Introducción

El tendón de Aquiles, conocido históricamente por su descripción en la mitología griega,¹,²,³ es el tendón más grueso y resistente que existe en nuestra anatomía³,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸ y soporta hasta 10 veces más el peso corporal de una persona.¹,⁵,⁹

Su ruptura es la solución de continuidad que compromete parcial o totalmente su estructura.³,⁶,⁹,¹⁰,¹¹ En la actualidad se considera una de las más frecuentes a nivel de la extremidad inferior.¹² El incremento de su incidencia se debe a la promoción de la actividad física en la población, incluyendo el deporte profesional y recreacional, siendo ésta una de las principales causas.¹,²,⁴,⁹

Los estudios reportan mayor incidencia en edades entre la tercera y quinta década de vida,¹,⁵,⁹,¹²,¹³,¹⁴ más frecuente en varones,¹⁵,¹⁶,¹⁷ probablemente debido a que hacen actividad física intensa. La etiología aún es desconocida y sus causas multifactoriales¹⁸ describen las lesiones degenerativas, lo que propicia la ruptura del tendón.²,³,⁵,⁶ Factores predisponentes a ruptura espontánea: enfermedades crónicas (diabetes, gota, insuficiencia renal, enfermedades del tejido conectivo o autoinmune) o medicación habitual¹,²,⁵,⁶,¹⁰ como quinolonas¹⁹,²⁰,²¹ o corticoides.

El diagnóstico es clínico.¹,²,²² Típicamente el paciente acude por un dolor súbito en la zona posterior de la pierna afectada²,⁴ o la sensación de un tirón o una patada; a veces refieren un «chasquido».² En la exploración física se aprecia la pérdida de continuidad en la zona de ruptura: signo del hachazo, las maniobras buscan la incapacidad de la flexión plantar: prueba de Thompson desde 1962. Cuando hay duda diagnóstica,⁵ el ultrasonido permite visualizar el edema y vascularización de la zona de ruptura.¹¹ De los casos, 20% no son diagnosticados en la primera consulta médica,¹,² dando lugar a un tratamiento tardío que podría traer complicaciones irreversibles como fibrosis de tejidos, creando invalidez para la marcha.³

El tratamiento busca restaurar la longitud, fuerza, tensión y función anatómica del tendón, el quirúrgico es elegido para jóvenes o los que hacen actividad física, dejando el tratamiento conservador para pacientes con alguna contraindicación o edad avanzada con escasa actividad física.⁵

Actualmente existen pocos estudios en nuestro país y en idioma español; tomando en cuenta que puede llegar a ser incapacitante y recidivante, la documentación de este estudio es permitirnos un mejor enfoque del paciente para brindarle diagnóstico y un tratamiento oportuno.

Métodos

La investigación se realizó en un hospital del interior del país durante el año 2019. El trabajo fue de tipo descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. La población de estudio estuvo constituida por todos los pacientes con diagnóstico de ruptura de tendón de Aquiles: total 55. Se revisaron sus historias clínicas, excluimos seis entre incompletas, ilegibles o extraviadas; hecho que permitió evaluar 49 pacientes.

Se utilizó como instrumento una ficha de recolección de datos de las variables en estudio, posteriormente la información fue procesada en EXCEL 2016 y analizada en la base de datos IBM SPSS versión 23.0. Para el análisis descriptivo de las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersión (desviación estándar). Para las variables cualitativas se estimaron frecuencias absolutas y relativas (porcentaje).

Las Tablas y gráficas estadísticas (histograma, diagramas de barras y diagramas circulares) fueron diseñadas haciendo uso de programa estadístico Microsoft Excel 2016.

Resultados

De los 49 pacientes estudiados, encontramos que la edad media fue 44.1 años, más frecuente (69.4%) entre 29 y 48 años, 83.7% pertenecieron al sexo masculino, 59.2% tuvieron grado de instrucción superior, siendo 46.9% profesionales administrativos. En su mayoría (95.9%) no presentaron antecedente de ruptura antigua del tendón ipsilateral o contralateral, 44.9% tenían enfermedades crónicas, 24% padecían diabetes, 10.2% tendinitis aquileana y 12% enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. Los demás presentaron enfermedades no relacionadas con los factores de riesgo de la patología, de los cuales 16.3% recibían medicación de forma habitual: 10.2% se sometieron a infiltraciones con corticoides, 8.2% consumían fluoroquinolonas y 6.1% corticoides sistémicos, 61.2% se lesionaron al practicar deporte y 16.3% por ruptura espontánea. El lado más afectado fue el tendón izquierdo en 57.1%. En 75.5% la lesión fue aguda: el tiempo de enfermedad osciló entre cero y una semana. De 30 pacientes (61.2%), la lesión más frecuente ocurrió durante el fútbol con 38.8%, seguido de deportes como carrera y voleibol, (8.2 y 6.1% respectivamente) (Figura 1).

Figura 1: Distribución según la actividad deportiva. 

En 95.9% el síntoma predominante fue dolor súbito, 49.0% tuvo sensación de tirón/golpe. El signo de Thompson se presentó en 89.8%, hachazo 83.7% y equimosis 6.1% (Figura 2), 44.7% se benefició con estudio ecográfico y 10.6% con radiografías. En ningún caso se pidió resonancia magnética (RMN).

Figura 2: Síntomas y signos en la ruptura de tendón de Aquiles. 

De los pacientes, 95.9% recibió tratamiento quirúrgico y en 4.1% se optó por tratamiento conservador. De quienes recibieron tratamiento quirúrgico, en 100% fue por cirugía abierta y 85.1% fueron sometidos a anestesia espinal. Intraoperatoriamente se evidenció ruptura completa del tendón en 95.7% y a una distancia de 2-5 cm proximal a su inserción en 66%; 98% no presentó lesión asociada. El material de sutura más usado fue Vycril en 5.7%. En relación al tipo de inmovilización postquirúrgico, se encontró que a 98.0% se les aplicó aparato de yeso tibio-pedio (91.9%) por seis a ocho semanas. A 83% se les realizó sutura término-terminal simple, empleando en 51% el punto de Kessler modificado y en 19.2% el punto de Krackow. Se realizaron plastías de refuerzo en menor porcentaje 17%: 10.6% con la técnica de Lynn y 6.4% de Lindholm (Figura 3).

Figura 3: Distribución según el tipo de técnica/sutura. 

El tiempo de espera quirúrgica en 57.4% fue de uno a tres días, siendo la media de 3.6 días. El tiempo medio de hospitalización en días fue de 4.96, 51.1% estuvieron hospitalizados de dos a cuatro días, 40.4% de cinco a siete días y 8.6% ocho días.

Discusión

Esta lesión se observó en pacientes con grado de instrucción superior (59.2%) y secundaria (38.8%). No encontramos estudios relacionados, lo que consideramos importante porque la lesión ocurriría por falta de conocimiento de la buena práctica deportiva con ejercicios de calentamiento y estiramiento previos.³,⁵,⁶,¹⁰,¹⁵,¹⁶

En cuanto a la labor ocupacional: 46.9% fueron profesionales administrativos, 32.7% conductores y 16.3% trabajadores de la construcción. Se agruparon por la actividad física que conlleva la ocupación, sedentaria o de esfuerzo físico, pues se ha documentado la relación entre la ruptura del tendón de Aquiles (RTA) y el sedentarismo.¹⁰ Estos resultados son similares a los obtenidos por otros trabajos.¹⁰,¹⁶,¹⁷

Padecían enfermedades crónicas 44.9%, 24% diabetes mellitus y 20% tendinitis aquileana. Chang Riquelme¹³ coincide con nuestro estudio; por otro lado, Combalía encontró que nadie presentó algún antecedente patológico.¹⁰ Rhoulam Ahmed encontró 50% sin patología previa de interés, reportando 25% de diabetes mellitus tipo II y otro 25% de pacientes con tendinitis aquileana previa;²³ Delgado refiere 7.2% con enfermedades de riesgo como diabetes mellitus e hiperuricemia,⁴ similar a nuestros resultados. En contraste, Gómez reporta varios casos asociados a pie zambo, artritis psoriásica y tres con diagnóstico previo de calcificación del tendón.⁵

De la toma de medicamentos en forma habitual, encontramos 16.3% de fluoroquinolonas y corticoides sistémicos en 50% y 37.5% respectivamente. Medrano, Mauri y Bruscas presentaron cinco casos de tendinopatías inducidas por fluoroquinolonas, Combalía no reportó ningún paciente sometido a corticoterapia y/o otros medicamentos.¹⁰ Antecedente de uso de infiltraciones con el mismo número de pacientes que presentaron tendinitis. Habitualmente ocurre lesión del tendón tras aplicación de corticoide inyectable poniendo en peligro su integridad.² Combalía encontró 2% del total de pacientes quienes habían recibido infiltraciones locales de esteroides en su tendón.¹⁰

Características clínicas: mecanismo de lesión, tipo indirecto 91.8%, 61.2% durante la práctica de algún deporte predominantemente el fútbol, coincidiendo con Cutire,¹⁵ Chuquihuayta¹⁶ y Miranda.¹⁷ En contraste, Gómez muestra que el mecanismo más frecuente fue el espontáneo en 45% y el deporte con 30%.⁵ El mecanismo directo en 8.2%, todos por traumatismo tipo contusión sobre el tendón, resultado similar al de Combalía.¹⁰

Lateralidad de la lesión: lado izquierdo 57.1%, derecho 42.9%, lo que corresponde a la literatura que describe mayor frecuencia de lesión izquierda.¹ Puede tener relación con la dominancia derecha en la mayoría, condicionando el impulso de despegue dominante con la pierna izquierda en el deporte.² En contraste, Gómez describe predominancia derecha 58%,⁵ Mejía y colaboradores reportan también el lado derecho en 56.8%.²⁴

Tiempo de enfermedad, período desde la lesión hasta la consulta médica y su diagnóstico, clasificamos en tres apartados: aguda (< una semana), subaguda (de dos a cuatro semanas) y crónica (de cuatro a seis semanas). De las lesiones, 75.5% fueron agudas, 14.3% subagudas y 10.2% crónicas. Redouane Hani consideró ocho días como punto de cohorte entre lesión aguda y crónica, obteniéndose 81.6% de lesiones agudas;⁶ López 90% que consultaron en período menor de una semana, 10% en subagudo y ningún paciente más allá de cuatro semanas.³

Respecto al tratamiento, en sólo 4.1% se optó por tratamiento conservador por trombosis venosa profunda y para evitar el tratamiento quirúrgico con inmovilización yeso tibio-pédico por seis a ocho semanas. Se asemeja a los descritos por Gómez, quien instaló el tratamiento conservador a 3%, dejando el tratamiento quirúrgico para el resto de lesiones.⁵ Combalía tratamientos quirúrgicos 77.7% versus 35 conservadores 22.3%.¹⁰ A nivel nacional Chang¹³ durante el año 2016; López³ y Delgado⁴ 100% de pacientes fueron sometidos a una intervención quirúrgica con técnicas variables. Estos resultados a favor del tratamiento quirúrgico pueden explicarse por metaanálisis que dan incremento en riesgo de reruptura con el tratamiento conservador.²⁵

El tratamiento quirúrgico fue en 95.9%, todos por cirugía abierta, lo que coincide con trabajos de López³ y Delgado,⁴ Lara¹⁸ concluye no encontrar diferencia significativa de resultados funcionales entre la sutura percutánea y abierta, Riaz Khan no encuentra diferencia significativa respecto a reruptura entre los dos tipos de cirugía.²⁶

La técnica anestésica es poco mencionada en las diferentes publicaciones, la espinal fue utilizada en 81.6 y 12.2% bloqueo de nervio sural. En la mayoría de investigaciones la anestesia raquídea es la más utilizada, 100% de casos de Ahmed²³ y 65.8% de Hani.⁶ Monteagudo y colaboradores sugieren que el uso de anestesia local del nervio sural disminuye las complicaciones y ahorra costos.²

Las rupturas parciales se observaron en 4.3 y 95.7% presentaron ruptura completa del tendón, Gómez⁵ evidenció 90% de rupturas totales, Miranda¹⁷ reportó 84.85%. Ubicación de la ruptura del tendón de Aquiles: entre 2-5 cm respecto a su inserción en el calcáneo en 66%, resultados similares obtuvieron Cutire,¹⁵ Delgado y colaboradores:⁴ donde la ruptura se localizó mayormente a 2 y 6 cm de su inserción en el calcáneo.¹⁵

En 95.7% el tipo de sutura más utilizado fue el vycril y 4.3% supersutura, igualmente Rhoulam Ahmed refiere usarlo en todos, Yañez analizó las suturas de polietileno trenzado y poliéster, concluyendo que este material no absorbible demostraba gran resistencia a la elongación, bajo índice de fallas y pronta rehabilitación.²⁷ De las técnicas descritas, la tenorrafia fue en 83% afrontamiento término-terminal y plastía de refuerzo 17%. Punto o sutura de Kessler modificado 51% y Krackow 19.2%. Semejante al estudio de Gómez.⁵ Mejía, Pérez y Pedraza evaluaron la técnica de Kessler en 2010 obteniendo buenos resultados y mínimas complicaciones.²⁴ Por último, en Barcelona en 1994: plastías de refuerzo 81.6% y suturas simples 18.4%.¹⁰ Se menciona que no existe evidencia respecto a mejores resultados usando técnicas de refuerzo en comparación con la sutura simple.²

No se encontraron lesiones asociadas: fracturas, luxaciones, lesiones musculares, vasculares o nerviosas, 2% de uso habitual de fluoroquinolonas, reportándose en sala operaciones de avulsión de inserción del tendón de Aquiles. La presencia de otras lesiones dificulta el tratamiento.²⁸

Inmovilización postquirúrgica: 98% yeso tibio-pédico y 2% muslo-pedio; 91.9% por seis a ocho semanas. López: 67% de intervenidos fueron inmovilizados con yeso tibio-pédico.³ Otros trabajos: Delgado,⁴ Hani,⁶ Ahmed²³ y Charissoux⁷ inmovilizan el tobillo por seis semanas. La evidencia científica actual refiere innecesaria la inmovilización que incluya la rodilla en este tratamiento.²

Se intervino quirúrgicamente a 57.4% entre uno y tres días desde su ingreso con una media de 3.62 días y 36.2% esperaron de cuatro a seis días; coincidiendo con Ahmed, quien muestra un tiempo entre uno y cuatro días con una media de 2.25 días;²³ mientras que en el Hospital Regional Zaragoza se operaron en menos de siete días desde su ingreso.²⁵ Delgado refiere que todos fueron operados dentro de las 24 horas a partir de su ingreso.⁴

La estancia hospitalaria media fue 4.96 días, 91.5% estancia inferior a una semana y 8.6% más de ocho días. López reporta una media de tres días, 90% de alta antes de una semana con un rango de hasta 26 días por complicaciones en el postoperatorio.³ La asociación de estas dos últimas variables tiene relación estadística significativa (p < 0.05), mostrando que a mayor tiempo de espera quirúrgica la estancia hospitalaria se prolonga. A 51.1%, cuyo tiempo hasta la intervención osciló entre uno y tres días, se les hospitalizó durante dos a cuatro días.

Conclusión

La edad promedio fue 44.1 años con predominio de varones. La mayoría negó antecedentes de ruptura de tendón. Menos de la mitad no presentó comorbilidad y un menor porcentaje, consumo de medicamentos. El lado más afectado fue el izquierdo. Síntoma predominante: dolor súbito, casi la mitad refirieron tirón/golpe a nivel de pantorrilla. Las imágenes auxiliares fueron solicitadas a menos de la mitad, importante mencionar que el diagnóstico estuvo basado en buena anamnesis y examen físico.