Introducción

Las fracturas intraarticulares de radio distal son un desafío terapéutico para el cirujano ortopedista, el objetivo final del tratamiento es lograr una reducción estable restaurando la anatomía articular. La evidencia es inconclusa en relación a qué material de osteosíntesis utilizar, pero existe consenso de que los pacientes adultos jóvenes que sufren una fractura desplazada inestable de radio distal se beneficiarán si se realiza tratamiento quirúrgico.¹,² Desde la publicación del trabajo de Knirk y Jupiter en 1986, corregir las incongruencias articulares se ha convertido en un factor crucial para la prevención del desarrollo de artrosis postraumática.³ Sin embargo, se considera que la relación entre la presencia de incongruencias articulares, el desarrollo de artrosis a largo plazo y los resultados funcionales deficientes en fracturas de radio distal no es lineal.⁴,⁵

La asistencia fluoroscópica es una herramienta indispensable para las cirugías traumatológicas, se utiliza en forma rutinaria para evaluar las superficies articulares⁶,⁷ y obtener una reducción anatómica. Sin embargo, al controlar los resultados postreducción mediante imágenes tomográficas se han observado incongruencias articulares infravaloradas por fluoroscopía.⁸

El desarrollo de la artroscopía de muñeca fue una progresión evolutiva del éxito de la aplicación de este método en otras articulaciones como rodilla y hombro.⁹ Su desarrollo ha sido considerable desde que Whipple y colaboradores realizaron la descripción original de esta técnica para la evaluación de la anatomía de la muñeca.⁹ Las indicaciones para la utilización de asistencia artroscópica en fracturas de radio distal incluyen la necesidad de examinar y evaluar las superficies condrales, la calidad de la reducción articular radial y de la articulación radio cubital distal, los ligamentos intercarpianos y el complejo del fibrocartílago triangular (CFCT).¹⁰

Algunos autores sugieren que el uso de asistencia artroscópica en fracturas intraarticulares de radio distal disminuye la incidencia de incongruencias articulares mayores de 2 mm, no detectadas por fluoroscopía.¹¹,¹²,¹³,¹⁴

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática rigurosa de la bibliografía y metaanálisis que resuma la evidencia, con el fin de evaluar si la asistencia artroscópica en el tratamiento de fracturas intraarticulares de radio distal en adultos aporta beneficios adicionales para evitar incongruencias articulares en comparación con los resultados obtenidos mediante reducción indirecta sólo con asistencia fluoroscópica y si esto contribuiría en los resultados funcionales y el desarrollo de artrosis a largo plazo. Como objetivo secundario determinar en qué casos sería adecuado utilizar en forma rutinaria la asistencia artroscópica.

Material y métodos

Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis de los datos obtenidos siguiendo los criterios indicados por PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).¹⁵ Las bases de datos utilizadas para la búsqueda bibliográfica fueron PubMed, MEDLINE, LILACS, Scielo, Cochrane Library, Scopus, Embase, Google Scholar y páginas nacionales de Asociaciones, Bibliotecas específicas publicaciones periódicas no indexadas. Las palabras clave se registraron en la Tabla 1. Se estableció como límite de tiempo publicaciones realizadas entre 1990 y Mayo de 2017. Se seleccionaron estudios aleatorizados o no aleatorizados, prospectivos, retrospectivos, serie de casos, estudios de cohorte, estudios follow up y ensayos clínicos. Los idiomas seleccionados fueron español, inglés, francés y portugués.

En relación al tipo de participantes e intervención, se incluyeron artículos realizados en humanos de ambos sexos, mayores de 18 años, con fracturas de radio distal intraarticular tratadas por diferentes métodos de osteosíntesis (placas, tutor externo, clavijas de Kirschner percutáneas) que comparen pacientes en los que se utilizó sólo asistencia fluoroscópica para la reducción contra pacientes en quienes se empleó asistencia artroscópica. Se excluyeron trabajos que incluyeran participantes pediátricos, número de casos menor de 10, pacientes con fracturas extraarticulares. También se excluyeron cartas al editor, notas de autor, cursos de instrucción, notas técnicas, estudios experimentales (de intervenciones o prototipos, patentes, etcétera).

Un total de 361 artículos fue el resultado de la búsqueda utilizando las diferentes combinaciones de palabras clave. Dos autores (NG y GA) en forma independiente revisaron los artículos seleccionados. Se eliminaron los artículos duplicados. Ambos investigadores clasificaron los estudios según intervención y tipo de estudio a partir del título y resumen, realizando una segunda selección de artículos. En una tercera etapa a partir del texto completo de cada publicación se seleccionaron los artículos que cumplieran los criterios de inclusión en forma cualitativa y cuantitativa. Se registraron datos demográficos, tiempo de seguimiento, clasificación de la fractura, lesiones asociadas de tejidos blandos, tipo de osteosíntesis, escalas funcionales utilizadas, resultados objetivos, parámetros radiográficos y complicaciones.

Los valores medios y desvíos estándar para cada característica, obtenidos de los trabajos seleccionados, fueron analizados usando estadística descriptiva y gráficos ilustrativos. Se prefirieron los diagramas de cajas a los fines describir de manera robusta la distribución de cada variable.

Para comparar el desempeño de las técnicas se utilizaron modelos con distribución Gama, incluyendo un factor o covariable categórica que representa la técnica (siendo artroscopía como baseline) utilizada.

Las asociaciones fueron estimadas por medio de coeficientes de correlación, usando el coeficiente de Pearson para variables continuas y el de Spearman para correlaciones monótonas (no necesariamente lineales).

Resultados

Luego de eliminar los artículos duplicados, el cribado dio como resultado 113 publicaciones, al analizar el texto completo de cada estudio se seleccionaron 82 con criterios de elegibilidad (Figura 1). Siete artículos cumplieron con los criterios de inclusión según tipo de estudio y participantes. En relación a la fecha de publicación sólo un artículo fue publicado entre 1990 y 1999,¹⁴ un artículo entre 2000 y 2009,¹² cinco fueron publicados entre 2010 y Mayo de 2017.¹¹,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹

Figura 1: Diagrama de flujo a través de las diferentes fases de una revisión sistemática. 

En cuanto al tipo de estudio, se incluyeron tres ensayos de cohorte prospectivo aleatorizado (Nivel de evidencia II+),¹¹,¹⁴,¹⁸ dos estudios de cohorte prospectivo no aleatorizado (Nivel de evidencia II -),¹²,¹⁷ un trabajo de cohorte no aleatorizado con un grupo prospectivo y otro retrospectivo (Nivel de evidencia II-)¹⁶ y un estudio serie de casos retrospectivo (Nivel de evidencia III).¹⁹

Se evaluó un total de 463 pacientes pertenecientes a los siete estudios revisados, que incluyeron 256 mujeres y 207 hombres, con una edad promedio de 48.29 años, con un rango de 39 a 64 años.

El tiempo de seguimiento promedio fue de 15.98 meses, el rango varió entre tres y 31 meses en el estudio realizado por Christiaens y colaboradores,¹⁹ siendo el de menor seguimiento, con respecto al estudio realizado por Doi y su equipo,¹⁴ quienes presentaron un seguimiento promedio de 31 meses.

Seis trabajos¹¹,¹²,¹⁴,¹⁶,¹⁸,¹⁹ utilizaron la clasificación AO/ASIF²⁰ para radio distal; sin embargo, dos de ellos sólo nombran la clasificación, pero no desglosan el número de casos de cada tipo de fractura.¹¹,¹² Sólo en el trabajo realizado por Lalone y colaboradores¹⁷ se utilizó la clasificación McMurtry,²⁰ que considera el número de fragmentos articulares sin valorar el desplazamiento de éstos, clasificación actualmente de poco uso.

Los métodos utilizados para la evaluación funcional fueron heterogéneos, la escala DASH²¹(Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) fue la más elegida, seleccionada en cuatro trabajos,¹¹,¹²,¹⁶,¹⁸ Kordasiewicz y colaboradores¹⁶ además emplearon la escala visual análoga para el dolor (EVA). Lalone y su equipo¹⁷ utilizaron la escala PRWE (Patient-Rated Wrist Evaluation), Doi y colegas Clasificación Funcional de Garltland y Werley.²⁰

Sólo un trabajo evaluó el tiempo de reincorporación laboral.¹¹

El registro de datos funcionales objetivos: fuerza de prensión, flexión, extensión, desviación radial, desviación cubital, pronación, supinación no fue uniforme. Lalone y colaboradores¹⁷ registraron sólo fuerza de prensión y Christiaens y su equipo¹⁹ no examinaron estas características.

La evaluación de parámetros radiográficos (inclinación radial, inclinación volar, varianza cubital) fue documentada en cinco trabajos.¹¹,¹²,¹⁴,¹⁸,¹⁹ Sólo Doi y colaboradores¹⁴ y Kordasiewicz y colegas¹⁶ estudiaron el grado de artrosis mediante la Clasificación Kirk and Jupiter.³

En relación a las complicaciones, el grupo artroscopía registró siete complicaciones, un caso de impactación cubital por mala consolidación radial asociado a varianza cubital positiva; cuatro casos de distrofia simpática refleja; un caso de síndrome del túnel carpiano; y un caso de artrosis radio cubital distal. El grupo fluoroscopía presentó 16 complicaciones, inestabilidad radio cubital distal en cuatro pacientes; tornillos intraarticulares en dos pacientes; distrofia simpática refleja en siete casos; síndrome del túnel carpiano en dos casos; y un caso de infección superficial en el sitio de clavijas.

Los trabajos científicos revisados indicaron que los dos tratamientos (A y F) fueron homogéneos en cuanto a la edad de los pacientes que reportan (p = 0.5820) y el tiempo de seguimiento promedio (p = 0.9597) bajo control de los mismos en los estudios.

La Tabla 2 muestra los valores medios y desvíos estándar para las principales características indagadas por los estudios en cada conjunto de pacientes y el valor-p, obtenido luego de la comparación de ambos tratamientos. Nótese que, salvo para la desviación cubital y el escore DASH para las cuales la reducción asistida por artroscopía tuvo mejor desempeño, en las variables restantes las diferencias entre ésta y la fluoroscopía no fueron significativas. Las Figuras 2 y 3 muestran las distribuciones para algunas de las variables que se describen en la Tabla 2 por tratamiento.

Figura 2: Diagrama de cajas para extensión, pronación y supinación en función del tratamiento. 

Figura 3: Diagrama de cajas para desviación radial, cubital, inclinación radial, volar y variación cubital en función del tratamiento. 

Otras características como incongruencia articular, cantidad de casos presentados según clasificación AO/ASIF, tipo de osteosíntesis mostraron en general elevada heterogeneidad en ambos tratamientos y valores promedio con escasa precisión. Además, varias de estas variables no fueron indagadas en todos los trabajos revisados. Se destaca, no obstante, la diferencia observada entre artroscopía y fluoroscopía en la cantidad de lesiones FCT (Tabla 2) con IC 95%: 8.10, 16.55 para la primera.

En cuanto al desarrollo de artrosis a largo plazo, Kordasiewicz y colaboradores¹⁶ describieron cuatro casos en artroscopía y seis casos en fluoroscopía, todos de grado I por escalones entre 1 y 2 mm. Doi y su equipo¹⁴ presentaron 13 casos de artrosis grado I y tres casos grado II en artroscopía con respecto a 12 casos de grado I; 12 de grado II y cuatro grado III encontrados en el grupo de fluoroscopía.

Respecto al escore DASH, éste presentó correlación significativa con la edad promedio de los pacientes (R = 0.78, p = 0.002) y con extensión, aunque de manera diferencial: sólo fue indirecta en fluoroscopía (R = -0.34, p = 0.042). La Figura 4 ilustra dichas asociaciones y en promedio para ambos tratamientos.

Figura 4: Distribuciones del escore Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand en función de los promedios de extensión logrados en los grupos de pacientes. 

La fuerza de prensión no se correlacionó con el tiempo de seguimiento (p = 0.312) (Figura 5). Cuando la asociación entre esta variable (fuerza de prensión) y flexión se analizó por tratamiento, sólo mostró correlación directa y significativa en los grupos de pacientes tratados con fluoroscopía (R = 0.97, p = 0.003 versus R = 0.14, p = 0.74, mediante artroscopía).

Figura 5: Distribuciones del tiempo de seguimiento (en meses) en función de los promedios de la fuerza de prensión obtenidas en los grupos de pacientes. 

Discusión

En 2010 la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas (AAOS American Academy of Orthopaedics Surgeons) publicó una guía de práctica clínica para el tratamiento de fracturas de radio distal basada en una revisión sistemática rigurosa de la bibliografía, los autores concluyeron que la evidencia en relación a la evaluación artroscópica de la superficie articular en fracturas intraarticulares de radio distal era escasa, por lo que el grado de recomendación a favor de realizar artroscopía era débil.²

En esta revisión sistemática se encontraron siete estudios que comparan la reducción de fracturas de radio distal intraarticular bajo fluoroscopía versus asistencia artroscópica. En general los resultados de las características analizadas fueron homogéneos, cabe destacar que se encontraron datos a favor de la asistencia artroscópica, con diferencias estadísticamente significativas a favor de este tratamiento en la escala de DASH, desviación cubital y el diagnóstico de lesiones del CFCT.

Sólo dos trabajos¹⁴,¹⁶ analizan la variable artrosis, por lo que no fue posible realizar un análisis estadístico de la relación entre esta característica, incongruencia articular y resultados funcionales. Doi y colaboradores¹⁴ encontraron asociación entre el análisis de incongruencia articular y grado de artrosis con resultados favorables en el grupo de artroscopía, pero no establecieron asociación entre los resultados de las escalas funcionales y artrosis. Kordasiewicz y su equipo¹⁶ no observaron correlación entre artrosis y resultados clínicos en ambos grupos, pero destacan que la asistencia artroscópica en fracturas B1 de la clasificación AO logra identificar y corregir incongruencias que pasan desapercibidas sólo utilizando asistencia fluoroscópica, sus resultados se ven reflejados en la ausencia de artrosis en estos pacientes en comparación con el grupo fluoroscopía. Se sabe que el desarrollo de osteoartrosis a nivel de miembro superior es un proceso de progresión lenta⁴,²²,²³ y es frecuente que la clínica no se correlacione con los resultados radiográficos finales.²³ Catalano y colaboradores⁴ y Fernandez y su equipo²⁴ demostraron la asociación entre escalones articulares residuales y el desarrollo de artrosis, pero a pesar de esto la presencia de artrosis no se correlaciona con los resultados funcionales. En los siete trabajos evaluados el tiempo de seguimiento promedio fue de 15.98 meses (rango de tres a 31 meses), tiempo corto para establecer correlaciones entre artrosis y resultados funcionales.

No se observó consenso en la elección de las escalas de evaluación funcional. Sólo cuatro estudios utilizaron la escala de DASH para evaluar función. Varitimidis y colaboradores ¹¹ encontraron diferencias significativas a los tres meses a favor del grupo bajo asistencia artroscópica, pero al evaluar el mismo grupo al año y a los dos años el resultado no varió. Yamazaki,¹⁸ Ruch¹² y Kordasiewicz¹⁶ registraron datos similares. Doi y colegas¹⁴ presentaron resultados a favor del grupo artroscopía utilizando la Escala de Green y O’Brien modificado por Cooney y la clasificación funcional de Garltland y Werley. Lalone¹⁷ registró mejores resultados en el mismo grupo utilizando la escala PRWE. Estos resultados son cuestionables, no analizan relación entre resultados funcionales y severidad de fractura, ni tipo de osteosíntesis. En estos trabajos la elección del material de osteosíntesis fue heterogénea, algunos autores¹⁷ utilizaron placas dorsales, material asociado a menor desempeño funcional.²⁵

Es frecuente encontrar lesiones ligamentarias asociadas a fracturas de radio distal, pero todavía es controvertido cómo su presencia afecta los resultados y cuál es la mejor manera de abordarlas. Las datos reportados de lesiones ligamentarias asociadas se extienden entre 18 y 86% para lesiones del ligamento escafolunar,²⁶,²⁷ de 5% a 29% para el ligamento lunopiramidal²⁷,²⁸ y de 17 a 60% para el CFCT.¹¹,²⁹ Es incierta la incidencia de lesiones de los ligamentos del carpo evaluados sólo por fluoroscopía² y las lesiones del CFCT pueden pasar desapercibidas ante la ausencia de inestabilidad radio cubital distal. La artroscopía es el método de diagnóstico estándar de oro para identificar estas lesiones, los resultados obtenidos en este metaanálisis corroboran estos datos. A pesar de esto, no existen investigaciones que a largo plazo nos permitan identificar cuáles son sintomáticas y deben ser tratadas en este contexto.³⁰ Es frecuente observar en radiografías de fracturas de radio distal distasis del espacio escafosemilunar mayor de 3 mm;³¹,³²,³³ sin embargo, no siempre es clínicamente relevante, tal vez debido a la cicatrización ligamentaria durante la inmovilización.³⁴,³⁵,³⁶,³⁷

La artroscopía se ha convertido en una herramienta de uso frecuente para diagnóstico y tratamiento de patología de muñeca entre los cirujanos de miembro superior, es importante destacar que la curva de aprendizaje es exigente. Obdeijn y colaboradores.³⁸ analizaron las tendencias en artroscopía de muñeca a través de una encuesta aplicada a cirujanos de mano. Para ser considerado un experto en esta técnica, la cantidad mínima de artroscopías realizadas debe ser 50 y para mantener la habilidad entre 20 y 30 por año.

Se encontraron como limitaciones de este trabajo el número de artículos analizados, la heterogeneidad de datos, la escasez de los mismos al analizar algunas variables y la falta de consenso entre los autores de los artículos para elegir métodos de evaluación funcional. No fue posible llegar a conclusiones en relación a la hipótesis planteada. Sólo dos artículos evaluaron la asociación entre las variables incongruencia articular, desarrollo de artrosis y resultados funcionales. No fue posible establecer en qué casos es recomendable realizar evaluación artroscópica.

Conclusión

Siete años después de la publicación realizada por el grupo de la AAOS,² los trabajos científicos encontrados en esta revisión sistemática no superan el Nivel de evidencia II+, lo que significa que la evidencia disponible es controvertida y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención, otros factores podrían influir en la decisión.