Introducción

El pie equinovaro aducto congénito (PEVAC) es una malformación que consiste en una deformación tridimensional del pie en la que las estructuras óseas se encuentran alteradas en su forma y en la orientación de sus carillas articulares. Clínicamente presenta equino, varo del retropié y aducto del antepié.¹ Es una deformidad congénita común que afecta aproximadamente a uno de cada 1,000 nacidos vivos, con un predominio en hombres a razón de 2:1 y con afectación bilateral hasta en 50% de los casos.²,³,⁴

Constituye la quinta malformación congénita más frecuente. Su etiología no es bien conocida, pero involucra al gen P1TX1 del cromosoma 5 que se asocia con una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta.⁴ El pie derecho es el más afectado en los casos unilaterales, pero la mitad de los casos se presentan en forma bilateral.³

El diagnóstico se realiza al nacimiento por la clínica; sin embargo, el procedimiento para el manejo es un tema controvertido.¹,²,³,⁴ La finalidad es la reducción concéntrica de la luxación o subluxación de la articulación astrágalo-escafoidea, conservar la reducción, restaurar la alineación articular funcional del pie y en general, lograr que el niño tenga un pie móvil con función y bipedación normales.⁵,⁶,⁷,⁸

El método Ponseti es considerado el estándar de oro en el tratamiento del PEVAC. Consta de dos fases: la primera consiste en la manipulación gentil del pie, el enyesado subsecuente para mantener la corrección lograda con la manipulación, la repetición de estas acciones cada semana entre cuatro y ocho semanas; la realización de la tenotomía del tendón de Aquiles para la corrección del equino y la colocación del último yeso en hipercorrección que permanecerá tres semanas hasta que el tendón de Aquiles cicatrice en su nueva posición. La segunda fase del tratamiento consiste en mantener la corrección lograda con una férula en abducción a 70^o en rotación externa en el pie afectado y 40^o en el pie sano (de Dennis-Brown), que deberá utilizarse hasta los cinco años de edad, con un protocolo de uso perfectamente estandarizado: 23 horas continuas diarias el primer trimestre, 20 horas diarias el segundo trimestre, 17 horas el tercer trimestre y 14 horas por día hasta los cinco años de edad (que pueden ser durante el sueño). La separación de los pies se ajusta a la longitud de la cintura escapular según el crecimiento del niño.⁹

El objetivo de este estudio es describir los resultados en cuanto a la funcionalidad durante el seguimiento de los pacientes con PEVAC tratados mediante el método Ponseti en un hospital especializado mexicano.

Material y métodos

El presente estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación 2105, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con número de registro R-2018-2105-001. Se trata de un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo. Se incluyeron 22 pacientes con diagnóstico de PEVAC, menores de dos años, que no contaban con tratamiento quirúrgico previo, tratados con el método Ponseti desde 2013 hasta 2019. Se excluyeron a los pacientes con otras malformaciones asociadas como displasia del desarrollo de cadera (DDC), artrogriposis múltiple, mielomeningocele y se eliminaron aquellos pacientes que no fueron evaluados semanalmente, que solicitaron salirse del estudio y que no se apegaron al tratamiento o recibieron otro manejo.

Las mediciones específicas fueron realizadas al día cero, a las ocho semanas y cada tres meses hasta el final del tratamiento. Se reevaluaron los pacientes y se valoró la corrección de la deformidad y el dolor a la marcha.

Se valoró el dolor a la marcha al final del seguimiento con la escala facial del dolor de tres caras especialmente validada para este grupo etario.¹⁰ El análisis utilizó estadística descriptiva y prueba de t de Student para muestras relacionadas.

Resultados

Se incluyeron 22 pacientes. Las características del tratamiento se muestran en la Tabla 1.

Se evaluaron a los pacientes con la escala de Dimeglio obteniendo medias: inicial 15.14 (mínima 10, máxima 18), posterior a la tenotomía 4 (mínima 4, máxima 5), al primer año de evaluación 4.2 (mínima 4, máxima 6) y al final del estudio 4.3 (mínima 4, máxima 6). Las diferencias de estas evaluaciones por cada paciente se muestran en la Figura 1.

Figura 1: Puntaje de Dimeglio y la evolución por cada paciente. 

Se realizó la tenotomía del tendón de Aquiles en los 22 pacientes sin complicaciones. Se presentaron seis pacientes con recidiva, de los cuales seie tuvieron pobre apego a la barra abductora. Uno fue tratado con una nueva colocación de yesos y cinco con transferencia de tibial anterior. En todos los casos se logró un pie funcional, con una marcha bipodálica plantígrada.

Discusión

El pie equinovaro aducto congénito es una patología deformante muy frecuente. La distribución por sexo reportada en México entre hombres y mujeres es de 2:1 y es bilateral en 50% de los casos, lo que difiere de nuestras observaciones. Nuestros resultados, que es una serie muy pequeña, arrojan una proporción prácticamente de 1:1. Con respecto al lado afectado existe coincidencia con la literatura internacional que reporta 50% de bilateralidad; en nuestra población se encontró 56.5% de casos con afectación de ambos pies.¹,²,³ De acuerdo con el número de embarazo se encontró un predominio en la gesta uno en más de 50%, concordando con otros reportes similares.²,⁷

En cuanto a la edad de los padres y su escolaridad (variables que habitualmente no se reportan en la mayoría de los estudios, pero que influyen en el apego al tratamiento) se encontró equilibrio en la edad de ambos progenitores, siendo la mayoría adultos jóvenes; y en la escolaridad el nivel medio superior (bachillerato) fue el más frecuente, aspectos que pueden afectar el apego a los tratamientos prolongados, cuyo ejemplo paradigmático es el método Ponseti. Se han reportado diversos estudios en diferentes poblaciones para evaluar la eficacia del desenlace clínico y funcional del método, estableciendo como factores para un pobre desenlace la edad y el nivel educativo de los padres.¹¹ En el caso del presente estudio, cabe mencionar que el sistema de atención de nuestro hospital es semicerrado, es decir, atiende trabajadores y familiares de trabajadores, lo que puede representar un sesgo tanto para la edad como para la escolaridad parental. Suponemos que el método Ponseti genera un costo menor comparado con otros manejos, que no es motivo del estudio, y podría ser de mayor accesibilidad para la población en general. Sólo se requiere una cirugía mínimamente invasiva y principalmente ofrece los mejores resultados funcionales, anatómicos e incluso estéticos.⁷,⁹

La escala de Dimeglio clasifica la severidad de la deformidad del pie. La divide en tres niveles de gravedad, en cuanto más alto es el puntaje mayor es la gravedad.¹¹ La estabilidad de la mejoría en cada paciente se muestra en la Figura 1.

El Ponseti es un método que ofrece resultados satisfactorios incluso hasta en 98% de los casos según distintos reportes, con bajas tasas de complicaciones. En este estudio el resultado satisfactorio fue de 100%. Los pacientes que cursaron con recidiva (27.3%) registraron mal apego al tratamiento. El manejo post-recidiva también está descrito en el protocolo del método Ponseti,⁷ que describe incluso hasta cuatro recidivas. Con ello, nuestra remisión llegaría a 100%. Por otra parte, se ha reconocido en la literatura la falta de adiestramiento en la correcta aplicación de la técnica y aplicación de yesos como uno de los principales factores de falla del método Ponseti.¹² En el presente trabajo, el promedio de yesos de la férula pretenotomía (5.5 yesos) se encuentra dentro de lo esperado por los doctores Ponseti y Smolet.¹¹,¹²,¹³

En definitiva, el presente trabajo confirma que el éxito del manejo del PEVAC por el método Ponseti está directamente relacionado con la adherencia al tratamiento por parte del paciente y sus padres, coincidiendo con otros estudios.¹⁴,¹⁵,¹⁶ También lo confirma como el estándar de oro en el tratamiento de los pacientes con esta patología, debido a la cantidad de recursos humanos y materiales necesarios para realizarlo.

Conclusiones

El PEVAC manejado con el método Ponseti corrige más de 90% de la deformidad y sin o mínimo dolor con buen apego al tratamiento. Tuvimos una recidiva de 27.72% en nuestra serie.