Historia y examen físico

La mayoría de las LTFP agudas ocurren en contextos de traumatismos de alta energía o deportes que involucran movimientos de flexión y saltos asociados a rotaciones de la extremidad tales como fútbol, esquí, basquetbol, lucha, entre otros.⁶,¹¹,¹²,¹³ Se debe entender que la articulación tibiofibular proximal participa en movimientos rotatorios que se ven influenciados por la movilidad del tobillo.¹¹ Su estabilidad está dada principalmente por la congruencia ósea entre la tibia y la fíbula; no obstante, estabilizadores estáticos (cápsula y ligamentos tibiofibulares) y dinámicos (tendón del bíceps, ligamento colateral lateral y polpiteofibular) tienen un rol importante.⁷,¹¹ Durante la flexión, los estabilizadores dinámicos se relajan, por lo tanto existe mayor riesgo de luxación.¹¹

Ogden en 1974 describió cuatro patrones: tipo I, subluxación atraumática (3%), generalmente en adolescentes o personas con alteraciones del tejido conectivo (hiperlaxitud, síndrome de Ehlers-Danlos, distrofia muscular); tipo II, luxación aguda anterolateral (85%), que por lo regular resulta de caídas con la rodilla en hiperflexión y el pie en flexión plantar e inversión (p. ej. caer con la rodilla en flexión y ésta queda atrapada debajo del cuerpo); tipo III, luxación aguda posteromedial (10%), asociada a traumatismos directos o rotatorios de alta energía; tipo IV, luxación aguda superior (2%), se describe asociada a una lesión de alta energía del tobillo en que la energía es transmitida a proximal a través de la membrana interósea para finalmente lesionar la articulación (similar a la lesión de Essex-Lopresti en la extremidad superior). También se ha visto asociada a fracturas de la tibia y cabeza fibular.¹,¹¹,¹³ Los resultados de una revisión sistemática reciente coinciden con los porcentajes presentados por Ogden.⁷

El síntoma reportado con más frecuencia es el dolor proximal en la pierna, por lo general localizado en su aspecto lateral.⁶,¹¹,¹²,¹³ Algunos pacientes a su vez comentan haber sentido un pop al momento de la lesión.⁵,⁶,¹⁴ También, se ha descrito dolor en el tobillo ipsilateral⁶,¹¹ e incapacidad de cargar con la extremidad lesionada.¹¹,¹² Las luxaciones anterolaterales (tipo II) son las más frecuentes, el signo clínico más reportado en la literatura es un aumento de volumen en la cara lateral de la pierna,¹,⁶,¹¹,¹²,¹³,¹⁴ compatible con el reborde fibular luxado. El dolor se exacerba a la palpación de la cabeza fibular¹¹ y la movilidad del tobillo.¹¹ Durante las luxaciones agudas, los estabilizadores dinámicos de la articulación tibiofibular también sufren una lesión, por lo que puede detectarse dolor a lo largo del recorrido del bíceps y el ligamento colateral lateral.¹¹ La mayoría de los reportes coinciden en que no hay derrame articular;¹¹,¹³,¹⁴ sin embargo, se ha descrito una comunicación entre la articulación tibiofibular proximal y la rodilla de hasta 60%,¹³ lo que puede explicar el leve derrame encontrado en el caso clínico. Respecto a la movilidad de la rodilla, su descripción es variable desde dolor en rangos máximos,⁵ dolor al pasar desde la flexión a la extensión,¹¹ rango de movilidad (ROM) restringido¹⁴ hasta casos con movilidad normal.¹,¹³ Es importante terminar el examen clínico con un evaluación de rodilla completa, sobre todo con pruebas de estabilidad ligamentaria; además, complementarlo con un examen neurológico para evaluar el nervio peroneo común, pues se ha reportado una incidencia de lesión asociada de 5%.⁶

Evaluación imagenológica: frente a un trauma de rodilla, el estudio debe iniciarse con radiografías AP, lateral y axial de patela de la rodilla afectada. En la proyección AP, el aumento del espacio interóseo proximal, visto a través de la ausencia de superposición de la cabeza fibular sobre el margen lateral del cóndilo externo de la tibia sugiere una luxación lateral.¹⁵ Sin embargo, la única referencia objetiva descrita en la literatura es la de Resnick y colaboradores que permite identificar una luxación tibiofibular proximal en una proyección lateral.¹⁶ Se debe trazar la línea de la cresta posteromedial del platillo lateral de la tibia y evaluar su relación con la cabeza fibular (Figura 3). Se considera fisiológico si esta línea se proyecta sobre la porción media de la cabeza fibular; si la mayor parte de la cabeza se encuentra anterior a la línea de Resnick, traduce una luxación anterior; lo contrario sucede en las luxaciones posteriores.¹⁶ A pesar de su constante descripción,²,¹¹,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹ no hay estudios que demuestren su sensibilidad y especificidad.

Figura 3: Radiografía lateral de pierna realizada en el servicio de urgencias. Se ha demarcado la línea de Resnick (línea negra discontinua), que se aprecia posterior a la cabeza fibular, indicando una luxación tibiofibular proximal anterior. 

Otro aspecto a evaluar en la proyección lateral es la orientación anatómica de la fíbula. Se han descrito dos variaciones anatómicas: la variante horizontal (menor de 20^o de inclinación en el plano horizontal) y la variante oblicua (mayor de 20^o), que al tener una menor área de superficie articular predispone a una mayor inestabilidad (Figura 4).¹¹

Figura 4: Ilustración lateral de rodilla. Dos variaciones anatómicas: A) Variante horizontal (menor de 20^o de inclinación en el plano horizontal), B) Variante oblicua (mayor de 20^o). 

A pesar de los signos descritos, es frecuente que la LTFP no se diagnostique,¹¹,¹⁴ por lo que es importante solicitar radiografías contralaterales comparativas que mejoran la precisión diagnóstica de 72.5 a 82%.¹²,²⁰ Se deben comparar las líneas de Resnick en las proyecciones laterales y en las AP, una asimetría del espacio interóseo proximal sugiere la presencia de luxación.²

Para aumentar la precisión diagnóstica y en los casos de permanecer con dudas, se debe complementar con una TC, que aumenta la sensibilidad a 86%.²⁰ En el corte axial se traza una línea por la pared posterior de la tibia que se extiende hacia lateral y se evalúa su relación con la cabeza fibular.²⁰ Si esta línea cruza sobre la mitad anterior de la cabeza fibular, se considera normal (Figura 5); sin embargo, existe variabilidad anatómica de la pared posterior de la tibia, por lo que también se recomienda comparar con la rodilla contralateral.¹³,²⁰

Figura 5: lustración de corte axial de rodilla en la articulación tibiofibular proximal. La luxación tibiofibular proximal se evalúa trazando una línea por la superficie posterior de la tibia y evaluando su relación con la cabeza fibular. A) Normal (línea se extiende hacia la mitad anterior de la cabeza fibular), B) Luxación anterolateral, C) Luxación posteromedial. 

La resonancia magnética (RM) también puede asistir como imagen complementaria para la confirmación diagnóstica.⁸,²¹ Tiene la ventaja adicional de ser una excelente herramienta para evaluar partes blandas, permitiendo por un lado pesquisar lesiones ligamentarias asociadas a las LTFP y por el otro, ser de utilidad en el diagnóstico diferencial ante dudas diagnósticas.⁸,¹⁹,²¹ Sin embargo, tampoco se han descrito valores de normalidad para la articulación tibiofibular proximal en RM y tiene la desventaja de ser un recurso con accesibilidad limitada, eleva los costos y puede retrasar el diagnóstico.⁸

En resumen, no existe en la actualidad un consenso respecto al orden y al adecuado uso de imágenes al momento de sospechar este tipo de lesiones. Los autores consideran suficiente iniciar, como primera línea, con radiografía AP y lateral comparativas. En el caso de persistir con alta sospecha clínica con radiografías no concluyentes, solicitar una tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) considerando las ventajas y desventajas de cada modalidad. Analizando el caso clínico ilustrado, se evidencia una variante anatómica oblicua en la proyección lateral, la cual apoya el diagnóstico (Figura 1). Por otro lado, complementar con radiografías AP y lateral comparativa y una TC en el ambiente de urgencia hubiese asistido en el diagnóstico. Sin embargo, el paciente se presentó en el servicio de urgencias durante la pandemia de COVID-19, por lo que rechazó la evaluación en agudo con una TC.

Manejo: la mayoría de los autores coinciden en que el manejo de las LTFP debe iniciar con un intento de reducción cerrada, que puede ser bajo sedación o anestesia local.⁸,¹¹,¹⁸,²² Para las luxaciones anterolaterales, clásicamente se describe la técnica de reducción con la rodilla en flexión de 90^o, el pie en rotación externa, eversión y dorsiflexión, consiguiendo la relajación del ligamento colateral lateral y el tendón del bíceps femoral, los tendones peroneos; el extensor largo del hallux y de los dedos, respectivamente, finalizando con una compresión sobre la cabeza fibular hacia posterior, inferior y medial.¹¹,¹² Por el contrario, Cunningham y colaboradores describen que el pie debe estar en flexión plantar e inversión para permitir movilidad inferior de la cabeza fibular, lo que alcanzaría una mayor tasa de éxito como manejo definitivo (65% en comparación con 48% descrito por Ogden y su equipo).³,⁸ No existe consenso en la literatura respecto al período de inmovilización, protocolos de carga y rehabilitación, variando entre carga inmediata hasta un plazo de seis semanas en descarga.⁶,²³,²⁴

La reducción abierta se reserva para los escenarios de maniobras de reducción cerrada insatisfactorias, inestabilidad persistente posterior a la reducción cerrada, luxaciones posteromediales (Ogden III) y superiores (Ogden IV) y lesión progresiva del nervio peroneo común.⁶,⁷,⁸,⁹,¹¹ Se recomienda una vez conseguida la reducción, el uso de agujas Kirschner, tornillos de esponjosa o reabsorbibles, para mantener la estabilidad de la articulación.⁶,⁹,¹³,²⁵,²⁶,²⁷ No se encontraron estudios que demuestren ventajas de una técnica sobre la otra; sin embargo, existe consenso en que los tejidos blandos dañados (cápsula y ligamentos) deben ser reparados posterior a la reducción y previos a la fijación.⁹ Existe controversia respecto al protocolo de rehabilitación postoperatorio, sin existir hasta la fecha evidencia contundente.⁶,⁸ Con frecuencia se recomienda un período de inmovilización y descarga por seis semanas;⁹ no obstante, existen reportes con menor tiempo y buenos resultados.¹⁴,²⁸ La gran mayoría de los autores justifican la necesidad de una segunda cirugía para el retiro de la osteosíntesis entre tres y 26 semanas posterior a la reducción quirúrgica, ya sea para evitar la fatiga de material o dolor residual.⁶,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷,²⁹

En el caso descrito, el paciente presentó una reducción espontánea, la que ya ha sido reportada previamente.¹⁸,²⁹ En una revisión sistemática vigente (2017) se encontraron sólo tres casos descritos en la literatura,⁷ a los que se suman dos recientemente reportados.⁵,⁶ Se cree que ocurren por una tracción del bíceps femoral al ejercer su acción y por lo general se acompañan de un clank audible con alivio inmediato del dolor.⁵,⁶ El pronóstico una vez ocurrida la reducción es incierto desde un alivio completo, sensación de inestabilidad y molestias recurrentes que pueden afectar las actividades de la vida diaria y el desempeño deportivo hasta un reinicio de la sintomatología en los próximos días.⁵,⁶ En caso de una reducción espontánea, como el caso ilustrado, es importante un seguimiento clínico seriado y ante la sospecha de una nueva luxación, confirmar con imágenes para proceder con el tratamiento quirúrgico más adecuado según el tiempo de lesión. No se encontró evidencia sobre ejercicios de rehabilitación que prevengan una nueva luxación.

En el escenario de falla en el manejo conservador o frente a inestabilidades crónicas sintomáticas, el tratamiento es resorte quirúrigco.⁷,⁹,¹⁵,²² Originalmente eran tratadas con fijación interna, resección de la cabeza fibular o artrodesis.⁷,¹⁷,³⁰,³¹ Sin embargo, se ha descrito una alta tasa de complicaciones en las técnicas de fijación interna (28%) y resección fibular (20%) en contexto de lesiones crónicas.⁷ Además, las técnicas de resección y artrodesis se han asociado a una alteración en la biomecánica del tobillo, lo que puede llevar a dolor crónico y pérdida de función.⁷ Debido a esto, diferentes autores han planteado la posibilidad de realizar una reconstrucción de la articulación tibiofibular proximal.⁷,³² En el año 2010, Horst y LaPrade¹⁷ publican una técnica de reconstrucción anatómica para la porción posterior de la articulación tibiofibular proximal, en la que utilizando autoinjerto de semitendinoso, se reconstruye el ligamento tibiofibular posterior. Los autores reportan en dos pacientes con inestabilidad crónica tibiofibular proximal tratados con esta técnica, una mejoría funcional, retorno completo a la actividad deportiva y sin complicaciones a un seguimiento de dos años.¹⁸ Sin embargo, la evidencia biomecánica y clínica sobre esta técnica de manejo es aún escasa.⁷

Análisis

Posterior a una revisión exhaustiva de la literatura, aún quedan varios puntos inconclusos (Tabla 1). Se espera que con la ampliación del conocimiento sobre esta patología aumenten los casos diagnosticados y a su vez se agreguen respuestas a estas preguntas.