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Introducción
Se prevé que el número de cirugías de revisión tras artroplastía de cadera se incremente 137% entre 2005 y 2030,1 debido principalmente al envejecimiento poblacional y a la utilización de la artroplastía en pacientes de menor edad y con mayor demanda funcional.2 El aflojamiento aséptico del vástago supone la principal causa de cirugía de revisión femoral, seguida de la infección, las fracturas periprotésicas y la luxación recidivante.3,4
Tradicionalmente, los vástagos monobloque de recubrimiento completo han constituido una de las principales alternativas de rescate habiendo sido publicadas tasas de supervivencia a medio/largo plazo de hasta 97.5% tras la revisión del componente femoral con este tipo de implantes.5 Su estructura cilíndrica y sin reducción del diámetro distal favorece la fijación primaria en hueso diafisario sano, baipaseando el defecto proximal. La aparición de stress-shielding y la elevada incidencia de dolor de muslo (hasta 10%) asociada a los primeros diseños,6 rectos y de una rigidez superior al hueso por su construcción en cromo-cobalto ha conllevado una evolución hacia los modelos utilizados en la actualidad fabricados en titanio y con un radio de curvatura similar al del fémur del paciente.
El propósito del presente estudio fue valorar los resultados clínicos y radiográficos, así como la incidencia de complicaciones en una serie de 78 casos en 75 pacientes consecutivos intervenidos con vástagos monobloque de recubrimiento completo, con un seguimiento mínimo de cinco años.
Material y métodos
Entre Marzo de 2005 y Noviembre de 2017 se realizaron 161 cirugías de revisión femoral en 151. De los 151 pacientes, 16 fallecieron por causas no relacionadas con la cirugía y 60 no alcanzaron un seguimiento mínimo de cinco años, restando un total de 75 pacientes y 78 cirugías de revisión para el presente estudio. Todos los pacientes firmaron el correspondiente consentimiento informado.
Análisis estadístico: el tratamiento de los datos se ha llevado a cabo mediante los programas estadísticos SPSS 22 y XLSTAT para MAC OS. El análisis descriptivo de las variables categóricas se expresa como frecuencia absoluta y relativa; sin embargo, las variables cuantitativas se describen con media y la desviación estándar (DE). Se comprobó la normalidad de las variables cuantitativas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Para el análisis de las variables cuantitativas se aplica el test paramétrico t de Student-Fisher. La tasa de supervivencia acumulada del implante se evaluó mediante el método de Kaplan-Meier, considerando como eventos finales: la retirada del vástago por aflojamiento aséptico, la retirada del vástago por cualquier causa y la revisión del vástago por cualquier razón o migración del mismo superior a 5 mm. En todos los análisis estadísticos el nivel de significación se estableció en 5%.
Técnica quirúrgica: la planificación preoperatoria se realizó mediante el uso de plantillas con el objetivo de determinar la longitud y diámetro del vástago necesarios para obtener un contacto cortical de 4 cm y una ocupación mínima de 90% del canal femoral. En todas las revisiones se realizó un fresado del canal femoral 0.5 mm inferior al diámetro del implante definitivo.
En todas se usó el abordaje posterolateral a la cadera. Realizamos una osteotomía trocantérica ampliada (OTA) en 19 casos (24.4%). La fijación de la osteotomía se realizó en todos los casos mediante cerclajes asociando en tres pacientes osteosíntesis con placa trocantérica y en 11 casos aloinjerto estructural criopreservado (Figura 1). En 42 casos se llevó a cabo de forma concomitante una revisión del componente acetabular, implantándose en 17 casos cotilos de doble movilidad, en 24 cotilos hemiesféricos monopolares y en un caso un cotilo retentivo.
Figura 1: Aflojamiento aséptico A) y B) recambiado por vástago con un diámetro y longitud mayor. Aloinjerto estructural con cerclajes para reparar de la osteotomía trocantérica C).
Evaluación postoperatoria: todos los pacientes fueron evaluados a las tres, seis semanas, tres, seis meses y posteriormente cada año para examen clínico y seguimiento radiográfico. En cada visita se incluyó la escala de valoración funcional de Harris,7 el grado de satisfacción del paciente, la presencia de dolor en actividades cotidianas, la capacidad para la deambulación y radiografías simples (AP de pelvis en bipedestación y AP y lateral de cadera y fémur intervenidos). Valoramos la integración del componente femoral siguiendo los criterios radiológicos de Engh8 y consideramos como hundimiento del vástago una migración distal del mismo superior a 5 mm. Asimismo, determinamos la presencia de stress-shielding proximal basándonos en los criterios de Engh y Bobyn9 y el desarrollo de osificaciones heterotópicas según Brooker.10 Registramos la aparición de complicaciones tales como fractura femoral, drenaje persistente de la herida quirúrgica, infección y luxación. Por último, evaluamos la necesidad de reintervención por cualquier causa y de re-revisión del componente femoral.
Resultados
El tiempo medio de seguimiento de los 78 casos (75 pacientes) fue de 122 meses (rango, 60-186 meses). De los 75 pacientes, 29 (39%) eran varones y 46 (61%) mujeres. La edad media en el momento de la cirugía fue de 67.6 años (rango, 33-88 años). El índice de masa corporal (IMC) medio de la muestra fue de 29.1 kg/m2 (rango, 14-38 kg/m2). Del total de pacientes, 45 (60%) presentaban enfermedades sistémicas asociadas, destacando 21 pacientes (28%) con enfermedades cardiopulmonares y 15 pacientes (20%) con obesidad severa (IMC 35-39.9).
La etiología para la cirugía de revisión femoral fue el aflojamiento aséptico en 45 casos (60%), infección protésica en 14 casos (17.9%), fracaso de osteosíntesis tras fractura de fémur proximal en 10 casos (12.8%), fractura periprotésica de fémur en ocho casos (10.3%) y rotura del vástago en un caso (1.3%). El número medio de cirugías protésicas previas en la cadera intervenida fue de 1.6 cirugías: 47 casos (60.3%) habían sido intervenidos una única vez, mientras que 31 (41.3%) habían sufrido de dos hasta un máximo de cinco cirugías previamente. La fijación del vástago extraído era en 43 casos (63.2%) press-fit y en 25 casos (36.8%) cementada. Excluimos los 10 casos intervenidos tras un fracaso de osteosíntesis. El defecto femoral preoperatorio fue clasificado en nueve casos (11.5%) como Paprosky tipo I, en 24 (30.8%) como tipo II, en 28 casos (35.9%) tipo IIIA y en 17 (21.8%) como tipo IIIB. Las fracturas periprotésicas fueron clasificadas según los criterios de Vancouver,11 siendo dos de ellas tipo B1, cinco tipo B2 y una tipo B3.
El implante femoral utilizado en todos los casos fue el vástago de revisión Restoration HA® con recubrimiento completo de hidroxiapatita (Stryker, Mahwah, NJ). La distribución del diámetro de los vástagos utilizados se muestra en la Tabla 1. El tiempo quirúrgico medio fue de 107 minutos (rango, 85-140 minutos) en las cirugías de revisión femoral aislada y de 138 minutos (rango, 110-180 minutos) en revisión acetabular y femoral. Del total de pacientes, 54 (69.2%) precisaron ser transfundidos con una media de 2.6 unidades de concentrados de hematíes durante la intervención o en el postoperatorio inmediato.
Tabla 1: Total de pacientes intervenidos donde se relaciona el tipo de defecto óseo según Paprosky con el diámetro y longitud del vástago utilizado.
| Tipo defecto | I | II | IIIA | IIIB | Total |
|---|---|---|---|---|---|
| Diámetro (mm) | |||||
| 11 | 2 | – | 3 | – | 5 |
| 12 | 2 | 9 | 1 | 2 | 14 |
| 13 | 3 | 11 | 7 | 5 | 26 |
| 14 | – | 3 | 6 | 3 | 12 |
| 15 | 2 | 1 | 8 | 4 | 15 |
| 16 | – | – | 3 | 1 | 4 |
| 17 | – | – | – | 2 | 2 |
| Total | 9 | 24 | 28 | 17 | 78 |
| Longitud (mm) | |||||
| 155 | 2 | 4 | 4 | – | 10 |
| 205 | 4 | 15 | 13 | 8 | 40 |
| 255 | 3 | 5 | 11 | 9 | 28 |
| Total | 9 | 24 | 28 | 17 | 78 |
Resultados clínicos: la puntuación en la escala de Harris mejoró de 39.4 ± 12.7 puntos sobre 100 preoperatorios a 81.2 puntos (DE 11.4 puntos) en último control (p = 0.001). No fueron objetivadas diferencias significativas en la puntuación en la escala de Harris postoperatoria en cuanto al sexo del paciente o índice de masa corporal. Sin embargo, comprobamos que los pacientes menores de 65 años son los que presentaban defectos femorales de menor severidad (Paprosky tipos I, II y IIIA); aquéllos en los que se trataba de la primera cirugía de revisión y los que no sufrieron complicaciones postoperatorias obtuvieron resultados clínicos significativamente mejores (p < 0.05) (Tabla 2).
Tabla 2: Resultados obtenidos de las distintas variables a estudio según la escala de Harris y significación estadística de los mismos. N = 78.
| Variable a estudio, (n) | Puntuación media escala de Harris | p |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Mujer (48) | 79.3 | 0.081 |
| Hombre (30) | 83.9 | |
| Edad (años) | ||
| < 65 (24) | 86.2 | 0.009 |
| ≥ 65 (54) | 79.1 | |
| IMC | ||
| < 30 (45) | 80.8 | 0.552 |
| ≥ 30 (33) | 82.2 | |
| Cirugías previas | ||
| 1 (47) | 83.4 | 0.031 |
| ≥ 2 (31) | 77.9 | |
| Defecto óseo femoral | ||
| I, II, IIIA (61) | 82.6 | 0.005 |
| IIIB (17) | 73.5 | |
| Presencia de stress-shielding | ||
| Sí (28) | 81.2 | 0.922 |
| No (50) | 81.5 | |
| Complicaciones | ||
| Sí (19) | 76.3 | 0.024 |
| No (59) | 83.0 |
Del total de pacientes, 81.3% se mostraron satisfechos con la cirugía y 76% manifestaron no tener dolor en sus actividades cotidianas. Del total de 75 pacientes, 36 deambulaban sin asistencias mecánicas, 17 con ayuda de un bastón/muleta, 18 con andador o dos muletas y cuatro eran incapaces de deambular.
Resultados radiológicos: tres de los 78 vástagos (3.8%) desarrollaron un aflojamiento aséptico con un hundimiento superior a 5 mm en las radiografías estándar, obteniendo una correcta osteointegración en los 75 restantes (96.2%). Dos de los tres casos de aflojamiento se dieron en fémures con defecto Paprosky Tipo IIIB y uno en IIIA. Dos de ellos fueron reintervenidos mediante una revisión femoral con un vástago de mayor diámetro y el tercero rechazó una nueva cirugía.
Del total de pacientes, 28 casos (35.9%) desarrollaron una osteopenia del fémur proximal por stress-shielding sin que ello tuviese una traducción clínica significativa (Tabla 2). Objetivamos la aparición de osificaciones heterotópicas en 15 casos (19.2%): ocho tipo I de Brooker, dos tipo II, tres tipo III y dos tipo IV. Ningún paciente precisó ser reintervenido por este motivo.
Complicaciones: 19 pacientes (25.3%) sufrieron un total de 20 complicaciones. Entre las complicaciones intraoperatorias destacamos nueve fracturas: seis fracturas no desplazadas del calcar femoral tratadas mediante cerclajes, dos perforaciones de la cortical anterior que no requirieron ningún procedimiento añadido y una fractura tipo C de Vancouver tratada mediante placa bloqueada.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias, incluimos una fractura periprotésica B1 de Vancouver tratada con placa atornillada y cerclajes; cinco casos (6.4%) de luxación (tres tratados mediante reducción cerrada y dos mediante revisión acetabular con cotilo de doble movilidad); dos casos (2.6%) de drenaje persistente de la herida quirúrgica solucionados mediante desbridamiento y antibioterapia empírica; y tres casos (3.8%) de infección crónica que requirieron revisión en dos tiempos.
Los pacientes que sufrieron complicaciones intraoperatorias o postoperatorias alcanzaron un peor resultado funcional que quienes no registraron complicaciones (p = 0.024) (Harris Hip Score de 76.3 y 83 puntos, respectivamente) (Tabla 2).
Análisis de supervivencia
Considerando como fracaso la revisión del vástago por aflojamiento aséptico, dos de los 78 casos (2.6%) precisaron ser revisados durante el período de seguimiento obteniendo una supervivencia acumulada de 96.7% (IC 95%, de 92 a 100%) a los 10 años (Figura 2A).
Figura 2: Curva de supervivencia acumulada de Kaplan Meier. A) Considerando como fracaso la retirada del vástago por aflojamiento aséptico, B) Considerando como fracaso la retirada del vástago por cualquier razón. C) Considerando como fracaso la revisión del vástago por cualquier motivo o migración del mismo superior a 5 mm.
La tasa de supervivencia del implante femoral considerando como evento final la retirada del mismo por cualquier razón fue de 92% (IC 95%, 85.1 a 98.9%) a los 10 años (Figura 2B).
La supervivencia con la revisión del vástago por cualquier motivo o migración del mismo superior a 5 mm como fracasos fue de 90.3% (IC 95%, de 82.7 a 97.9%) a los 10 años (Figura 2C). No objetivamos una disminución de la tasa de supervivencia desde los 116 meses postoperatorios hasta el final del seguimiento.
Discusión
La cirugía de revisión femoral constituye un procedimiento complejo en el que la elección del implante resulta fundamental. La combinación de un defecto óseo proximal, los cambios anatómicos en el fémur y el insuficiente stock óseo restante requiere de una estrategia de revisión dirigida a restaurar la reserva ósea o a baipasear el defecto obteniendo una fijación diafisaria distal.
Se han utilizado múltiples técnicas de reconstrucción femoral e implantes de revisión y no todos han tenido éxito. Estudios a largo plazo demuestran que la revisión con implantes cementados obtienen malos resultados,12,13,14 con elevadas tasas de aflojamiento y migración del vástago provocadas por una mala interdigitación mecánica del cemento en el hueso huésped.14,15 Los resultados obtenidos mediante el uso de vástagos no cementados con recubrimiento poroso proximal tampoco son esperanzadores, asociando tasas de revisión por aflojamiento aséptico superiores a 40% a corto plazo.16 Ello es debido a que el defecto óseo proximal presente en la mayoría de las cirugías de revisión impide la obtención de una fijación primaria estable así como de una correcta integración biológica a largo plazo.16,17,18
Para solventar este problema de integración se diseñaron los vástagos cilíndricos de recubrimiento completo de anclaje diafisario, con estructura tanto modular como monobloque, con buenos resultados presentados en la literatura en defectos femorales menores (I, II y IIIA de Paprosky). Estos vástagos de revisión permiten al cirujano «puentear» el defecto óseo femoral proximal obteniendo la fijación a nivel del istmo del fémur. Algunos diseños, como el utilizado en nuestra serie, incorporan un collarete proximal con el fin de incrementar la estabilidad axial y rotacional y mejorar la transmisión de fuerzas al calcar femoral, lo cual es de mayor importancia con este tipo de vástago respecto a los diseños cónicos. En nuestra serie observamos una tasa de osteointegración de 96.2% de los casos. Otros autores revelan tasas de integración de entre 82 y 97%.19,20,21 En estos estudios, de la misma manera que en este trabajo, se excluyen defectos óseos tipo IV de Paprosky. Weeden y Paprosky muestran una tasa de aflojamiento aséptico de 21% en pacientes con defectos óseos tipo IIIB.21 En nuestra serie un total de tres casos de los 45 (6.7%) con defectos óseos tipo III presentaron un aflojamiento del vástago (dos aflojamientos en defectos tipo IIIB y un aflojamiento en un defecto tipo IIIA). Además, en nuestra serie obtenemos mejores resultados funcionales en aquellos pacientes con defectos óseos femorales menores respecto a los pacientes con defectos femorales mayores (p = 0.005).
Sporer y Paprosky sugieren en su trabajo que los fracasos dados en pacientes con defectos óseos mayores son debidos a la dificultad de lograr una estabilidad o fijación primaria inicial.22 Además, concluyen que el uso de vástagos con un diámetro mayor de 18 mm es un factor de riesgo del fracaso de la osteointegración de los vástagos monobloque cilíndricos. De la misma manera, Garbuz sugiere que los vástagos cónicos acanalados son los indicados para aquellos casos en los que no es posible conseguir 4-5 cm de contacto diafisario o si el diámetro del vástago ha de ser mayor de 18 mm.23 Estos vástagos se caracterizan por una estructura cónica que favorece una fijación axial combinada con la estabilidad rotacional dada por la estructura acanalada.24,25,26 En nuestra serie el mayor diámetro utilizado fue de 17 mm en dos casos con un defecto óseo mayor en fémur proximal (Tabla 1).
En la última década ha aumentado el uso de los implantes modulares por su capacidad de conseguir fijación primaria proximal y distal de manera independiente así como una óptima versión y un correcto offset tanto vertical como lateral.24 Sin embargo, la modularidad no está exenta de riesgos, con fracasos de hasta 20%, destacando la corrosión a nivel del sitio de unión de los componentes proximal y distal y la rotura.23,27
Las fracturas intraoperatorias y las perforaciones del fémur son la complicación más frecuente en la cirugía de revisión femoral no cementada28 con tasas de 9 a 46%.29,30,31 Objetivamos dicha complicación en nueve casos (11.5%), todas ellas dadas en defectos femorales tipo III. Debido a la alta tasa de fracturas femorales se refuerza la necesidad de una exposición femoral óptima y una inserción muy cuidadosa del vástago. Para minimizar esta complicación, Weeden y Paprosky recomiendan el uso de vástagos lo más cortos posibles y que por tanto eviten el arco femoral, siempre y cuando sea posible obtener una adecuada fijación primaria.21 En nuestra serie, en 20 de los 45 casos con defectos óseos tipo III se han utilizado los vástagos del mayor tamaño, estando disponibles los tamaños 155, 205 y 255 mm (Tabla 1). Es de suma importancia evitar complicaciones intraoperatorias o postoperatorias debido a los peores resultados funcionales obtenidos en los pacientes que presentan eventos adversos (p = 0.024). De la misma manera, obtuvimos peores resultados funcionales en los pacientes que habían sido intervenidos de la cadera revisada en más de una ocasión (p = 0.031).
Aunque se han reportado casos con rotura del vástago en pacientes con defectos óseos severos, no encontramos esta complicación en nuestra serie. Busch,32 en su serie de 219 revisiones con vástagos cilíndricos de recubrimiento completo, identifica cinco roturas de vástagos (2.3%), las asocia a un defecto de soporte óseo proximal a un IMC > 30 y al uso de una OTA. Las tensiones más altas dadas en el vástago son a nivel del sitio de la osteotomía, por lo que el uso de aloinjerto estructural reducirá la tensión en el vástago 48%, recomendando esta técnica en pacientes con un defecto óseo severo asociado a una OTA. En nuestra serie realizamos 19 OTAs, siendo reparadas en todos los casos mediante cerclajes asociados en tres ocasiones a placa de grandes fragmentos y en 11 a aloinjerto estructural de banco (Figura 1).
El stress-shielding no ha constituido un problema significativo en nuestro estudio, estando presente en 35.9% de los casos. Las series disponibles en la bibliografía describen una tasa de dolor en el muslo de hasta 10%.6 En nuestra serie siete pacientes (9.3%) mostraron dolor a nivel del muslo, se presentó en dos de los tres vástagos aflojados (66%) y en cinco de los vástagos osteointegrados (6.7%); podemos equiparar estos resultados con los revelados por Moreland y Moreno33 con dolor en el muslo en 7% de los vástagos estables, en 16% con fijación fibrosa estable y en 75% de los aflojados. Esta complicación ha sido clásicamente atribuida al endocrecimento óseo, al diámetro y a la longitud del vástago.34
Obtuvimos una supervivencia acumulada de 96.7% a 10 años si consideramos como fracaso la retirada del vástago por aflojamiento aséptico del vástago y de 90.3% si consideramos fracaso la reintervención quirúrgica por cualquier otra causa o la migración del vástago mayor de 5 mm. Esta tasa de supervivencia es comparable con la presentada por otros autores.5,24,28,35
En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, en primer lugar se trata de una serie de casos analizada de manera descriptiva y retrospectiva en la cual no hemos realizado un estudio comparativo con otra técnica quirúrgica, por lo cual está sujeto a las limitaciones que este tipo de estudio produce. Por otra parte, no controlamos las variables de interacción y confusión, por lo que las diferencias halladas en los resultados pueden deberse a causas distintas al tratamiento quirúrgico. Como ventajas de este estudio consideramos que el número de casos y su heterogeneidad son representativos para una unidad que atiende este tipo de cirugía de manera habitual.
Conclusión
Con los resultados obtenidos consideramos que los vástagos monobloque de recubrimiento completo constituyen una opción vigente y válida en cirugía de revisión de defectos femorales tipo I, II y IIIA de Paprosky proporcionando una supervivencia mayor de 90% a largo plazo. En defectos más severos (tipo IIIB y IV), dados los peores resultados funcionales así como la mayor tasa de revisión descrita con los vástagos monobloque cilíndricos de recubrimiento completo, deberá considerarse el uso de otro tipo de implantes.
