Introducción

Las ortesis tobillo pie proveen soporte en la articulación del tobillo, mejoran el patrón de marcha con el adecuado posicionamiento articular y disminuyen los reflejos patológicos. Las ortesis son utilizadas en numerosas condiciones que afectan la postura del pie y la marcha como son la espasticidad, los déficits en el control motor, los problemas en el balance, la inestabilidad y la debilidad de los músculos plantiflexores y dorsiflexores.¹,² Dentro de esta última condición se encuentra el pie caído, en la que el aumento de la flexión plantar del tobillo en la fase de balanceo y en el contacto inicial obliga al paciente a realizar cambios compensatorios en el patrón de la marcha, como la circunducción o el vaulting, disminuyendo así la longitud de los pasos y la velocidad de la marcha. El uso de la ortesis mejora la posición del pie en las fases descritas de la marcha.³

Existen diferentes tipos de ortesis pie tobillo: de reacción al piso, sólida, articulada, dinámica y de hoja flexible posterior.² Recientemente, las ortesis o medias de silicón aparecen como una alternativa terapéutica en el manejo de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Elaboradas en silicona flexible, dichas ortesis recubren de manera circunferencial la parte distal de la pierna, el tobillo y el pie, dando refuerzo dorsal y asistiendo la dorsiflexión en la fase de balanceo (Figura 1).

Figura 1: Ortesis tobillo pie siliconada usada para el laboratorio de marcha. 

Los resultados funcionales en la marcha de los pacientes dependen en parte de la rigidez de la ortesis, que varía en función de su grosor, su forma y su material.¹ Las propiedades del material de las ortesis o medias siliconadas, diferente del de las ortesis tobillo pie termoplásticas tradicionales, ha llevado a afirmar que son más cómodas, estéticas, y que incluso generan una mayor adherencia en los pacientes.

La literatura ha descrito los beneficios de las ortesis de pie tobillo, aunque dejando vacíos en la descripción del impacto de las ortesis en la marcha en pacientes con pie caído.⁴ Esto es aún más evidente en el caso de las medias siliconadas, prevalentemente estudiadas en pacientes con síndrome de Charcot-Marie-Tooth. Por esta razón, este estudio se planteó con el objetivo de describir las características cinemáticas de la marcha y evaluar la satisfacción de los pacientes con pie caído al usar ortesis tobillo pie siliconada, con el fin de comparar dichos resultados con los obtenidos en ausencia de ortesis.

Material y métodos

Estudio seudoexperimental descriptivo en el que, mediante una intervención con análisis biomecánico computarizado de la marcha, fueron comparados los desenlaces en pacientes con pie caído al usar una media de silicón y al no usarla, con el propósito de describir un efecto, más no de definir una asociación. El estudio se realizó en casos que fueron manejados con ortesis de silicón de tobillo pie durante los años 2010, 2011 y 2012. Se realizó un muestreo de tipo no probabilístico por conveniencia, seleccionando los pacientes que cumplieran los criterios de selección.

Se tuvieron en cuenta como criterios de inclusión pacientes mayores de cuatro años con diagnóstico de pie caído que fueron tratados con media siliconada en el centro de referencia desde 2010 hasta 2012. Se excluyeron, en cambio, aquellos pacientes con deformidad en equino rígido, diagnóstico de espasticidad con escala de Ashworth mayor a dos, deformidades en articulaciones proximales (cadera y rodilla) y fuerza en cuádriceps y extensores de cadera menor a tres. Las variables utilizadas para el análisis de los datos fueron sexo, edad, diagnóstico del paciente. El análisis de marcha tuvo en cuenta la posición del tobillo en el contacto inicial, el contacto inicial subjetivo del pie, la velocidad promedio de la marcha, la longitud del paso y la cadencia. Por último, se evaluó la satisfacción del paciente. Cada una de las variables usadas en el estudio fue definida; asimismo, se determinó el tipo de variable, el nivel de medición, la unidad de medida y la categorización (Tabla 1).

Entre 2010 y 2012, 26 pacientes mayores de cuatro años con diagnóstico de pie caído y que recibieron manejo con ortesis tobillo pie siliconada se presentaron en el centro de referencia. Fueron contactados telefónicamente y 17 de ellos accedieron a ser parte del estudio. Una vez aplicados los criterios de exclusión, cinco pacientes cumplieron con los requisitos.

La información provino de las respectivas historias clínicas y de la prueba diagnóstica utilizada, es decir, del análisis de marcha computarizado.

El estudio recibió autofinanciación para la ejecución de los laboratorios de marcha, no obstante no desempeñó ningún papel en los resultados de la investigación.

Resultados

De los cinco pacientes con diagnóstico de pie caído que acudieron durante 2010 y 2012 y que cumplían los criterios de inclusión, tres eran de sexo femenino y dos de sexo masculino; con un rango de edad de siete a 17 años, la mediana fue de 11 años. Dos de ellos presentaban hemiplejía espástica, mientras que los restantes tenían diagnóstico de síndrome de Charcot-Marie-Tooth, secuelas de síndrome de Guillain-Barré y hemiparesia espástica. Se obtuvieron siete casos en total, ya que dos pacientes tenían afectación bilateral del pie (Tabla 2).

En el contacto inicial, se encontró un promedio de 28 grados de flexión plantar sin uso de media siliconada, que disminuyó a 16.4 grados mediante el uso de la ortesis. La posición del pie en el contacto inicial, evaluado en la inspección del video análogo, se hizo con la punta del pie en cinco casos, mientras dos pacientes lo realizaron con la planta del pie. En la totalidad de los casos, la ortesis siliconada produjo una mejoría notoria y pasaron a realizar el apoyo inicial con el talón (Figura 2 y 3).

Figura 2: Paciente masculino sin ninguna ortesis que durante la marcha realiza contacto inicial con la planta del pie. 

Figura 3: El paciente al usar ortesis tobillo pie siliconada cambia la posición del tobillo y hace contacto inicial con el talón. 

La velocidad promedio de la marcha en la extremidad evaluada aumentó al usar la media siliconada de 0.762 m/s a 1 m/s. De igual manera, la velocidad global de la marcha mejoró de 0.848 m/s a 1 m/s, principalmente gracias al aumento de la cadencia que pasó de 102.844 pasos/min sin usar ninguna ortesis a 108.244 pasos/min con la media siliconada. La longitud del paso mejoró al modificar la fase de apoyo; ésta fue en promedio de 0.458 m sin la ortesis y de 0.583 m al usarla.

En cuanto a la satisfacción referida por los pacientes, en promedio fue de 3, es decir, que consideraron la ortesis tobillo pie siliconada poco cómoda en comparación con el no uso de ésta.

Discusión

Para evaluar el efecto de las ortesis en la posición del tobillo, el recurso de la cinemática es la opción más atractiva por su disposición y objetividad. El uso de la instrumentación varió antes y después de la intervención terapéutica: antes del tratamiento los marcadores fueron puestos en el pie descalzo y con calzado después del tratamiento. Ya que dicha situación resta confiabilidad a los datos obtenidos, decidimos evaluar la posición del tobillo en el momento del contacto inicial midiéndolo directamente por medio de un goniómetro en la pantalla, alineando uno de los brazos de forma paralela a la superficie anterior de la pierna y el otro al retropié o al zapato según el caso. Se tuvo en cuenta el ángulo de dorsiflexión máxima de la escala visual de la marcha de Edimburgo, conocida en inglés como Edinburgh Visual Gait Score.⁵ El cambio en la posición del tobillo con las ortesis tobillo pie siliconada fue evidente, mejorando el rango de movimiento en la fase de contacto inicial.

Los parámetros subjetivos en nuestra investigación, por su parte, provinieron de la lectura de tres de los especialistas incluidos en el estudio. Los datos del contacto inicial subjetivo mejoraron en el análisis de marcha con la media siliconada. Los desenlaces cinemáticos de velocidad promedio de marcha de la extremidad afectada y de la marcha global y la longitud del paso aumentaron al usar la ortesis evaluada debido a que la fase de apoyo mejoró al permitir realizar las tres fases de la mecedora; además, la cadencia aumentó con la ortesis dado que los pacientes se sentían menos libres para caminar. Estos datos se correlacionan con la poca literatura existente. Phillips y colaboradores, por ejemplo, registraron una velocidad media de 0.88 m/s^-1 con ortesis siliconada y de 0.79 m/s^-1 sin ortesis y una longitud del paso con ortesis tobillo pie de 988 mm y de 1065 mm sin ella, con diferencia significativa en ambas medidas. La cadencia, en cambio, fue de 87.9 pasos/min sin ortesis y con la ortesis fue de 96.4 pasos/min, sin diferencia estadísticamente significativa.⁶

Aunque los pacientes expresaron poca comodidad con la media siliconada en comparación con el no uso de ningún tipo de ortesis, se ha visto que estas ortesis ofrecen mayor comodidad que las elaboradas en otros materiales, como el polipropileno.⁶ La baja tolerancia a las ortesis tobillo-pie siliconadas tiene origen en el material mismo, que impide la transpiración y que, como los pacientes lo refieren, produce calor y sudoración.⁶,⁷ Por consiguiente, ante la incomodidad de los pacientes, el estudio no se realizó a largo plazo y la adherencia no pudo ser comprobada.

En general, al cambiar la posición del pie los pacientes gozaron de mayor estabilidad y confianza para caminar, lo que se tradujo en una mejoraría evidente de su patrón de marcha. Dichos resultados concuerdan con el estudio de Phillips, en el que los parámetros de marcha tendieron a ser normales con el uso de ortesis tobillo-pie siliconadas y confirman el beneficio que este tipo de ortesis trae a los pacientes.⁶

Dado que es un estudio seudoexperimental descriptivo, cuya recolección de datos sistemática y estructurada se basó en el análisis del laboratorio de marcha como método diagnóstico para evaluar funcional y objetivamente el uso de medida siliconada versus el no uso de ortesis, los resultados obtenidos deben interpretarse con precaución, tanto por el tipo de estudio como por el limitado tamaño de la muestra. A esto se suma el hecho de que el análisis de la marcha con la ortesis fue realizado con zapato, resultando en una posición de los marcadores menos precisa y en gráficas necesariamente menos confiables.

Conclusión

Las medias siliconadas mejoran la posición del tobillo en la fase de balanceo y en el contacto inicial, así como los parámetros temporoespaciales de la marcha.