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Introducción
El número de pacientes intervenidos de artroplastía de cadera aumenta cada año de manera exponencial, por lo que a su vez el número de cirugías de recambio y pérdida de stock óseo también tiene una mayor incidencia.1 Sólo en casos excepcionales es necesario el implante de una prótesis total de fémur (PTF). La mayoría de los mismos se dan en pacientes oncológicos, debido a grandes resecciones óseas.2,3,4,5,6,7,8,9,10
Buchman,11 a mediados del siglo XX, fue el primer cirujano en describir el uso de una prótesis total de fémur. Posteriormente, varios autores han presentado series de casos muy cortas con PTF en pacientes con fracturas periprotésicas12 y la mayoría de las series descritas no hablan de resultados funcionales a largo plazo en pacientes no oncológicos.5,6,13,14 Hay dos series que albergan un número de casos de PTF amplio, pero mezclan tanto pacientes oncológicos como no oncológicos.1,15,16 Y por último, dos que hablan específicamente de pacientes no oncológicos tratados con PTF.17,18
Sin embargo, esta cirugía tiene una complejidad asociada, a diferencia de la cirugía oncológica, como es el número de cirugías previas a las que se someten los pacientes y lo que esto conlleva. La mayoría de ellas debido a procesos infecciosos. Además, el estado basal previo de estos pacientes, la calidad de las partes blandas, los procesos infecciosos, la pérdida muscular y la presencia de adherencias previas, así como la retirada del material protésico, hacen que el lecho de implante no sea todo lo óptimo posible. Todas estas adversidades hacen que los resultados sean dispares, con gran número de complicaciones asociadas.1,15,16,18
El objetivo de nuestro estudio es analizar de manera retrospectiva el resultado clínico y funcional de los pacientes no oncológicos intervenidos con PTF, así como sus complicaciones.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes intervenidos en nuestro centro. El estudio se basó en los datos de siete pacientes con implante de PTF, todos ellos realizados por el mismo cirujano, en un período de cuatro años (2011-2014).
El criterio de inclusión fundamental fue el implante de PTF, sin límite de edad. Como criterios de exclusión: seguimiento menor de dos años o que el motivo del implante de PTF fuera oncológico, por lo que finalmente analizamos los datos de cuatro pacientes.
Se analizaron diferentes parámetros como datos demográficos (edad, sexo, lateralidad), antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente, complicaciones postquirúrgicas, el defecto óseo según la clasificación de Paprosky, duración de la cirugía, tipo de prótesis, complicaciones postquirúrgicas, osificación heterotópica, número total de cirugías, movilidad y escalas funcionales (VAS, Harris Hip Score y Enneking).
Para la valoración radiológica se utilizaron proyecciones radiológicas convencionales (anteroposterior y lateral de pelvis, fémur y tibia) y con la tomografía axial computarizada (TAC) se valoró el defecto óseo tanto del acetábulo como del fémur de acuerdo con la clasificación de Paprosky.19,20 Los controles radiológicos se realizaron a las cuatro semanas, tres meses, seis meses, al año y posteriormente de manera anual. La TAC en el seguimiento sólo se realizó en caso de complicaciones asociadas o por petición del cirujano responsable.
Las complicaciones postquirúrgicas también fueron recogidas durante el análisis: infección, lesión nerviosa (antes o después de la PTF) y la osificación heterotópica.
Los resultados funcionales se evaluaron según la escala de Harris Hip Score, Enneking y escala del dolor (VAS). Por lo que respecta al Harris Hip Score se consideró menos de 70 puntos como un mal resultado, de 70-79 normal, de 80-89 bueno y más de 90 excelente.
Resultados
Los pacientes de la serie presentaron una edad media de 80 años (Tabla 1). De los cuatro pacientes, tres fueron mujeres y un hombre. En tres de los cuatros casos el miembro afecto fue el izquierdo. El seguimiento medio de estos pacientes fue de 15 años, mientras que el de la PTF fue de 7.88 años (DE 1.19 y rango 2.75-5.53). El principal motivo para el implante de la PTF fue el escaso stock óseo a nivel del fémur. Acorde con la clasificación de Paprosky para defectos óseos en fémur, en nuestro estudio se distribuyó de la siguiente manera: un caso tipo IIIA, dos casos tipo IIIB y un caso IV. En cuanto al déficit óseo en el acetábulo: dos casos tipo I, uno tipo IIA y otro IIB (Tabla 1). Antes del implante de la PTF los pacientes habían sido sometidos a una media de cuatro cirugías y en total una media de 5.5 cirugías. La causa principal de estas cirugías fue la infección en tres pacientes y aflojamiento aséptico en el otro caso, ya que nunca obtuvimos cultivos positivos.
Tabla 1: Características demográficas de pacientes con prótesis total de fémur.
| Paciente | Sexo | Edad | Lado | Paprosky fémur | Paprosky cotilo | Duración cirugía (min) | Número de cirugías pre- | Número cirugías totales | Bacteria | Complicaciones | Seguimiento PT (años) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Masculino | 68 | Izquierdo | IIIB | I | 95 | 3 | 4 | Staphylococcus epidermidis | Infección | 6.85 |
| 2 | Femenino | 84 | Derecho | IIIA | IIA | 115 | 4 | 5 | Enterococo faecalis | Inestabilidad e infección | 7.37 |
| 3 | Femenino | 87 | Izquierdo | IIIB | I | 105 | 4 | 6 | Staphylococcus epidermidis | Inestabilidad e infección | 7.75 |
| 4 | Femenino | 81 | Izquierdo | IV | IIB | 120 | 5 | 7 | Staphylococcus epidermidis MR | Inestabilidad e infección | 8.53 |
El abordaje utilizado para la cirugía fue siempre el abordaje lateral. Siempre teniendo en cuenta abordajes previos y en la medida de lo posible se intentó respetar, por lo que no podemos describir un único abordaje específico de rutina, ya que depende de las cirugías previas. Se comenzó la incisión unos centímetros proximales al trocánter mayor hasta el nivel de la rodilla. La duración de la cirugía tuvo una media de 108.7 minutos, implantándose en todos los casos como componente femoral un sistema Megasystem-C y como componente tibial una prótesis tipo Endo-Modell cementada. Con respecto al componente acetabular, se utilizaron distintos tipos en función de las necesidades del paciente, terminando todos ellos con un componente acetabular constreñido.
Los cuatro pacientes sufrieron algún tipo de complicación tras el implante de la PTF. Como complicación precoz, la más frecuente fue la inestabilidad. Tres de los cuatro pacientes sufrieron episodios de luxaciones de cadera en el postoperatorio precoz (antes del primer mes postoperatorio). Estas inestabilidades se corrigieron con el implante de un componente acetabular constreñido. Tras el implante del mismo no han vuelto a presentar episodios de inestabilidad.
En cuanto a las complicaciones a largo plazo, los cuatro pacientes han sufrido procesos infecciosos. Todos ellos están en tratamiento antibiótico supresivo. Uno de ellos tuvo que someterse a un nuevo procedimiento quirúrgico de desbridamiento y limpieza. Y otro, debido a la mala respuesta a la antibioterapia, precisó una cirugía de revisión. Se realizó la retirada de la PTF y a continuación espaciador de cemento asociado a antibioterapia según antibiograma, para finalmente implantar una PTF recubierta de plata una vez normalizados los parámetros de infección.21 Durante su seguimiento se realizaron controles periódicos de parámetros de infecciones y de niveles de plata. La paciente está con terapia antibiótica supresora con buena tolerancia y resultados clínicos, y en cuanto a los niveles de plata en sangre no se vieron modificados, teniendo el mismo resultado que otras series en cuanto al control de los niveles plasmáticos de plata.22
La valoración funcional se realizó a los cuatro años tras el implante de la PTF. La movilidad de cadera de los pacientes tuvo una media de 87.5o de flexión, déficit de extensión de 5o, 22.5o de rotación interna y 37.5o de rotación externa. En cuanto a la rodilla tuvieron una media de 85o de flexión y un déficit de 5o de extensión.
Se utilizaron las escalas de Harris Hip Score y Enneking como referencia clínico-funcional al valorar al paciente más detalladamente (Tabla 2). Las diferencias pre- y postoperatorias fueron de 54.75 ± 15.88 en el Harris Hip Score. En cuanto a la escala de Enneking las diferencias pre- y postoperatorias fueron de 14.25 ± 5.67. Todos los pacientes tuvieron una clara mejoría en esta escala tras el implante de PTF. En cuanto al VAS la puntación media prequirúrgica fue de 4.5 y la media VAS postquirúrgica de 2, la diferencia media fue de 2.5 puntos.
Tabla 2: Resultados funcionales en pacientes intervenidos con implante de prótesis total de fémur.
| VAS | HH | Enneking | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paciente | Pre | Post | Diferencia VAS | Pre | Post | Diferencia HH | Pre | Post | Diferencia Enneking |
| 1 | 6.0 | 3 | 3.0 | 24.00 | 87 | 63.00 | 2 | 21.00 | 19.00 |
| 2 | 4.0 | 2 | 2.0 | 52.00 | 85 | 33.00 | 5 | 11.00 | 6.00 |
| 3 | 5.0 | 2 | 3.0 | 28.00 | 82 | 54.00 | 6 | 22.00 | 16.00 |
| 4 | 3.0 | 1 | 2.0 | 17.00 | 86 | 69.00 | 3 | 19.00 | 16.00 |
| Media | 4.5 | 2 | 2.5 | 30.25 | 85 | 54.75 | 4 | 18.25 | 14.25 |
Discusión
Buchman llevó a cabo el primer implante de PTF en 1952, sin tener muy buenos resultados y posteriormente en 1965 utilizando una PTF hecha a medida. Este último procedimiento con mejor resultado funcional a los seis meses.10,11Durante los últimos treinta años, pocos han sido los artículos publicados sobre pacientes con PTF y menos aún con resultados a largo plazo.1,10,15,16,18 La mayoría de ellos no distinguen entre pacientes oncológicos y no oncológicos, a pesar de las grandes diferencias que existen entre ambos grupos.1,15,16 El paciente no oncológico se somete a mayor número de cirugías y la causa de la PTF suele ser la pérdida de stock óseo normalmente asociado a uno o varios procesos infecciosos, mientras que el oncológico tiene menor número de cirugías, disminuyendo así la incidencia de complicaciones asociadas. En esta serie presentamos casos únicamente de pacientes no oncológicos.
La complicación más frecuente en nuestra serie fue la infección, tanto pre-PTF como post-PTF. Debido al gran número de cirugías a las que han sido sometidos estos pacientes, la incidencia de infecciones es tremendamente alta, no sólo en nuestra serie, sino en la mayoría de las series descritas.1,10,15,16,18 Previo al implante todos los pacientes habían sufrido algún proceso infeccioso. Después del implante de PTF todos los pacientes sufrieron de nuevo, al menos, un episodio de infección. Sólo uno de ellos precisó de cirugía de revisión e implante de una nueva PTF recubierta de plata para aprovechar las propiedades antimicrobianas de ésta y evitar un nuevo episodio.21 Se utilizó el mismo protocolo estandarizado para todos los pacientes de nuestro de centro: 2 g de cefazolina previa a la cirugía, seguida de tres dosis de 1 g cada ocho horas durante 24 horas. Tras los resultados obtenidos, asociamos un aminoglucósido (gentamicina 240 mg en dosis única preinducción anestésica junto con 2 g de cefazolina). Hay protocolos propuestos por diferentes autores para estos pacientes con una cefalosporina de segunda generación cada hora intraoperatoriamente, seguido de tres dosis diarias durante cinco días, sin estudios comparativos que demuestren beneficios al respecto.1,23,24
La siguiente complicación más frecuente fue la inestabilidad protésica, a pesar de ser muy poco frecuente en otras series.1,15,16 Tras episodios de inestabilidad en diferentes pacientes de manera precoz siempre (menos de 30 días postoperatorios), optamos por implantar de manera sistemática un componente acetabular constreñido asociado a la PTF. A raíz de este cambio, no ha habido nuevos episodios de inestabilidad, por lo que recomendamos implantar un componente acetabular constreñido/retentivo cada vez que se implante una PTF.
Por lo que respecta a la elección del componente de la rodilla, siempre utilizamos un componente constreñido y cementado. Está consensuado de manera global el mejor resultado de este tipo de implante en la rodilla, en comparación con la artroplastía de rodilla estabilizada posterior. Lo cierto es que no están claras las ventajas y desventajas comparando la bisagra pura o rotacional.1 A pesar de ello, no se ha dado ninguna complicación relacionada con la prótesis constreñida en la articulación de la rodilla. Y por último, la rótula no se ha prostetizado en ningún paciente. Hay opiniones diversas, como ocurre en la artroplastía primaria de rodilla, pero la mayoría de los autores en pacientes con PTF prefieren no prostetizarla.1,15,16,18 El hecho de que los pacientes tengan mejores resultados clínico-funcionales en la rodilla que en la cadera es algo esperable, ya que en ningún paciente se habían realizado procedimientos previos sobre esta articulación, disminuyendo así las complicaciones relacionadas con el mayor número de cirugías y mejorando los resultados funcionales.
No se ha producido ningún aflojamiento de los componentes, aunque está descrito que hasta en 5-10% de los pacientes suceden. Al igual que tampoco hubo lesiones vasculares ni daño neurológico.1,10,15,16,18,23
No sólo existen complicaciones como las previamente descritas, sino que el aumento de la mortalidad también es importante. En nuestra serie un paciente falleció en el postoperatorio inmediato y otro a consecuencia de una sepsis en el postoperatorio precoz. Por lo que es fundamental que el paciente comprenda la envergadura del procedimiento al que va a ser sometido. Ahora bien, la cirugía en casos bien seleccionados aporta un gran beneficio a los pacientes, como se ha descrito en los resultados, los pacientes aumentan exponencialmente sus escalas funcionales tras el implante de PTF, puesto que les permite realizar movilizaciones y cierta independencia, ya que pueden caminar, aunque sea con ayudas para la marcha.
Como debilidades de nuestro estudio, tenemos un número de pacientes escaso. El implante de PTF es muy poco frecuente y menor aún si excluimos a aquellos pacientes oncológicos. Hasta la fecha no existe ninguna publicación en castellano sobre las PTF y creemos que con la difusión de esta alternativa terapéutica podríamos realizar estudios multicéntricos, aumentando así el número de pacientes. Por otra parte, es un estudio retrospectivo, lo que conlleva a una evidencia científica limitada.
Conclusiones
Este análisis retrospectivo de pacientes intervenidos de PTF confirma la presencia de complicaciones asociadas al procedimiento de manera inapelable. La infección es una complicación casi siempre presente y los problemas asociados a la inestabilidad de cadera se podrían solventar con un componente acetabular retentivo.
En nuestra opinión, el implante de una PTF debería ser realizado sólo cuando las alternativas existentes sean la desarticulación o la pérdida funcional del miembro afecto, asumiendo los riesgos y las complicaciones asociadas.
