nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La rotura del tercio medio del tendón de Aquiles (TA) es la lesión tendinosa más frecuente del cuerpo. La mayoría de los estudios atribuyen una mayor incidencia de roturas por el aumento de la participación de la población en actividades deportivas.1,2,3
Históricamente se consideraba que la reparación quirúrgica era superior al tratamiento ortopédico debido a una menor tasa de rerroturas a nivel del tercio medio del TA.4,5 Los estudios previos no evaluaban la función del paciente, siendo su variable principal la tasa de rerroturas y las complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico como dehiscencia de herida, infección o lesión nerviosa.4,6
En los últimos años han aparecido estudios que apoyan el tratamiento ortopédico mediante rehabilitación funcional y carga precoz con una tasa de rerrotura y función similar al tratamiento quirúrgico.7 El éxito del resultado final en el tratamiento conservador está influenciado por el protocolo de rehabilitación funcional basado en movilización y carga temprana.8,9
El objetivo de nuestro estudio es analizar los resultados clínicos y funcionales de los pacientes con rotura aguda del cuerpo del TA tratados de forma conservadora mediante bota ortopédica y carga precoz.
Material y métodos
Estudio observacional prospectivo de todos los pacientes con rotura aguda del tercio medio del TA traumática tratados de forma ortopédica desde Enero de 2018 hasta Junio de 2019 en nuestro centro.
Todos los casos fueron atendidos en el servicio de urgencias, inmovilizados con férula de yeso posterior en equino y descarga de la extremidad durante 10 días. El diagnóstico se realizó de forma clínica mediante exploración física en todos los casos, los cuales presentaron dolor, discontinuidad a nivel del tendón, imposibilidad de realizar flexión plantar activa y test de Thompson positivo. Se confirmó el diagnóstico mediante estudio ecográfico en todos.
Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años con rotura aguda del cuerpo del TA, de menos de 10 días de evolución y roturas entre 2 y 8 cm de la inserción calcánea en el estudio ecográfico. Se excluyeron a aquéllos con roturas insercionales de Aquiles, roturas crónicas, avulsión calcánea, lesiones abiertas, lesión tendinosa a < 2 cm o > 8 cm de la inserción calcánea y deportistas profesionales.
Se inmovilizó a todos los pacientes mediante bota ortopédica con 22º de equino y carga inmediata hasta completar tres semanas. Después se retiraron las cuñas cada semana hasta completar seis. Al quitar la última cuña se permitía retirar la bota ortopédica para el aseo y el descanso nocturno. A partir de la sexta semana, se retiró la bota a todos los pacientes y se recomendaba el uso de calzado con taloneras de silicona durante cuatro semanas. En la séptima semana iniciaron tratamiento rehabilitador funcional con ultrasonidos, ejercicios isométricos, propioceptivos y bandas elásticas hasta la semana 12-16. También se recomendó la práctica de bicicleta y piscina desde la sexta semana (Tabla 1).
Tabla 1: Protocolo de tratamiento de rotura aguda del cuerpo de TA.
| Tiempo evolutivo | Inmovilización |
|---|---|
| 0-10 días | Férula de yeso en máximo equino* |
| 10 días-3 semana | Bota ortopédica + cuñas‡ |
| 3-4 semana | Retirada 1 cuña |
| 4-5 semana | Retirada 2 cuña |
| 5-6 semana§ | Retirada 3 cuña |
| 7 semana-12/16 semana¶ | Calzado con taloneras |
* Inmovilización en equino con descarga de la extremidad lesionada.
‡ Inicio de carga completa de la extremidad lesionada con la bota ortopédica y cuñas.
§ A partir de la sexta semana se permite retirar la bota para aseo y descanso nocturno.
¶ Inicio de rehabilitación y recomendación de práctica de piscina y bicicleta.
TA = tendón de Aquiles.
Se analizaron las variables demográficas, la escala ATRS (Achilles tendon Total Rupture Score),10 la función mediante la realización de puntillas bipodal y monopodales y permanecer en dicha posición durante tres segundos (Figura 1),11,12 la diferencia de masa muscular gemelar entre ambas extremidades, la diferencia de equino residual en reposo comparándola con la extremidad sana13 (Figura 2) y la vuelta a la práctica de actividad deportiva. La muestra total inicial fue de 19 pacientes con seguimiento clínico-funcional a las seis semanas, tres, seis y 12 meses y la recogida de datos se realizó a los 6 y 12 meses. Los resultados se analizaron estadísticamente mediante Stata 14. Se compararon los resultados a los seis y 12 meses mediante el test de McNemar para las variables cualitativas y la prueba t-Student para las variables cuantitativas continuas. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas si p < 0.05.
Figura 1: Paciente con rotura TA bilateral, el derecho tratado mediante tenorrafia abierta y el izquierdo tratado mediante tratamiento ortopédico. La imagen muestra la capacidad para realizar puntillas de forma A) bipodal y B) monopodal.
Resultados
Se trataron un total de 19 pacientes con edad media de 47.6 años (rango 30-63), 96% eran hombres y 4% mujeres. Se registraron dos pérdidas de seguimiento (Tabla 2).
Tabla 2: Resultados.
| Parámetros | 6 meses | 12 meses | Diferencia | p |
|---|---|---|---|---|
| Test puntillas monopodales | 63% | 94% | 31% | 0.025* |
| Diferencia medición gemelar (cm)‡ | 1.21 ± 0.89 | 1.03 ± 0.51 | 0.28 | 0.065 |
| Diferencia equino residual (grados)‡,§ | 7.06 ± 3.98 | 5.36 ± 4.17 | 1.63 | 0.244 |
| ATRS (puntos)‡,¶ | 72.32 ± 12.33 | 87.41 ± 15.78 | 14.18 | 0.001* |
| Retorno actividad deportiva¶ | 63% | 83% | 20% | 0.045* |
*p < 0.05.
‡ Los valores representan la media ± desviación estándar.
§ Diferencia del equino residual en reposo entre extremidad lesionada y sana.
¶ La diferencia de la escala ATRS y el retorno a la actividad deportiva entre los seis meses y el año de la lesión fue estadísticamente significativo.
ATRS = Achilles tendon Total Rupture Score.
A los 12 meses, 94% de los pacientes realizaban puntillas monopodales, la media de la atrofia gemelar era de 1.03 ± 0.51 cm respecto a la extremidad contralateral y la diferencia de equino residual respecto al lado sano era de 5.63 ± 4.17 grados, 83.24% de los pacientes realizaban su práctica deportiva habitual previa a la rotura. La media de ATRS de la muestra al año de la lesión era de 87.41 ± 15.78 puntos. La complicación principal fueron dos rerroturas parciales (11%) diagnosticadas ecográficamente, tras episodio de mal gesto y dolor a los tres y cuatro meses de seguimiento, continuándose en estos pacientes el tratamiento ortopédico.
A los seis meses, 11 de los 17 pacientes ya realizaban puntillas monopodales y a los 12 meses todos menos uno realizaban puntillas monopodales siendo el cambio estadísticamente significativo (p = 0.0253). A los seis meses, los casos presentaron una diferencia de pérdida de equino residual de media de 1.63º más que a los 12 meses (IC 95% -04.511.25; p = 0.2449), es decir, al año los pacientes presentaban una mínima mejora en el equino residual. Todos ganaron una media de 0.28 cm de masa muscular gemelar entre los seis y 12 meses (IC 95% -0.600.02; p = 0.0657). Once de los 17 (64.70%) pacientes realizaban práctica deportiva a los seis meses y se mantuvo al año de la lesión. A los 12 meses, 15 pacientes practicaban su deporte habitual siendo el cambio de los seis a los 12 meses estadísticamente significativo (p = 0.0455). Hubo un incremento de la puntuación de la escala ATRS de media de 14.18 puntos entre los seis y 12 meses (IC 95% 6.50-21.84; p = 0.0012).
Discusión
Nuestro estudio se trata de una serie de 19 pacientes con rotura aguda de TA tratados de forma conservadora mediante bota ortopédica, carga precoz y rehabilitación funcional. Los resultados obtenidos sugieren que el tratamiento ortopédico podría ser una elección válida. Existe controversia en el manejo de las roturas de TA, pero actualmente hay una tendencia en la disminución de la reparación quirúrgica de la rotura aguda del TA.14
En nuestro estudio obtuvimos buenos resultados funcionales con una media de ATRS de 83.24 puntos, similar a un estudio previo15 en el cual la media de puntuación de ATRS fue de 85.3 puntos y no existían diferencias en el resultado de la escala ATRS en casos tratados tanto de forma ortopédica como de forma quirúrgica con el mismo protocolo de rehabilitación.15
Muchos de los pacientes presentan la rotura del TA durante la práctica deportiva. Hay artículos publicados que informan que sólo la mitad de los casos regresan a la actividad deportiva previa al año de la lesión.16,17 La mayoría de nuestros pacientes retoman su actividad física a los seis y 12 meses, siendo estadísticamente significativo. Zellers y colegas18 publicaron un retorno a la actividad física de 80% con un tiempo medio de seis meses, resultado comparable con nuestra serie.
La realización de un protocolo de rehabilitación en carga precoz o tardía también es un tema de debate actual, donde publicaciones previas recomiendan realizar un tratamiento con apoyo precoz de la extremidad obteniendo mejores resultados.19,20 A pesar de ello, la definición de la carga temprana es variable en los diferentes estudios publicados, pudiendo ser desde apoyo inmediato o a partir de la tercera semana de inmovilización.19,20 Nuestros pacientes realizaron descarga de la extremidad durante 10 días para un mejor control del dolor e iniciaron carga con bota ortopédica tras la retirada de la férula, dándoles una mayor autonomía y comodidad.
La rotura del TA puede provocar una reducción de la función y una menor resistencia a la flexión plantar causadas por la elongación del tendón. La medición del equino residual17,21,22 es una medida indirecta, simple y efectiva para la valoración de la función del TA. A mayor elongación del tendón, mayor flexión dorsal del pie y mayor pérdida de equino residual.22 La diferencia media con la extremidad sana de nuestro estudio fue de 5.63 grados de pérdida de equino residual al año, con lo cual los pacientes habían aumentado su flexión dorsal, aunque la mayoría tenían una correcta función al realizar puntillas monopodales. En un estudio previo publicado, la media de elongación del tendón al año de la lesión fue de 1.6 cm y la diferencia media de equino residual de 8 grados, relacionándose de forma positiva elongación y equino residual.22
En la literatura publicada recientemente no hay diferencias en la tasa de rerroturas entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador con carga temprana.8,9,20 Nuestra tasa de rerroturas fue de 11%, se trataba de dos pacientes que presentaron rerroturas parciales del cuerpo del TA, siendo nuestro resultado comparable a las publicaciones previas.8
Conclusiones
Los resultados obtenidos en este estudio sugieren que el tratamiento ortopédico funcional con carga precoz en la rotura aguda del tercio medio del TA es una opción válida, con unos buenos resultados clínicos, funcionales, una tasa de rerroturas y un retorno a la actividad deportiva similares a la literatura publicada. Los resultados en la escala ATRS y en la vuelta a la actividad física a los seis meses y al año de la lesión fueron estadísticamente significativos, así como la capacidad para realizar puntillas monopodales.
Las limitaciones del estudio son las propias de un estudio observacional descriptivo como el sesgo de medición y el sesgo de reporte además de un tamaño muestral reducido.
