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Introducción
Las fracturas supracondíleas de húmero (FSH) son el tipo más común de fracturas en la articulación del codo durante la infancia, con un pico de presentación entre los cinco y siete años. Además constituyen el segundo tipo de fracturas más frecuente en la población pediátrica en general.1 La prevalencia mundial oscila entre 3 y 16%, predominando en varones; 90-95% corresponde a lesiones por extensión; la urgencia de una atención inmediata radica en la prevención de complicaciones y secuelas.2
La FSH es definida como la pérdida de solución de continuidad de la metáfisis distal del húmero, por encima de los cóndilos y proximal a la línea fisiaria, sitio que es más delgado por la localización de las fosas coronoidea y olecraneana.
Para la clasificación de fracturas supracondíleas humerales existen varias opciones; actualmente, la clasificación de Gartland es la más usada, a pesar de las modificaciones en los últimos años y el desarrollo de otras como la de AO y Holmberg. Rockwood señaló: «la clasificación de Gartland es la más usada debido a su amplia prevalencia en la literatura médica»; esto significa que probablemente sea la más reproducible, pero no la clasificación que tenga mejor validez anatómica y mejor acuerdo. El mecanismo de lesión que produce el trazo de fractura es directamente proporcional a la posición del codo y el antebrazo en el momento de la lesión y a la energía aplicada; para esto, se considera un espacio tridimensional, característica que dicha clasificación no toma en cuenta.3
O’Hara y Leich modificaron la clasificación de Gartland y la hicieron más completa; entre otras, toman categorías como la inestabilidad multidireccional o el contacto óseo entre fragmentos. O’Hara consideró la rotación del componente distal, descripción que Holmberg ya había tomado en cuenta en su artículo original.3
Clasificación de Gartland
Tipo I: no desplazada, se puede ver la línea de fractura o el signo de cojinete graso en la radiografía lateral.
Tipo II A: con desplazamiento posterior, con periostio conservado. La angulación normal del capitellum (30o) puede disminuir y la línea humeral anterior que normalmente secciona al capitellum en su tercio medio puede ubicarse en el tercio distal o, incluso, no atravesarlo.
Tipo II B: fractura II A que además tiene un componente rotacional del desplazamiento o traslación de los fragmentos.
Tipo III: se pierde todo contacto del periostio, lo que hace la fractura inestable con alto riesgo de lesión neurovascular o de tejido blando. Se subdivide en A si tiene desplazamiento posteromedial o B si tiene desplazamiento posterolateral.
Tipo IV: fractura tipo III que además tiene inestabilidad rotacional con mayor riesgo de lesiones asociadas.1
El mecanismo típico de la lesión es una caída desde la altura del paciente sobre la palma de la mano con el codo en hiperextensión. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, según el mecanismo de la lesión y la edad del paciente, además de la radiografía simple del codo en dos proyecciones. Se debe sospechar una fractura supracondílea en un niño menor de 10 años, en el contexto de una caída sobre la mano con el codo en extensión. La presentación clínica depende de la magnitud del desplazamiento y de la lesión de estructuras neurovasculares.1
El conflicto en cuanto al tratamiento se establece en el hecho de que, para dar estabilidad en forma incruenta, es necesario mantener el codo en flexión acentuada, con el consiguiente riesgo de trastornos vasculares, que llevaría a la tan temible secuela descripta por Volkmann en 1978.4
Siendo el tratamiento conservador el de elección cuando no existe desplazamiento (fractura tipo I y II a de Gartland), ha planteado mayor controversia el tratamiento de la fractura supracondílea desplazada, variando desde la manipulación e inmovilización hasta la reducción abierta y fijación interna, pasando por la tracción de partes blandas o tracción esquelética e inmovilización enyesada.1,4
El tratamiento quirúrgico recomendado para las fracturas Gartland II B, III y IV es la reducción cerrada con fijación mediante pines percutáneos, pues son fracturas con desplazamientos que requieren corrección para evitar las complicaciones,1 y en ocasiones, cuando no es posible la reducción cerrada, se impone hacerla abierta y fijación interna.
Hoy en día, la reducción cerrada y fijación percutánea con agujas de Kirschner parece la técnica de elección, con variantes técnicas en cuanto a la introducción de estas agujas.1,5 El método de fijación más común es con la configuración de clavos cruzados, donde uno de los clavos (lateral) se inserta por el epicóndilo y el otro (medial) por la epitróclea. Este método da una estabilidad satisfactoria a la fractura, pero existe el riesgo de lesionar el nervio cubital, aunque sólo se ha reportado parálisis incompleta y temporal.6
Otros plantean que los objetivos se logran mediante la reducción incruenta y enclavado percutáneo, con dos alambres de Kirschner introducidos por el lado externo, acompañado de un yeso braquipalmar en 90o. Consideramos que el enclavado por vía externa proporciona una buena estabilidad sin el riesgo de las lesiones del nervio cubital que pueden producirse con la colocación de clavijas cruzadas.4
Los objetivos propuestos son: describir los resultados del tratamiento de las FSH en niños con fijación interna percutánea versus reducción sin fijación interna, describir los pacientes según edad, sexo, tipo de tratamiento empleado, complicaciones, así como resultados finales obtenidos.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal, en pacientes con diagnóstico de fracturas supracondíleas de húmero en menores de 15 años atendidos en nuestro hospital desde Enero 2018 a Diciembre 2019. El universo estuvo constituido por todos los pacientes con diagnóstico de fracturas supracondíleas de húmero y la muestra fue conformada por quienes se le realizó reducción cerrada y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
Paciente con diagnóstico de fracturas supracondíleas de húmero.
Menores de 15 años a los que se le realizó reducción cerrada.
Criterios de exclusión:
Pacientes que no cumplen con los criterios de inclusión.
Pacientes cuyas historias clínicas no reúnan todos los datos para el estudio.
Técnica quirúrgica. Todos los pacientes son llevados al quirófano con anestesia general y en decúbito supino, tracción en extensión con semiflexión del codo; se realiza la maniobra de Jones para la reducción de la fractura. De esta manera, cuando la fractura está reducida, se obtiene la flexión del codo pasando los 90o. Cuando la flexión no es posible, la fractura no está reducida, debiendo repetirse la maniobra desde el principio.
Las agujas utilizadas son Kirschner de 1.5 a 2 mm, que deben atravesar las dos corticales del húmero. Manteniendo el húmero al cenit, con el codo en máxima flexión y el antebrazo en pronación o supinación, según el tipo de fractura, se inserta el primer clavo a 0.5 mm por dentro del epicóndilo con un ángulo de aproximadamente 40o con la diáfisis. Si no se tiene la sensación clara de atravesar la cortical del húmero proximal, se debe retirar la clavija y reorientarla. Frecuentemente, el error es «irse para atrás». Una vez colocada la primera, se inserta la segunda a nivel del pico de la epitróclea teniendo cuidado de alejarse del surco del nervio cubital. Se obtienen nuevas radiografías, se cortan y se doblan las agujas que quedan fuera de la piel, se lleva el codo a 90o, se controla el pulso y perfusión subungueal.
Para este estudio se confeccionó una planilla de recolección de datos que incluyó variables modificables y no modificables como son: edad, sexo, tipo de fractura, tratamiento empleado, complicaciones y resultado final.
Variables:
Edad: la edad biológica se agrupó en los siguientes grupos: menos de cinco años, de seis a 10 años y de 11 a 15.
Sexo: según biológico: femenino. Masculino.
Tipos de fracturas según clasificación de Gartland (mencionada en la sección de introducción).
Tratamiento empleado: reducción con fijación interna o sin fijación interna.
Presencia de complicaciones.
Resultados finales: se realiza evaluación subjetiva por parte de los autores teniendo en cuenta la presencia de dolor, inestabilidad y estado de la cicatriz tres meses después de la operación.
Los datos se obtuvieron a partir de la revisión de la historia clínica de estos pacientes y de informes de operación. El procesamiento de la información incluyó el cálculo de medidas de resumen para variables cualitativas, frecuencias absolutas y porcentajes.
La evaluación de la técnica quirúrgica se realizó de manera subjetiva por los autores, tanto de la función como de la estética del codo con el tratamiento quirúrgico, así como la presencia de complicaciones y movilidad del mismo.
Resultados
Las FSH fueron más frecuentes en el sexo masculino con 39 pacientes (69.6%) y en el grupo de edad de seis a 10 años para ambos sexos (Tabla 1).
Tabla 1: Distribución de pacientes con FSH según edad y sexo.
| Masculinos | Femeninos | Total | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | n (%) | n (%) | n (%) |
| 0-5 | 7 (12.5) | 2 (3.5) | 9 (16.2) |
| 6-10 | 25 (44.5) | 10 (17.8) | 35 (62.3) |
| 11-15 | 7 (12.6) | 5 (8.9) | 12 (21.5) |
| Total | 39 (69.6) | 17 (30.3) | 56 (100) |
FSH = fracturas supracondíleas de húmero.
Fuente: historias clínicas individuales.
En la Tabla 2 se observa que 60.8% de las FSH se trataron con reducción más fijación interna con agujas de Kirschner, las fracturas tipo IV de Gartland fueron las que más se presentaron, en el grupo con fijación interna predomina las tipo IV y en el grupo que no necesitó fijación interna predominó el tipo I de Gartland.
Tabla 2: Distribución de pacientes con FSH según tipo de fracturas y métodos quirúrgicos utilizados.
| Clasificación de Gartland | Reducción sin fijación interna | Reducción con fijación interna | Total |
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | n (%) | |
| I | 11 (19.7) | 0 (0) | 11 (19.5) |
| II A | 7 (12.5) | 2 (3.5) | 9 (16.3) |
| II B | 3 (5.3) | 4 (6.9) | 7 (12.5) |
| III | 1 (1.7) | 9 (16.5) | 10 (17.8) |
| IV | 0 (0) | 19 (33.9) | 19 (33.9) |
| Total | 22 (39.2) | 34 (60.8) | 56 (100) |
FSH = fracturas supracondíleas de húmero.
Fuente: historias clínicas individuales.
En seis pacientes de los que no se realizó la fijación interna se presentaron complicaciones, la más frecuente para este grupo fue la pérdida de la fijación que motivó reintervención para realizar una nueva fijación (Tabla 3).
Tabla 3: Distribución de pacientes con FSH según complicaciones.
| Reducción sin fijación interna | Reducción con fijación interna | Total | |
|---|---|---|---|
| N = 22 | N = 34 | N = 56 | |
| n (%) | n (%) | n (%) | |
| Reintervención por pérdida de la reducción | 3 (13.6) | 1 (2.9) | 4 (8.9) |
| Rigidez de codo | 2 (9.0) | 1 (2.9) | 3 (5.3) |
| Cúbito varo | 1 (4.5) | 0 (0) | 1 (1.7) |
| Cúbito valgo | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Contractura isquémica | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Migración | 0 (0) | 1 (2.9) | 1 (1.7) |
| Infección superficial | 0 (0) | 1 (2.9) | 1 (1.7) |
| Neurológicas | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Total | 6 (27.2) | 4 (11.7) | 11 (19.6) |
FSH = fracturas supracondíleas de húmero.
Fuente: historias clínicas individuales.
Se obtuvieron mejores resultados cuando se realizó la reducción combinada con fijación interna (91.2%) que cuando no se fijó con material de osteosíntesis; además, dos pacientes en quienes no se fijaron las fracturas terminaron con malos resultados (Tabla 4).
Tabla 4: Distribución de pacientes con FSH según resultados finales.
| Reducción sin fijación interna | Reducción con fijación interna | Total | |
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | n (%) | |
| Buenos | 15 (68.2) | 31 (91.2) | 46 (82.2) |
| Regulares | 5 (22.7) | 3 (8.8) | 8 (14.3) |
| Malos | 2 (9.1) | 0 (0) | 2 (3.5) |
| Total | 22 (100) | 34 (100) | 56 (100) |
FSH = fracturas supracondíleas de húmero.
Fuente: historias clínicas individuales.
Discusión
Las FSH ocurren casi exclusivamente en los 10 primeros años de la vida, siendo propias del esqueleto inmaduro, disminuyendo su incidencia hasta los 15 años y siendo casi nulas a partir de entonces.5 Éstas son consideradas como la fractura más frecuente en niños y adolescentes (57.5%), representando en Perú 68.9% de las fracturas de codo presentes en los niños. Su mayor incidencia se presenta en el esqueleto inmaduro del niño, característica de la primera década de la vida; por lo que es más frecuente entre los cinco y siete años de edad, en mayor número en el sexo masculino (relación 3/2).6 Las FSH fueron más frecuentes en el sexo masculino con 39 pacientes y en el grupo de edad de seis a 10 años para ambos sexos, resultados similares a otros estudios.5
La clasificación de Gartland es la más usada para establecer la gravedad de la fractura y guiar el tratamiento.1 Las fracturas Gartland I sin conminución, se inmovilizan luego de reducida con el codo en flexión mayor a 90o y el antebrazo en posición neutra. Se acepta un leve desplazamiento posterior con tal de que la línea humeral anterior intercepte al capitellum en algún punto.
El manejo de las fracturas Gartland II es controversial. Algunos recomiendan tratamiento quirúrgico y fijación interna, mientras que otros afirman que algunas se pueden tratar con reducción cerrada e inmovilización (manejo conservador).1
Las fracturas Gartland III y IV son fracturas inestables que necesitan fijación interna, si con maniobras cerradas se logra una reducción aceptable se puede realizar fijación percutánea con agujas de Kirschner que pueden ser una, dos o más agujas; Piñeiro recomienda el método de reducción incruenta y enclavado percutáneo con dos clavijas, por el lado radial (epicondíleo) como un método confiable y seguro y reporta buenos resultados con esta técnica.4 Y no en la parte interna para evitar las lesiones del nervio cubital, en este estudio se obtienen buenos resultados con esta técnica. En nuestro estudio, la fijación con agujas de Kirschner cruzadas desde epicóndilo y epitróclea, según la técnica descrita por Swenson y Casiano, tratando que las agujas atraviesen la cortical opuesta para mayor fijación. Obteniendo buenos resultados y no se reportan lesión del nervio cubital (Figura 1), resultados similares a lo reportado por Juan García,5 en su serie, fue ésta la técnica que más utilizó.
Figura 1: Fotografía transoperatoria de codo en vista lateral en paciente con fractura supracondílea con fijación percutánea con agujas de Kirschner cruzados.
Un desplazamiento grave de los fragmentos óseos puede lesionar el músculo y, por ende, la arteria. Existen tres nervios importantes al nivel del codo: el mediano pasa anterior al codo en estrecho contacto con la arteria braquial; es por esto por lo que una fractura con desplazamiento posterolateral puede lesionar la arteria braquial y el nervio interóseo anterior, rama del mediano.1
Según estudios, la complicación más común es la neuropraxia del nervio mediano. Otras complicaciones son la lesión de la arteria braquial, el síndrome compartimental, la isquemia de Volkmann, el deslizamiento de los pines y el cúbito varo,1 resultado que no se corresponde con los de nuestra investigación en la que fue más frecuente la pérdida de la fijación que motivó reintervención para realizar una nueva fijación en los casos que no se fijaron, en el grupo en que sí se realizó la fijación percutánea, las complicaciones fueron mínimas.
Se reporta que las causas de las secuelas por malos resultados se debieron a: a) deficiente reducción: por mala interpretación radiológica pre- o intraoperatoria. Interposición de partes blandas o edemas, b) desplazamiento secundario: por no enclavar fracturas inestables. Por usar una sola clavija. Por no atravesar la cortical proximal.4
Se obtuvieron mejores resultados cuando se realizó la reducción combinada con fijación interna (91.2%) similar a otras investigaciones.5
Como principal limitación de este estudio, se plantea que la muestra es muy pequeña y el seguimiento sólo se pudo hacer hasta seis meses.
Se recomienda estandarizar el uso de la fijación en todas las FSH, incluyendo las tipo II, III y IV de Gartland para prevenir complicaciones y secuelas.
Conclusiones
Las FSH fueron más frecuentes en el sexo masculino (69.6 %) y en el grupo de edad de seis a 10 años para ambos sexos. El 60.8% de las FSH se trataron con reducción más fijación interna con agujas de Kirschner, en el grupo con fijación interna predomina las tipo IV y en el grupo que no necesitó fijación interna predominó el tipo I, las complicaciones más frecuentes fue la pérdida de la reducción en el grupo que no se fijó con agujas. Se obtuvieron mejores resultados cuando se realizó la reducción combinada con fijación interna (91.2%).
