2.600a | 0.457 |
| Riesgo de trabajo | 4.230a | 0.238 |
Fuente: BINP-HRD-2020.
Discusión
No contamos con estudios en el país que analicen el costo médico directo de la atención de pacientes con fractura de húmero proximal (FHP). En el estudio realizado por Handoll y colaboradores en 2015,6 la media del costo médico directo de pacientes con FHP tratamiento conservador fue de 1,644.94 euros (con referencias de costos de 2012). En estos pacientes, al igual que el presente estudio, la rehabilitación fue iniciada después de la tercera semana de inmovilización. La media en nuestro estudio fue de $19,090.69 pesos mexicanos y con una media de días de incapacidad de 131 días, los cuáles rebasan por 12 días a los recomendados en las guías tratándose de pacientes con carga de trabajo muy pesado. Es importante destacar que dentro de la población estudiada, los tipos de trabajo fueron muy variables y muy pocos pacientes realmente requerían alta demanda física en su trabajo.
En nuestra unidad durante Enero a Agosto de 2019, se identificaron pacientes con fractura de epífisis proximal y distal con un total de 44 casos con más de 200 días de incapacidad. Los días promedio de inicio de rehabilitación supervisada fueron de 175.6, con un promedio de días de incapacidad otorgados en la unidad de rehabilitación de 65.75 días y un promedio total de días de incapacidad de 241.5 días. El grueso de estos datos no identifica el total de fracturas de epífisis superior ni acerca del tipo de tratamiento. Sin embargo, aún en caso de tratarse de pacientes con manejo quirúrgico, los días totales de incapacidad superan los días recomendados por la guía de práctica clínica, excepto en pacientes con demanda de trabajo muy pesada.
En el análisis de correlación, existe relación estadísticamente significativa a mayor número de días de incapacidad y a mayor número de días de rehabilitación supervisada. No existió correlación con el resto de las variables.
Podría considerarse que este hallazgo es debido a que en todos los casos, el inicio de rehabilitación fue tardío (después de tres semanas de la fractura). De acuerdo a estudios previos en otros países, donde se compara la movilización temprana versus tardía en este grupo de pacientes, existen reportes que reflejan una mejor calidad de vida y un retorno más temprano a las labores. En contraste con ello, la media de inmovilización con cabestrillo fue de 6.5 semanas y el promedio de días postfractura al momento de la evaluación por el rehabilitador fue de 69 días, reflejando el muy tardío inicio de rehabilitación en estos pacientes, contrario a la evidencia positiva actual de las movilizaciones tempranas. Probablemente, la rehabilitación de inicio tardío puede ser la variable que incide en la prolongación de incapacidad.
En lo referente a la seguridad de las movilizaciones tempranas, existe evidencia de que se trata de una intervención segura, eficaz y eficiente. En el estudio reportado por Aguado y colaboradores, no existió riesgo significativo para desplazamiento de los fragmentos de fractura. En 2017, Carbone y su equipo13 compararon la movilización inmediata intensa versus movilización inmediata convencional para fracturas osteoporóticas impactadas (definida por el grosor de hueso cortical menor a 6 mm), evaluando la funcionalidad con la escala de Constant Murley y seguimiento radiográfico, encontrando no tener mejoría significativa en la intervención intensa de cinco días por semana versus la convencional de dos días por semana y reportó no haber existido riesgo de desplazamiento de fractura con alguna de las dos intervenciones. Recientemente, Frank y su grupo14 en un ensayo clínico definieron los factores de riesgo asociados con desplazamiento secundario de una fractura de húmero proximal (FHP) de tratamiento conservador con inicio de movilizaciones tempranas, encontrando significancia estadística para osteoporosis definida por el índice de tuberosidad deltoidea, alcoholismo, osteoartrosis de hombro severa, el índice de la cabeza humeral excéntrica y la disrupción del borde medial de la fractura. Sin embargo, en esta investigación no se especifica si los casos con osteoporosis se trataban de una fractura impactada.
Conclusión
Se corrobora la hipótesis de trabajo, donde el inicio de una rehabilitación tardía para pacientes con fractura de húmero proximal de tratamiento conservador conlleva mayor costo médico durante la atención, así como prolongación de días de incapacidad, encontrando sobrepasar en promedio 12, 26 y 40 días de incapacidad en casos con carga de trabajo muy pesado, moderado y ligero, respectivamente; sin existir correlación con la edad, sexo, mecanismo de lesión, tipo de fractura o luxación asociada.
Al ser un estudio retrospectivo no se tuvo control sobre las variables, los tiempos asignados entre citas de la especialidad y los de rehabilitación, comparación con otra intervención, escalas de funcionalidad o evaluaciones objetivas.
Nuestros hallazgos servirán de referente para futuros estudios de costo efectividad completos en beneficio de la institución y de los pacientes.
