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Introducción
La descripción original de la lesión Turf-Toe fue realizada por Bowers y Martin en 1976;1 esta fue identificada originalmente en jugadores de fútbol americano asociada al pasto artificial.2 En la actualidad, el término Turf-Toe incluye una gran variedad de lesiones traumáticas de la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie (MTF1) que son similares en el mecanismo y localización pero que resultan de actividades deportivas diferentes o traumatismos no relacionados con alguna actividad deportiva. El aumento de estrés sobre el lado medial del pie predispone a la lesión de la articulación MTF1 por la hiperextensión forzada que afecta al tejido conectivo y la placa plantar; además, puede acompañarse de fractura sesamoidea de la articulación MTF1.2,3
La incidencia de la lesión Turf-Toe es desconocida debido a que existe subregistro de ésta; el diagnóstico requiere alto grado de sospecha:4 la evaluación clínica permite identificar la lesión, su localización y severidad.5 Se clasifica en tres grados: los grados I y II se consideran lesiones leves sin alteraciones en radiografías simples; en contraste, la lesión grado III se presenta clínicamente con dolor severo a la palpación, edema y equimosis marcada con limitación al movimiento y signo de Lachman positivo que demuestra inestabilidad o hiperflexión pasiva forzada de la articulación MTF1.2,4 Las lesiones asociadas a Turf-Toe grado III incluyen: fractura sesamoidea, diástasis de sesamoideos bipartitos, impactación articular metatarsiana y/o migración sesamoidea. En radiografías simples se pueden encontrar alguno(s) de los siguientes hallazgos: fractura-avulsión de falange proximal, fractura de sesamoideo, migración proximal de sesamoideo y/o luxación de la articulación MTF1.6
Turf-Toe es una lesión potencialmente grave que puede provocar secuelas como dolor, debilidad para empujar con el MTF1, rigidez, deformidad, desarrollo de artrosis con impacto funcional en las actividades deportivas y de la vida diaria.5,7
El propósito del manejo inicial de la lesión Turf-Toe es eliminar el dolor y disminuir el edema con reposo, hielo, compresión, elevación de la extremidad y medicamentos antinflamatorios;8 este manejo conservador y la inmovilización, en promedio de ocho semanas, es el tratamiento indicado en las lesiones grado I y II. En contraste, la información publicada aún es insuficiente para establecer el manejo estándar de la lesión grado III;5 se ha demostrado que el manejo quirúrgico de ésta presenta evolución clínica satisfactoria con menor tiempo de inmovilización comparado con el manejo conservador. Aunque actualmente no existe consenso de las indicaciones quirúrgicas, se considera a la cirugía como el tratamiento de elección en Turf-Toe grado III.4 El objetivo de este reporte fue describir el caso de un paciente con lesión Turf-Toe traumática grado III con fractura sesamoidea tratado quirúrgicamente.
Caso clínico
Paciente masculino de 24 años de edad, previamente sano; al estar conduciendo su motocicleta sobre terreno rocoso sufrió caída de la misma y ésta se impactó sobre su talón derecho ocasionando hiperflexión de la articulación MTF1. El paciente escuchó un «chasquido» e inmediatamente presentó dolor, edema y limitación para la flexión dorsal de la MTF1, así como limitación funcional a la marcha. Acudió a la Clínica de Pie y Tobillo, cuatro días posteriores al traumatismo, con edema de la articulación MTF1 del pie derecho (Figura 1). Sus radiografías, anteroposterior (AP) y oblicua, mostraron edema de tejidos blandos en la articulación MTF1, desplazamiento lateral de sesamoideo lateral con fractura sobre su tercio proximal sin datos de conminución o luxación: se estableció el diagnóstico de Turf-Toe de pie derecho (Figura 2). En el ultrasonido Doppler de la articulación MTF1 se demostró rotura de la placa plantar y de los ligamentos colaterales. Se identificó trazo de fractura del sesamoideo lateral con desplazamiento lateral de 8 mm. Se observó incremento de la vascularidad periférica (Figura 3).
Figura 1: A) Se observaron hematomas en la articulación MTF1 y el arco medial con probable afectación de la placa plantar. B) Se encontró edema en la articulación MTF1 con hematoma que se extiende medial y dorsalmente hasta la diáfisis del metatarso.
Figura 2: A) Radiografía anteroposterior de pie que mostró edema sobre la articulación MTF1 y desplazamiento lateral del sesamoideo lateral. B) Se observó fractura en el tercio proximal del sesamoideo lateral sin datos de conminución o luxación: se estableció el diagnóstico de lesión Turf-Toe.
Figura 3: A y B) El ultrasonido de la articulación MTF1 identificó el trazo de fractura en la base del primer metatarsiano del pie derecho con incremento (8 mm) en la separación del hueso sesamoideo interno. C y D) Mientras que la separación en el lado contralateral es normal (4 mm).
El manejo inicial consistió en colocación de férula tipo Walker; se indicó apoyo diferido. Posteriormente, se procedió al manejo quirúrgico con reducción del sesamoideo y reparación de la placa plantar. El abordaje fue medial sobre la articulación MTF1; se encontró íntegro el trayecto e inserciones del abductor y flexor corto del primer dedo. Al realizar la disección profunda, se encontró rotura de la cápsula articular, de la placa plantar y del ligamento colateral lateral. Asimismo, se identificó el trazo de fractura longitudinal sobre el borde lateral del sesamoideo lateral (Figura 4). Se realizaron perforaciones del sesamoideo lateral con clavo Kirshner 1.8 mm y se procedió a la reparación con sutura no absorbible número 2-0. Se realizó plastía con reparación directa de la placa plantar y del ligamento colateral lateral con sutura no absorbible número 2-0; se realizó cierre de la cápsula articular con puntos simples (Figura 5A-C). A continuación, se procedió al cierre por planos y control fluoroscópico para confirmar la alineación correcta del sesamoideo lateral; se colocó vendaje al hallux y vendaje algodonado de Robert Jones.
Figura 4: Rotura de la cápsula articular, de la placa plantar y del ligamento colateral lateral. Trazo de fractura longitudinal sobre el borde lateral del sesamoideo lateral.
Figura 5: A) Perforaciones del sesamoideo lateral con clavo Kirschner 1.8 mm, reparación con sutura no absorbible número 2-0. B) Plastía con reparación directa de la placa plantar y del ligamento colateral lateral con sutura no absorbible número 2-0. C) Cierre de la cápsula articular con puntos simples.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria; se realizaron radiografías de pie derecho (AP, oblicua y lateral) que mostraron alineación del sesamoideo lateral. El paciente fue egresado al día siguiente de la cirugía; con apoyo diferido de la extremidad y uso de zapato rígido hasta la semana cuatro. El manejo se continuó con rehabilitación para el fortalecimiento y recuperación de arcos de movimiento con carga de peso gradual y a tolerancia. A las ocho semanas posteriores de la cirugía el paciente fue valorado con escala AOFAS de antepié obteniendo 82 puntos, SF-12 con 87% y EVA de 2; retornó a sus actividades cotidianas sin limitación funcional.
Discusión
En este reporte de caso, se presenta un paciente con lesión Turf-Toe grado III no relacionada con la práctica deportiva; el diagnóstico se realizó apoyado del uso de ultrasonido y Rayos X y el tratamiento fue quirúrgico con evolución satisfactoria; el paciente retornó a sus actividades cotidianas a las ocho semanas. Éste es nuestro primer reporte en México de lesión Turf-Toe traumático.
No existen estudios aleatorios y con cegamiento para establecer el tratamiento estándar de la lesión Turf-Toe;4 el propósito del manejo quirúrgico es restaurar la anatomía y la estabilidad de la articulación MTF1.2 La American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ha propuesto el tratamiento quirúrgico en los casos con rotura severa del complejo plantar, fractura de sesamoideos, inestabilidad vertical de la articulación MTF1, fragmento de sesamoideo intraarticular y aumento de la deformidad dorsal. Aun cuando no existe consenso entre los distintos autores de la indicación del manejo quirúrgico, se recomienda promover la aplicación de los criterios propuestos por la AAOS y evitar criterios adicionales.9 En un estudio en 24 pacientes con Turf-Toe traumático y seguimiento a mediano plazo de 4.5 años (promedio 2-17 años) se presentaron dos casos con lesión grado I, 8 casos con lesión grado II y 14 con lesión grado III. Las lesiones grado I y II se manejaron conservadoramente, mientras que las de grado III fueron manejadas con cirugía. La evaluación clínica y funcional de 10 pacientes con manejo conservador mostró escala AOFAS inicial de 51 y en el seguimiento se alcanzaron 84 puntos. En comparación, en 14 pacientes con lesión grado III tratados con cirugía, se encontró AOFAS 36 y 81 en período pre- y postoperatorio, respectivamente;7 el resultado del estudio es comparable con este reporte de caso; dicho paciente con lesión Turf-Toe traumática grado III fue tratado con manejo quirúrgico y presentó evolución favorable con buenos resultados clínicos y funcionales con puntuación de 82 en la escala AOFAS.
Las lesiones de los huesos sesamoideos representan un reto debido a su pobre vascularidad y cicatrización.8 La función de los sesamoideos es servir como fulcro para incrementar la fuerza en la flexión plantar que ofrece ventaja mecánica al tendón del flexor corto del primer dedo del pie y da soporte a la cabeza metatarsal;5,2 la articulación MTF1 es estabilizada a los lados por los ligamentos colaterales y dorsalmente por la expansión del tendón. Se ha reportado con mayor frecuencia el desplazamiento medial del hueso sesamoideo relacionado con el soporte de la mayor carga de peso en la articulación MTF1.10 En la literatura existen diferentes estrategias de manejo de la fractura de hueso sesamoideo, como fijación interna, curetaje, injerto óseo, entre otras.11 En este reporte de caso, se demostró desplazamiento lateral de sesamoideo lateral con fractura sobre su tercio proximal, sin datos de conminución o luxación, que fue fijada con sutura no absorbible número 2-0.
No existe consenso respecto a los estudios de gabinete ideales para el diagnóstico de Turf-Toe.8 La resonancia magnética nuclear (RMN) del pie es comúnmente utilizada, principalmente en la lesión grado II o III:2 permite establecer el grado al identificar lesiones óseas, articulares y de tejidos blandos.2,4,5 La RMN es útil cuando se sospecha clínicamente el diagnóstico de lesión Turf-Toe y los hallazgos radiográficos son normales. En este reporte de caso, el diagnóstico se estableció con radiografía AP y oblicua de pie; además, se realizó ultrasonido Doppler para la evaluación de tejidos blandos de la articulación MTF1 que mostró rotura de la placa plantar y de los ligamentos colaterales; estos hallazgos sonográficos no se identificaron en radiografías simples. En nuestro paciente no se realizó RMN del pie debido a la limitación en la disponibilidad del estudio en la institución. El estudio ultrasonográfico de la articulación MTF1 fue útil para establecer la severidad de la lesión y la indicación del tratamiento quirúrgico en este reporte de caso con Turf-Toe traumático.
Conclusión
En este reporte se describe el caso de un paciente con lesión Turf-Toe traumática grado III, no relacionada con la práctica deportiva; el manejo fue quirúrgico con buena evolución clínica y funcional (AOFAS 82). Se utilizó el ultrasonido de la articulación MTF1 en la evaluación diagnóstica; se considera que el ultrasonido de la articulación MTF1 puede ser de utilidad en pacientes con sospecha de lesión Turf-Toe, cuando no está disponible la resonancia magnética.
